一例多发性骨髓瘤病例回顾与思考(修改稿)

LOGO一例多发性骨髓瘤病例回顾与思考张涛病例回顾 患者张某，男性， 49岁，天津市人， 2014-3-30收入肾病科。 主诉：间断性骨关节疼痛 1年余，血肌酐升高 6月。现病史 现病史：患者 1年前无明显诱因出现周身骨关节疼痛，于社区医院查肾功能： Bun4.4（ 2.9-8.2） Cr100.6（ 62-115） Bua291，尿常规：PRO（ +-+）， BLD（ +），予活血止痛等对症治疗后关节疼痛缓解； 6月前患者骨关节疼痛加重，影响日常活动，遂于东丽医院查生化全项： Bun7.06，Cr133.6， TP70g/L， ALB51， GLB17.5，Ca2.9P1.83BUA499.8，接诊医生考虑血液相关疾病，遂建议天津市血研所进行专科诊疗；现病史（ 2013-11-25）入住于血研所，住院期间各项检查： 血常规： WBC7.01*109/L， RBC2.66*1012/L， HGB90g/L， HCT25%， N%82.3%， L%14.1%， PLT33*109/L 生化全项： Bun29.4Cr402.78BUA490.00Ca3.74P1.91 凝血四项：凝血酶原 9.3部分凝血活酶时间 15.1凝血酶时间29.4FIB4.3 免疫全项： IgG2.52， IgA0.9， IgM0.09， IgE5.00； 轻链 k定量 868，轻链 L定量 5， K： L=173.1； 2微球蛋白： 10.6mg/I 免疫固定电泳（尿）：在 区可见一条单克隆轻链 k成分 染色体核型： 46,XY20 胸部 X片：全身骨骼骨质改变，考虑 MM改变，两肺纹理增粗患者骨髓活 检 病理 （ 2013-11-26）于血研所行骨髓穿刺活检，病理诊断为：骨髓增生极度活跃（ 80%），可见异形浆细胞广泛分布，胞体中等大，胞浆量中等，核多较规则，核位偏，核仁不明显， PAS染色示少量偏成熟阶段粒、红细胞散在分布，巨核 -， CD138+， K+， -， CD20-， CD3-，Cd5-；结论： 浆细胞骨髓瘤 ； 多发性骨髓瘤 IgAK型 DS分期 期 B组现病史 给予（ 2013-11-27）行 BD化疗方案硼替佐米 2.6mg/d第 1天， 2.7mg/d第 4天，2.6mg/d8,2.7mgd11；地塞米松 20mg/d第 1、 2、 4、 5、 8、 9、 11、 12天，化疗顺利 化疗后血肌酐仍持续增高，就诊于天津第一中心医院行血液透析联合 BD方案 X4（周期）控制病情，症状好转出院。现病史 今日为求中西医结合治疗，收入我病区。现症见：神清，精神弱，贫血貌，乏力，周身骨痛，双下肢麻木，针刺样疼痛，纳少，寐欠安，小便可， 24小时尿量 1500ml，大便调，每日 1次，舌暗苔白，脉沉细涩。既往史 慢性肾炎 20余年（自诉未长期规律治疗）； 高血压病 6年余，最高血压 170/90mmHg，平素口服络活喜 5mgQd，血压控制在140/80mmHg左右，（半年前已不服降压药，平素血压在 120/80mmHg左右）。查体 入院查体： T： 36.5 ， P： 88次 /分， R： 18次 /分， BP： 120/75mmHg，贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，胸廓对称无畸形， 胸骨压痛阳性 ，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心音正常，心率 88次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，无压痛无反跳痛。肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，双下肢不肿。入院后理化检查 生化全项： K5.78， CO2cp19.6， Bun23.06，Cr338.6， ALB44.8， GLB31.3； 血常规： RBC3.82*1012/L， HGB101g/L，HCT30%，中性粒细胞百分比 68.3%，淋巴 13.1%，白细胞计数 6.01109/L，血小板 115109/L； 24小时尿蛋白定量： 0.36g/24h。 入院心电图：窦性心律，心肌缺血。 入院诊断： 慢性肾功能衰竭（ CKD5期 （ GFR： 11.6ml/min/1.73m2） 代谢性酸中毒 高钾血症 肾性贫血 多发性骨髓瘤 多发性神经炎 慢性肾小球肾炎 高血压病 2级治疗经过 住院期间完善各项肾病科相关检查，经过 纠正代谢性酸中毒，纠正电解质紊乱，抗贫血，抑酸，保护胃黏膜，营养末梢神经止痛 ，改善循环等治疗，患者病情好转。多次建议进行血液透析支持治疗，但患者仍坚持药物治疗，拒绝透析。后病情好转出院。