一例多发伤患者的护理查房_ppt课件

一例多发伤患者一例多发伤患者 个个 案护理查房案护理查房 康复科2016年 10月 28日查房目标1、指导年轻护士对多发伤患者的康复护理内容的了解2、掌握临床常见的康复护理专科操作3、通过查房能有效提高患者护理质量病史汇报男性别 65岁年龄主诉： “ 外伤致头部、踝部外伤 3小时余 ”2016 年 9月 28日 09:48入 院工人职业2床 卞存官现病史现病史 患 者 2016年 09月 28日因不 慎外伤，致头部及踝 部损伤， 伤后神智不清，呼之不应，具体过程不详，无呕吐，无四肢抽搐，无气喘，右侧脚踝部开放性外伤。急送我院急诊治疗，诊断为多处损伤，头部外伤，右侧额叶出血，蛛网膜下腔出血，右踝开放性损伤伴骨折，于 2016年 10月 17日由南 ICU转入我科。既往史既往史 有高血压病史，未服用药物治疗， 否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种。个人史 无特殊 。婚育史 已婚已育，育有一子。家族史 无体格检 查 （ 2016-10-17）转入查体 T36.5 P72次 /分 R20次 /分 Bp133/80mmHg 神志：神志模糊，疼痛可刺激睁眼，对疼痛有回避反应， GLS评分 9分。瞳孔：双 瞳等大等圆，直径约 3mm，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧瞳孔对光反射灵 敏。肌力：肌 力检查无法合作，右侧踝关节包扎固定中 。肌张力：四肢肌张力正常。感觉：感 觉检查无法合作，双侧腱反射基本对 称。ADL评分 0分。项 目 数 值 日期红细 胞计 数(*1012 /L)血 红 蛋白（ g/L)白 细 胞总 数(*109/L）中性粒细 胞（ %）淋巴 细 胞（ %）血小板计 数（ *109/L）钾（ mmol/L）肌 酐(umol/L）D-二聚体(ug/L)2016-09-28 4.75 146 15.6 84.7 7.7239 3.21 67.0 7271010-07 3.33 100 14.0 82.6 7.9 396 - 51.0 -10-16 3.03 88 9.42 79.8 10.6 4713.63 48.0-10-18 3.16 92 9.31 73.9 17.7 5123.91 51.7 4625 治疗经过2016-09-28 入院收治于南 ICU 予抑酸保胃、化痰、脱水减轻脑水肿、止血、营养神经、止痛、控制血压等抢救治疗。脑外科会诊，清创缝合，暂保守治疗。右侧足部开放性伤口，予清创缝合，破伤风杆菌肌注。09-30 予胃管鼻饲营养，吸氧， 脱水减轻脑水肿、止血、营养脑细胞、抑酸、化痰、控制血压等对症治疗。密切监测生命体征、瞳孔、神志变化。10-06 继续予以抗感染、控制颅内压、改善循环等治疗。治疗经过2016-10-15 经骨科会诊后， 10： 20在硬膜外麻醉下行右跟骨跖骨切开复位内固定术。10-17 15:20 患者病情较前尚可，一般生命体征平稳，转入我科继续治疗。 带入尿管、胃管各一根。转入后诊断 ： 多处损伤，头部外伤，蛛网膜下腔出血，右眼外伤，右踝部开放性损伤，右侧跟骨跖骨骨折，右下肢神经损伤。 遵医嘱予以改善循环，营养神经、化痰等治疗，心电监护，吸氧。治疗经过2016-10-19 根据患者实验室检查结果，补充诊断：轻度贫血，低蛋白血症。予以叶酸、维多铁口服治疗。