临床护理评价量表及应用樊娟培训课件方案研究

高危病人风险评估及护理安全 樊娟学习内容 高危患者护理风险评估及护理措施 护士安全行为准则 特殊环节安全控制 小结 致谢学习内容 高危患者护理风险评估及护理措施 护士安全行为准则 特殊环节安全控制 小结 致谢4护理 安全管理重于泰山安全无处不在护理风险1、压疮高风险2、跌倒 /坠床高风险3、有疼痛的危险4、人工气道脱出危险 5、误吸、窒息危险 发生猝死危险6、静脉炎、血栓危险7、深静脉脱管、堵管危险 8、有感染的危险 9、有痰堵的危险 10、有出血的危险11、有发生低血糖的危险Question 15Braden量表NoPage 7Braden压疮风险评估Braden量表是由美国的 Braden博士于 1987年制订 ，由美国健康保健政策机构欧洲压疮专家组推荐使用的一种预测压疮（ PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（ PURAS） 。国内蒋琪霞等应用 Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。Page 8Braden压疮风险评估量表 Page 105Braden量表应用指南NoPage 12Braden量表的适用人群1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者3、坐轮椅患者，手术患者4、病重、病危患者、意识不清患者Page 13测评频率1、首次评估：为每一位新入院患者实施压疮风险评估 .2、再次评估：新入院病人评估，评分 17分，每周评估一次；带入压疮根据患者压疮分期每周至少评估两次， 12分班班记录；病重患者当日评估一次，并每周二再次评估。病危患者每周评估两次。3、病情变化时要随时评估。Page 14评估方法 问原发病持续时间日常饮食结构每日排泄状况Page 15评估方法 视神志瞳孔下滑现象 疼痛刺激反应Page 16评估方法 查温度 痛觉 潮湿度Page 17评估方法 论Page 18评估方法 断 19-23分无危险 15 18分低危 1周 1次 灵敏度 50-60%，压疮 1期 13 14分中危 1周 2次或 3天 1次 灵敏度 65-90%，压疮深度 1-2期 10 12分高危； 9分极高危，每日 1次或每班 1次 灵敏度 90-100%， 2期以上压疮 Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。Page 19注意事项1、操作前统一培训2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查3、患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周复评 1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。4、病情加重 2h内进行评分。5、高危患者当班护士需要交接记录 :Braden计分结果和皮肤完好状态。6、动态观察计分结果，修正措施。举例1.感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁 3分2.潮湿：留置导尿管，但有时出汗 3分3.活动能力： 活动受限：卧床 1分4.移动能力： 浅昏迷，不能自主更换体位 1分5.营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差 1分摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力 2分有皮肤损伤（压疮）危险措施 1接收新入院、转入患者，应认真检查皮肤情况，进行风险评估。高危患者，每周至少再评估一次，病情变化时及时评估。2保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服与床单，保持皮肤清洁。对于水肿部位及红肿的皮肤，不要盲目行局部皮肤按摩，以免损伤皮肤。3改善营养状况，纠正低蛋白血症。4.及时更换体位，避免局部长期受压，选择合适的减压装置9NoMorse跌倒评估量表Page 23Morse跌倒评估量表 Morse量表是由美国宾夕法尼亚大学 Morse等人 1989年制订 ，并在多个国家及地区医院使用。 有助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预措施，为护士防跌倒工作提供依据。跌倒风险评定量表Morse跌倒危险因素评估量表9NoMorse跌倒评估量表应用指南评估方法 行走辅助平衡能力 活动能力评估方法 步态评估方法 认知状态Morse跌倒评估量表注意事项不同的护士对于 Morse跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价 “行走辅助 “、 “ 步 态 ” 以及 “ 认知状态 ” 三项差异较大。1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念 2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性 。Page 30测