opcab围手术期心血管药物的应用

OPCAB围手术期常用心血管药物的应用瑞金医院麻醉科张富军概论n 计算输注速率：药量 浓度 速率mcg/minmcg/ml ml/minn 常用药物起始用量：多巴胺、多巴酚丁胺 5mcg/kg/min硝酸甘油 0.5mcg/kg/min肾上腺素、去甲、异丙 0.05mcg/kg/min 肾上腺能受体药理学n 受体活性：n 受体部位的药物浓度受组织灌注、药物的蛋白结合、脂溶性、离子状态、弥散特性和局部代谢等因素的影响。n 受体数量：上调（受体数增加）如长期应用 -受体阻滞药；下调（受体数减少）长期过度的受体刺激，如抗哮喘治疗。肾上腺能受体药理学n 药物 -受体的亲和力与效应n 受体激活是某一药物通过细胞内的生物化学变化完成的。如 受体激活可能打开钙离子进入平滑肌细胞的通道。 受体激活可增加平滑肌细胞腺苷环化酶活性，增加 cAMP水平。n 细胞反应，例如增加细胞内钙离子可导致平滑肌细胞收缩。相反，增加 cAMP则使平滑肌松弛。n 许多因素可以改变受体激活带来的细胞反应。如酸中毒、低氧可以减少许多组织对受体刺激后的反应性。肾上腺能受体药理学n 某些临床意义n -blocker剂量必须个体化，因为病人具有不同的血中儿茶酚胺水平、组织受体数量以及不同的细胞反应性。n -blocker停药综合征，长期用药后突然停药导致高肾上腺能状态，表现为心动过速和高血压。导致心肌缺血或梗死。因此，应持续用至术前或逐渐减量。肾上腺能受体药理学n 肾上腺素能受体亚型n 1突触后受体。介导外周血管收缩（动脉和静脉），心脏 1受体导致正性肌力同时减慢心率。n 2受体，突触前 2受体减少去甲肾上腺素的释放，中枢 2受体激活产生降压和镇静作用；突触后 2受体作用介导血管平滑肌收缩，类似于1受体的作用。但可能不是神经支配的。同时刺激 2和 1受体则血管收缩更显著。肾上腺能受体药理学n 1突触后受体激活心脏而增加心率、收缩力、房室结传导和自律性；也导致脂肪分解和肾素释放增加。n 2受体，突触后受体介导外周血管扩张，钾摄取、胰岛素释放、支气管扩张、子宫松弛这些受体在心肌上也存在。n 突触前受体增加交感神经末梢去甲的释放。n 多巴胺受体介导肾和肠系膜血管扩张、增加肾盐的排出和减少胃肠运动。-受体阻滞药n 作用：n HR 下降n 收缩力 下降（ LVEDP上升）n BP 下降n SVR 升高（除非有内在交感活性）n 房室传导 下降n 心房不应期 增加n 自律性 降低-受体阻滞药n 优点n 降低心肌氧耗（ HR和收缩力）n 增加舒张期充盈时间，对心肌氧供非常重要。n 与硝酸甘油合用对心肌缺血的治疗具有协同作用。n 具有抗心律失常作用，特别是房性心律失常；对儿茶酚胺引起的室性心律失常也有效。n 减低左室射血速率（对室间隔肥厚或主动脉夹层有益）。n 具有抗高血压作用。n 围术期应维持用药，口服至术日晨，术中及术后静脉用药（口服量的十分之一或更少）-受体阻滞药n 缺点n 严重的心动过缓n 心脏传导阻滞（ I、 II、 III度，尤其先前有传导异常或静脉同时给予 -受体阻滞药和钙通道阻滞药）。n 支气管痉挛。n 充血性心衰加重。n 掩盖低血糖征象（除外出汗）n 2-扩血管作用受抑导致 SVR升高；合并外周血管疾病者用药应谨慎。n 通过 缩血管作用出现冠脉痉挛（仅发现疑似病例）。-受体阻滞药n 临床应用n 总是从低剂量开始，缓慢增加直至出现效应。n Propranolol静注 0.5-1mg的递增量，间隔 2-5min。 监测 ECG、 PCWP、 BP和肺呼吸音。