10-24 遵医嘱予以高压氧、中频电治疗。10-25 遵医嘱停止心电监护。今日情况汇报患者今日转入我科第 12天 T36.4 P69 次 /分 R19次 /分 Bp128/80mmHg神志模糊，精神一般，左右瞳孔均为 3.0mm,左侧瞳孔对光反应迟钝，右侧对光反应灵敏。 GCS评分 12分 ，胃管在 位通畅 ，出 入量平衡。患者今 日大便 1次，无腹泻。患者右肘部肿胀，皮肤温度偏高，肘部伸直障碍，肌张力 3级。尿管持续置入时间 30天，间断性夹闭尿管，尿色清。持续卧床休息，床头抬高 30,吸氧 3L/min。右侧踝关 节棉垫绷带固 定，末梢循环良好，敷料干燥。意 识 障碍护理问题12345 潜在并发症 :感染、压疮、下肢深静脉血栓生活自理能力丧失肢体活动障碍营养失调护理措施123体位与活动：卧床休息，抬高床头 15-30。翻身拍背 q2h,翻身时保护头部和右侧踝部，动作轻柔，肢体处于良肢位摆放。饮食：鼻饲流质饮食，高蛋白、高维生素、高热量、低 盐饮 食，营养科配餐。患者每次进食达到 1625kcal。病情观察： 密切观察 T、 P、 R、 Bp及神志、瞳孔，有无 脑疝或消化道出血的先兆， 并记录。 观察尿量和水电解质变化 。 观察右侧踝部的敷料及末梢循环情况。护理措施4基础护理 : 保持床铺整洁、干燥，保持全身皮肤清洁，予以海绵床垫，床头置 ” 防压疮 “ 标识；使用床栏和约束带保护，床头置 ” 防跌倒 “ 标识，向患者家属进行相关知识宣教。 做好留置胃管和尿管的相关护理，妥善固定，保持通畅，会阴护理、口腔护理等。5健康宣教：给予家属进行疾病知识的宣教，使其对治疗更加配合。护理措施6专科护理： 保持呼吸道通畅，予以吸氧 3L/min，翻身拍背q2h，予以雾化吸入，化痰药物治疗。 从健侧肢体输液，除脱水剂外，其余静脉输液低速宜慢，以防颅内压突然增高，导致脑疝。 患者腹泻，按腹泻护理常规给予护理。 遵医嘱正确、及时执行药物治疗，并观察药物的疗效及不良反应。床边查体床边查体康复护理123右侧肢体活动乏力，康复护理计划和措施 ?对改善患者吞咽功能障碍的康复护理计划？对右侧踝部手术后的康复护理指导 ?右侧肢体活动乏力，康复护理计划和措施 ?1.偏瘫患者良肢位摆 放（患者出现右侧髋关节过度外旋、轻度足下垂现象）2.右侧肢体被动活动，如关节全范围训练（除右踝部），向心性按摩 。（肌肉萎缩）3.右侧下肢气压治疗（康复师建议）4.左侧肢体主动和抗阻训练，如直腿抬高、踝泵运动 等5.肩托和分指板的使 用（康复师建议）对改善患者吞咽功能障碍的康复护理计划？1.饮水实验2.舌操和唇操饮水试验判断正常： 级， 5秒 内完成可疑： 级， 5秒以上完成； 级异常： 、 、 级分级 可一次喝完，无噎呛 分两次以上喝完，无噎呛 能一次喝完，但有噎呛 分两次以上喝完，且有噎呛 常常呛住，难以全部喝完舌操弹 舌 舌搅齿内、外 舔上、下唇 口内摇摆唇操：张 口 闭 唇 鼓 气 左右漱气吮唇 咂唇 咧 唇 噘 唇 圆 唇舌 上抬 舌平放 舌 左顶腮 舌 右顶腮患侧卧位仰卧位健侧卧位唇操对右侧踝部手术后的康复护理指导 ?1.踝关节于 90位棉垫纱布固定，并垫软枕，以 避 免足下垂。2.观察右足跖末梢循环情况，保持敷料干燥3、给 予被动踝泵运动踝部手术后的康复护理指导 ?1.踝关节于 90位石膏后托固定以避免马蹄样畸形。2.观察右足跖末梢循环情况，保持敷料干燥3、术后 2-3天开始患肢未被固定的主动运动，如伸跖练习，