恶性淋巴瘤6

恶性淋巴瘤,同济大学附属同济医院血液科梁爱斌,概念,淋巴瘤(lymphoma,HDNHL) 发病率: 男1.39/10万, 女0.84/10万 欧美 男16.6/10万,女11.2/10万 死亡率:1.5/10万 好发年龄:20-40岁(50%), 3m-82y HD/NHL (8%-11% )/ (89%-91%) 国外HD25%,病因和发病机制,不清楚 病毒: Epstein-Barr, EB; 逆转录病毒HTLV III 免疫功能,病理与分类,淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征:正常滤泡性结构被大量异常淋巴细胞或 组织细胞所破坏;被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润;被膜及被膜下窦被破坏,霍奇金病,霍奇金病组织学分型(1965年Rye会议)里-斯细胞 病理组织学特点 临床特点 1.淋巴细胞 极少见,淋巴和组 结节性浸润,主要为中小淋巴 诊断时病变常局限为主型 织细胞性变异型 细胞 预后相对较好 2.结节硬化 明显可见,呈腔隙 交织的胶原纤维索,将浸润细 年轻发病,诊断时多型 型 胞分割成明显结节 I/II期,预后相对较好 3.混合细胞 大量存在,较为典 纤维化伴局限坏死,浸润细胞 有播散倾向,预后相 型 型 明显多形性,伴血管增生和纤 对较差维化 4.淋巴细胞 数量不等,多形性 主要为组织细胞浸润,弥漫性 多为老年,诊断时病 5.耗竭型 纤维化及坏死 变已III/Iv期,预后极差,非霍杰金淋巴瘤,1966年Rappaport将NHL分为结节型(或滤泡型)和弥漫型两大类.在我国：弥漫型95%, 结节型5%.,恶性淋巴瘤的分类,淋巴瘤分类1893年Dreschfeld和Kundrat分类； 1942年Gall和Mallory分类； 1949年Jackson和Parker分类； 1966年Rappaport分类； 1974年Dorfman分类； 1998年、2001年WHO分类,1974年英国Bennet分类； 19741992年Kiel分类； 1975、1976年Lukes和Collins分类； 1976年WHO分类； 1978年英国淋巴瘤分类； 1979年日本淋巴瘤分类； 1982年工作方案（WF）； 1994年修订的欧美分类（REAL）,NHL的国际工作分类(国际专家组,1982),低度恶性 1.小淋巴细胞性2.滤泡型小裂细胞为主性3.滤泡型小裂与大细胞为主性 中度恶性 4.滤泡型大细胞为主性5.弥漫型小裂细胞性6.弥漫型大小细胞混合性7.弥漫型大细胞性 高度恶性 8.原免疫细胞性9.原淋巴细胞、扭曲细胞与非扭曲细胞性10.小无裂细胞性(Burkitt) 杂 类 组合性、 样肉芽肿、组织细胞性、骨髓外浆细胞瘤、不能分类及其它,WHO 2001分类,2001年WHO淋巴瘤分类具有以下特点： 1、独立疾病，每一个独立的淋巴瘤都有其独自的定义，具有独特的病理、免疫、遗传和临床特征。 2、病理特点、免疫表型、遗传学特征、临床特点的综合 3、包括NHL、HL和淋巴细胞性白血病。 4、细胞起源: B细胞,T细胞和NK（自然杀伤）细胞。 5、分化阶段：发生于前驱细胞的淋巴瘤和发生于成熟(周围)细胞的淋巴瘤。 6、发病机制和相关因素,NHL各型的细胞来源,骨髓,B细胞,T细胞,前B细胞,SLL,边缘区/套区,生发中心,淋巴结,MZL,MCL,FL,DLBCL,前T细胞,胸腺,结外组织,外周T细胞淋巴瘤,淋巴结,ALCL,生发中心,SLL：小淋巴细胞淋巴瘤 MZL：边缘区（MALT）淋巴瘤（后生发中心） MCL：套细胞淋巴瘤（前生发中心） FL：滤泡型淋巴瘤 DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤 ALCL：间变性大细胞淋巴瘤,2001年WHO淋巴瘤分类,B细胞淋巴瘤 1、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL） 2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL) 3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL） 4、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） 5、脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/- 绒毛状淋巴细胞（SMZL） 6、毛细胞白血病（HCL） 7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL） 8、MALT型节外边缘区B 细胞淋巴瘤（MALT-MZL） 