三级综合医院评审医疗质量管理解读.

三级综合医院评审标准实施细则（ 2011版） 解读（医疗部分）临沂市人民医院崔连珉一、评审标准及评审有关情况 二、 “迎评 ”准备工作 三、评审标准要点解读 一、评审标准及评审有关情况名 称 节 条 款 核心条款 第一章 医院功能任务 6 31 33 4第二章 医院服务 8 33 38 5第三章 患者安全 10 25 26 4第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章 医院管理 11 60 107 6合计 67 342 636 48（一）、（一）、 条条 款款 分分 布布标准评估结果表达（二）、评（二）、评 审结果审结果评 审 结 果等级评审分组情况 评审专家分为三大组： 综合管理组（ 5人）（院务、财务、后勤、院感、医疗服务） 医疗管理组（ 5人）（外科、内科、药事、医技、特殊科室） 护理管理组（ 2人）（三）、检（三）、检 查方式方查方式方 法法医疗管理组检查路径医疗管理组检查路径 1医疗管理组检查路径医疗管理组检查路径 2（三）、检（三）、检 查方式方查方式方 法法（三）、检（三）、检 查方式方查方式方 法法1、现场考察：、现场考察： 深入临床一线科室，实地查看，针对标准看落实。2、追踪检查：、追踪检查： 检查员走访医院内多个治疗单元、部门或区域，或走访个别治疗单元以追踪某个患者的整个就医流程来分析医院各系统的过程。重点发现 科室之间、部门之间的衔接、流程及系统问题。 （三）、检查方式方法（三）、检查方式方法3、查阅资料、查阅资料 :1）制度、指南、规范、常规、预案、各种登记、记录、自查、反馈、整改、分析报告等。 2）病历：运行病历、归档病历。 死亡病历、危重病人、大手术等是查看的重点。（三）、检查方式方法（三）、检查方式方法4、访谈医、患人员、访谈医、患人员 : 访谈 医院领导、 职能 部门负责人、 科主任、护士长、医护人员、辅助人 员等 。 访谈 病人 及家属 等 。（三）、检查方式方法（三）、检查方式方法5、现场操作、提问、考核、现场操作、提问、考核 :1） “三基 ”内容、急救技能操作2）各种仪器、设备的操作3）制度（尤其核心制度）、流程、预案、规范、指南、专业有关知识 4）方式：提问、模拟、现场操作等（三）、检查方式方法（三）、检查方式方法评审专家关注点：涉及评审方法中要求 “ 随机抽查、测试、询问、了解 ” 情况的，由各小组自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，一环紧扣一环，从中发现问题，了解管理情况。“ 重点 /核心标准 ” 有 标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。 高度关注有没有、做没做、怎么样 实际把握一把手 对质量与安全的管理、各 分管院领导 的管理职能部门 对质量与安全的督导与监管特别特别关注关注多部门的协作 机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、涉及科室之间多部门的问题的处理医院 各科室 的贯彻执行-执行力管理的整体效应沟通效果、 工作状态满意度（社会、患者、职工）、医院信息的资源共享评审员特别关注评审员特别关注 医院质量与安全的持续改进 运用管理 循环管理理念和工具进行质量管理 运用 追踪方法学 的管理理念和工具进行质量管理 等级评审的创建紧密结合临床工作 注意管理和实施的有效结合长效机制、有效机制（四）（四） 深刻理解评审标准的实质二、 “迎评 ”准备工作 等级评审的 意义 ： 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、 全院参与 （党政工团齐抓共管）多部门协调机制 掌握标准：学习标准、 吃透标准 、把握标准 确立 路径 ：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明 核心部门： 分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和协助部门的配合，根据进展不断调整。 制定 实施方案 ：全面、操作性强。目标明确、责任明确、工作明确阶、段性总结、确保有效。认真学习、理解、掌握标准及分工 1 主要措施： 统一思想，凝心聚力 医院：营造等级评审的气氛， 召开动员会 精读等级评审标准 :院科两级的学习认真学习、理解、掌握标准及分工 1 在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确牵头部门，责任到人（根据每个人的工作能力、特点）认真学习、理解、掌握标准及分工1 3 6 2 1有 “危急值 ” 报告制度 与流程 。（ 医务部牵头，护理部配合）（等级评审办崔连珉）4 2 1 2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 （医务部）（等级评审办崔连珉）梳理科室准备内容，保证核心条款 24.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（ ）【 】1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【 】 符合 “ ” ，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【 】 符合 “ ” ，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 评审标准 评审要点 支撑材料4 3 6对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行 “ 授权 ” 制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。4 3 5 1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（ ）【 】1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。1.1 手术分级管理制度1.2 激光手术 分级管理制度1.3 麻醉医师资格分级授权管理制度1.4 麻醉医师执业能力评价与授权管理制度1.5 介入诊疗医师资格授权管理制度2. 需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录 及对应名单【 】 符合 “ ” ，并1 主管部门履行 监管 职责 ，根据监管情况，定期更新授权项目。2 相关人员能知晓本部门 、本岗位 的管理要求 。1.1 医务科 专项检查 及反馈1.2 医疗质量与安全管理检查反馈表1.3 授权项目更新 目录1.4 临床技术管理委员会或医疗质量与安全委员会审批资料2、 培训记录本（或现场询问）【 】 符合 “ ” ，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。1、医疗技术人员资质授权申请表（汇总）2、资质授权名单（红头文件）医疗核心条款为重点 3 1 2 1在诊疗活动中，严格执行 “ 查对制度 ” ，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（ ）3 3 3 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 （ ） 3 6 2 1严格执行 “ 危急值 ” 报告制度与流程。 （ ）3 9 1 1有主动报告医疗安全（不良）事件 的 制度与工作流程。（ ）4 5 7 4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 （ ）4 5 7 5对住院时间超过 30天的患者进行管理与评价。 （ ）4 6 8 3有 “ 非计划再次手术 ” 的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（ ） 4 7 5 1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（ ）4 7 5 2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（ ）4 8 4 3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（ ） 4 9 2 1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行 “ 危重程度评分 ”。（ ） 4 15 5 1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（ ） 4 15 5 2根据 指导原则 结合本院实际情况制定 “ 抗菌药物临床应用和管理实施细则 ” 和 “ 抗菌药物分级管理制度 ” ，并检查落实情况。（ ）4 15 5 3落实各类手术（特别是 类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（ ）4 15 5 4加强抗菌药物购用管理。（ ）4 15 6 1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（ ）4 15 6 2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（ ） 4 19 4 3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（ ） 4 19 5 1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（ ） 4 1