患者治疗期间肾功能变化情况患者治疗期间血常规变化情况患者治疗期间血清钙、磷变化情况血肌酐与血色素变化尿蛋白定量和血白蛋白水平泌尿超声肾脏体积无明显缩小骨痛骨痛伴骨质破坏多发性骨髓瘤 肾损害 MM及其肾损害概述 MM及其肾损害临床表现 MM肾损害诊断依据 MM肾损害发病机制 MM肾损害临床特点 MM肾损害治疗原则概述 多发性骨髓瘤 (multiplemyeloma， MM)又称浆细胞骨髓瘤，是发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿瘤，特征是恶性浆细胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋白或轻链，并侵犯邻近的骨骼，引起骨骼破坏、骨痛或骨折，贫血、高钙血症、肾衰竭及免疫功能异常等一系列临床症状。 在 MM的病程中常常会出现肾损害，肾脏是多发性骨髓瘤常见的继发性脏器损害之一。临床表现 首发症状 首诊时常见症状为骨痛、头晕乏力、活动后心慌气促、恶心呕吐及腹痛、鼻腔及牙龈出血 ； 肾损害症状首发者：下肢或颜面部浮肿就诊者，进行性少尿、无尿者，肾功能异常就诊者； 少见的首发症状为手指发麻、皮肤瘙痒、手足抽搐、黄疸、吞咽困难、雷诺现象、截瘫等。临床表现 肾外表现 浸润性表现：造血系统，常见中至重度贫血，多属正细胞正色素型，血小板减少；骨痛，早期出现，以腰骶部痛、胸痛多见；神经系统，周围神经病变，以进行性对称性四肢远端感觉运动障碍。 异常 M蛋白相关表现：感染（ 15倍）；出血倾向（皮肤紫癜），脏器和颅内出血；高粘滞综合征， IgA， IgG3型多见，头晕、乏力、恶心、呼吸困难、心力衰竭，少数雷诺现象。 淀粉样变：巨舌、腮腺及肝脾肿大等。临床表现 肾损害表现 蛋白尿：最常见的一种肾脏表现， 60%-90%，临床常误诊为慢性肾炎。 肾病综合征：并不常见，轻链型和 IgD型 MM肾损害临床常表现。 慢性肾小管功能损伤：口渴、多饮、夜尿增多、尿液浓缩，可出现尿钾、钠、氯排泄增多或范可尼综合征。 慢性肾衰竭： 40%-70%，骨髓瘤细胞直接浸润肾实质，轻链蛋白引起肾小球、肾小管损伤，高尿酸血症、高钙血症等引起肾组织损害。 急性肾衰竭 代谢紊乱：高尿酸血症、高钙血症 尿路感染MM肾损害 诊断依据 (1)骨髓涂片骨髓瘤细胞 15； (2)血清蛋白电泳发现有 M蛋白；（血蛋白电泳可见单株异常球蛋白 (M球蛋白 )峰。） (3)骨骼 x线检查有溶骨性损害； (4)持续蛋白尿、管型尿或肾功能衰竭，除外其他原因所致肾损害； 具备上述前 3条之 2条加第 4条即可诊断 。MM肾损害 的发病机制 1.轻链的肾损害作用 ：由 MM瘤细胞分泌的单克隆免疫球蛋白轻链 (LC)可以较自由地通过肾小球滤过并在肾小管分解重吸收。 LC是具有肾毒性的，在早期甚至未出现临床症状的阶段，就能导致 MM肾损害（以泡沫尿就诊）；通过损害肾小球、肾小管、或肾间质等来产生的，其中肾小管的损害尤为重要。 LC对近端小管上皮细胞有直接毒性，导致肾小管上皮细胞退化、萎缩、坏死和从基底膜剥脱。近端肾小管过量重吸收 LC，导致局部分解 LC障碍，在近端肾小管细胞内形成晶状包涵体，妨碍了膜运载蛋白，从而引起出现范可尼综合征（全氨基酸尿、肾小管酸中毒、葡萄糖尿、磷酸盐尿）的症状。MM肾损害 的发病机制 2.管型肾病 ：管型肾病 (CN)是 MM肾损害最常见的病理类型，占 MM肾损害的 40% 63%，以肾小管管型形成导致肾功能衰竭为主要特征。 MM患者产生过量的 LC与塔姆 -霍斯福尔糖蛋白 (THP)发生结合而形成管型聚集物，导致远端小管的阻塞，升高了管腔内的压力，从而造成肾小球滤过率的降低和肾间质血流的减少。 3.单克隆免疫球蛋白沉积病 (MIDD)：表现为轻链和重链沉积病 (LHCDD)、单克隆轻链沉积病 (LHCDD)和单克隆重链沉积病 (HCDD)。颗粒状的 LC常沉积在肾基底膜、动脉或微血管上，使得周边基底膜增厚，对肾小球和肾小管造成损害。MM肾损害 的发病机制 4.淀粉样变性 ：淀粉样物质主要沉积在肾小球引起的病变。淀粉样蛋白源于单克隆浆细胞产生的或轻链片段，或是轻链由巨噬细胞裂解成的碎片。这 LC片段或碎片的自身聚合，或与其他成分如淀粉样蛋白 P、氨基聚糖的相互作用，构成了多聚纤维丝样结构。本病发病机制未明，目前认为其与 LC群、可变区结构和氦基酸序列眨特异的理化性质有关。MM肾损害 的 特点 MM慢性肾脏损害，有时可出现很早，被误诊为慢性肾炎而忽略了 MM的存在。由于 MM的肾损害是以蛋白尿和慢性肾功能不全为主要表现，故极易与慢性肾小球肾炎相混淆， 经查阅文献 MM肾损害特点 如下： 除肾损害的浮肿、蛋白尿、肾衰竭等一般表现外，还有 另 一些特征，概括为： 4个不平行， 3高 1痛 1低。4个不平行 血肌酐水平和贫血程度不平行 ：骨髓瘤细胞大量单克隆增殖，侵占骨髓腔使红系生成受抑，从而贫血程度与肾功能损