9、淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤，+/- 单核细胞样B 细胞（MZL） 10、滤泡淋巴瘤（FL） 11、套细胞淋巴瘤（MCL） 12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL） 13、伯基特淋巴瘤（BL）,T/NK细胞淋巴瘤 1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL） 2、母细胞性NK细胞淋巴瘤 3、慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL） 4、颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） 5、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 6、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 7、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 8、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 9、肝脾T细胞淋巴瘤 10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 11、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS) 12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞, 原发性皮肤型 13、周围T细胞淋巴瘤(PTL) 14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL) 15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL), T和非T非B细胞, 原发性全身型,临床表现,霍奇金病青年多见 儿童少见首见症状:无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大 (60%-80%),左多于右. 其次,腋下淋 巴结肿大.压迫症状:疼痛、纵隔压迫、咳嗽、胸闷、 气急、上腔静脉压迫症等全身症状:发热、乏力、全身瘙痒等浸润症状:肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏等,非霍奇金淋巴瘤,可见于各年龄组，男女 发展迅速,易于播散；节外倾向 首见表现: 颈和锁骨上淋巴结肿大(无痛性) 咽淋巴环(10%-15%): 咽困难、鼻塞等 全身表现 节外器官受累: 胃肠道、骨髓（1/32/3）、中枢神经系统: 10% , 脑膜脊髓、 骨(溶骨性): 胸腰椎最多,次股骨、肋骨、骨盆、颅骨肾脏 33.5%皮肤: 肿块皮下结节溃疡肺门纵隔,Burkitts淋巴瘤,52岁男性 右下颌肿物,滤泡性恶性淋巴瘤脾 follicular malignant lymphoma of spleen： 脾重为340g，切面见大小一致的白色小结节。,弥漫性恶性淋巴瘤 diffuse malignant lymphoma 腹股沟淋巴结肿大，切面呈鱼肉样外观。,辅助检查,霍奇金病 血液 骨髓：多为非特异性；里-斯细胞 其它：血清乳酸脱氢酶、血沉等 非霍奇金淋巴瘤 血液和骨髓 其它 病理学检查（淋巴结穿刺与活检） 胸片、B超、CT和ECT等,实验室检查(HD),血象 ： 常有轻、中等贫血 少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。约l5患者嗜酸性粒细胞升高。 骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时、可有全血细胞减少,骨 髓 大多为非特异性,找到R-S细胞对诊断有帮助 R-S细胞大小不一，多数较大，形态极不规则 胞浆嗜双色性，核外形不规则，可呈“镜影”状，也可多叶或多核，偶有单核，核染质粗细不等、核仁可大达核的1/3 结节硬化型R-S细胞由于变形、浆浓缩，两细胞核间似有空隙，称为腔隙型R-S细胞 骨髓穿刺涂片阳性率仅3，但活检法可提高至9-22。,何杰金氏病 Hodgkins disease 结节硬化型，可见典型的R-S细胞或爆米花样R-S细胞,其他化验 疾病活动期有血沉增速， 血清乳酸脱氢酶活力增高 升高提示预后不良 当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加提示骨骼累及。,实验室检查(NHL),血液和骨髓白细胞数多正常伴有淋巴细胞绝对和相对增多， 晚期并发急性淋巴细胞白血病 其他：可并发抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血可有多克隆球蛋白增多，少数可出现单克隆tgG或IgM 染色体易位t(14518)和t(8214) 最常见,NHL:淋巴结构紊乱，以形态均一、中等分化的淋巴瘤细胞增生为主。,滤泡型恶性淋巴瘤 ： 淋巴结正常结构被滤泡样增生的淋巴瘤细胞代替,神经母细胞淋巴瘤:片中可见几个细胞胞浆融合在一起。该细胞核较大，染色质致密，边缘不太整齐；浆浅蓝，界限不清核浆上均有空泡。,诊 断 及 分 期,临床分期前的必要检查,浅表肿大淋巴结分布的确定：体检、B超、放射性核素淋巴显象、淋巴结穿刺细胞学检查 纵膈受累的检查：x线、CT 腹腔、盆腔、淋巴结检查：CT、下肢淋巴造影、B超、 肝脾受累的检查：CT、B超、放射性核素扫描、MRI（两种以上影像诊断同时显示实质性占 位） 剖腹探查：必须为诊断及临床分期提供可靠依据时，同时切除脾并作活检。,临床分期(Ann Arbor会议,1970）,I 期 一个淋巴结区或淋巴结以外单一器官II期 横膈同一侧2个或更多的淋巴结区，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧III期 膈上下都有淋巴结病变,可同时伴有脾累 及,或淋巴结以外某一器官受累,加上膈两 侧淋巴结受累。期 病变侵犯多处淋巴结及淋巴结以外的部 位，如累及肺、肝、骨髓等。,A组：无全身症状 B组：有全身症状发热38C以上，连续二天以上，且无感染原 因；6个月内体重减轻 10以上；盗汗:即入睡后出汗。,NHL国际预后指数 IPI,- 指标 0分 1分 - 年龄 60岁 60岁 体力状态 0或1 2、3、4 Ann Arbor分期 或 或 血清LDH 正常 高于正常 结外受累部位数 2个部位 2个部位 -,诊 断 要 点,可靠病史 临床特点（主要症状和体征） 辅助检查（特别是病理） 排除相关疾病,鉴 别 诊 断,淋巴结核 淋巴细胞白血病 淋巴结转移性肿瘤 其它肿瘤 长期发热性疾病 其它,治疗,一般治疗和支持疗法 放射治疗 化学治疗 骨髓移植 手术治疗 生物治疗,放 射 治 疗,1、期患者常规的治疗放疗联合短期的化疗，如用3个疗程的CHOP方案。 2、有巨大包块者 3、局灶性复发病灶,放射治疗的方法,60Co 直线加速器 病变在膈上 斗篷式锁骨上下、腋下、肺门、纵隔等。 病变在膈下 倒“Y”式膈下淋巴结、腹主动脉旁、盆腔、腹股沟淋巴结等。,淋巴瘤照射野示意图,A 斗篷野 B 锄形野 C 盆腔野 B+C 倒“Y”字野,化学治疗,霍奇金病MOPP方案HN2 4mg/m2 IV d1、d8VCR 1-1.4mg/m2 IV d1、d8 PCB 70mg/m2/d PO d1-14PDN 40 mg/d PO d1-14COPP方案（CTX、VCR、PCB、PDN）ABVD方案（ADM、BLM、VCR、HMD）,非霍奇金淋巴瘤,CHOP方案(标准方案)CTX 650mg/，IV，d1ADM 40 mg/，IV，d1VCR 1.4 mg/，IV，d1、d8PDN 40mg/，顿服，d1521天为一周期，2-3周期为一疗程。一般用6个周期。 COP方案（老年、体弱患者，或以米托蒽醌替代 阿霉素）CTX 600mg/，IV，d1、d8VCR 1.4 mg/，IV，d1、d8PDN 40mg/，顿服，d11421天为一周期，2-3周期为一疗程,CEOP方案CTX 600 mg/m2，IV，d1、d8E-ADM 30 mg/m2，IV，d1、d8VCR 1mg/m2，IV，d1、d8 PDN 100 mg/m2，顿服，d15 BACOP方案BLM 15 mg/m2，IV，d1、d5ADM 50 mg/m2，IV，d1CTX 750 mg/m2，IV，d1VCR 2 mg，IV，d1、d5PDN 100 mg，顿服，d15,MACOP-B方案MTX 100 mg/m2，IV，d8、36、64CF 15 mg/m2，PO,MTX 滴注后2h开始,q6h,6次ADM 50 mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71CTX mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71VCR 1.4 mg/m2,IV, d8、12、36、50、64、78PDN 75mg,PO,d115BLM 10 mg/m2,IV,d22、50、78,大/超剂量化疗,常用的方案BEAM方案（卡氮芥、足叶乙甙、阿糖胞苷、马法兰）美国最常用CHOP方案CBV方案（环磷酰胺、卡氮芥、足叶乙甙）,干细胞移植的动员方案,标准方案 G-CSF 10ug/kg，用药5天开始