最大量约0.1mg/kg。n 如果是患有支气管痉挛疾病者，应选用 1-受体阻滞药（倍他乐克）同时给予舒喘灵吸入。n 中毒的处理， -受体激动剂（如大剂量异丙肾）是主力药。心脏起搏、钙剂、氨力农、高血糖素可能有效，因其不经 -受体起作用。-受体阻滞药n -受体阻滞的评价。如果临床阻滞足够，则病人不应再行运动试验增加 HR来验证。n 受体被阻滞患者应用 或 -激动剂时，由于 缩血管作用血压会显著升高，不能被 2扩血管作用解除。已增加的后负荷伴随很小的 CO增加就会产生有害的血流动力学后果。n 艾司洛尔可静脉注射负荷量，随之持续输注 .它的超短效加 选择性 1阻断和缺乏内在拟交感活性对哮喘、心衰等病人需要 阻滞药治疗时的必然选择。-受体阻滞药n 拉贝洛尔 、 拮抗剂（ ： =1： 7），扩血管而无反射性心动过速。其作用时间长更适合于术后或单次给药。升压药和强心药n 治疗低心排：n 目标：改善心肌功能和器官灌注增加 CO 增加 SV、 HR。使心肌 O2供 最大化 增加动脉舒张压、舒张期灌注时间和血 O2含量；降低 LVEDP） 同时提供足够的MAP以利于其他器官灌注。减少心肌 O2需 避免过度心动过速和收缩期 LV壁张力n 内源性心衰的治疗：合适的心率、节律。适宜的前负荷 升压药和强心药降低后负荷增加心肌收缩力，采用下列方法之一： 激动 1受体 PDE抑制剂 Ca剂 洋地黄 1和 2激动剂（继发）n 监测。良好的监测有助于治疗。ECG、 ABP、 PA、 CO、 SVO2、 PCWP或 LAP 以及计算出的 SVR、 PVR。升压药和强心药n 拟 交感药物：n 共性： 1激动效应： HR 上升收缩力 增加传导速度 加快房室传导阻滞 减少自律性 增加心律失常风险 增加 舒张期心室功能障碍：心脏 受体激活加强了心室舒张，这是主动、耗能过程，而缺血心肌可能发生异常舒张（室壁僵硬）。通过增加舒张期的舒张、 激活来降低 LVEDP和 LVEDV， 改善舒张期灌注，减少 LAP和改善心肌 O2供需比。升压药和强心药收缩期心室功能障碍：更彻底的心室射血将会减少LVESV。 减少 LV收缩期室壁张力和降低 O2耗。心肌缺血。利弊难确定 (就心肌 O2供需方面而言 受体激动的净效应是多因素的且难以预测） 。低容量应在给药前纠正。容量过荷可能导致心肌缺血，主要由于后负荷增加（较大的 LVEDV） 或心内膜下灌注受限。治疗包括强心、硝苷、起搏和利尿。药物注射应选深静脉为宜。以免导致局部坏死。升压药和强心药n 拟 交感药物的个性： 外周血管效应（ 、 2、 多巴胺能受体活性） 代谢： MAO、 COMT、 神经原摄取、组织摄取） 心动过速，诱发反射作用。 直接和间接作用机制：直接刺激受体，间接作用释放储存的NE。 当 储存的 NE耗竭时间接作用则失效（长期强心或应用利血平）。n 药物相互作用 MAO抑制剂的相互作用 :MAO是一种灭活（去氨基） NE、 多巴胺和 5-羟色胺的酶。 MAOI则增加神经元和受体周围的儿茶酚胺浓度。给予肾上腺能激动剂与 MAOI会产生致命的高血压危象。升压药和强心药诱导高肾上腺能状态的最大危险是合用间接作用的拟交感药物诸如麻黄素、间羟胺和苯丙胺。由于它们可使已增大的神经原内 NE的贮池释放而导致高血压。多巴胺也有此种间接作用，应用时需极度小心。最佳药物是纯粹的直接作用药物：如肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、苯肾和多巴酚丁胺。它们不会使 MAO作用剧增而致间接释放 NE。 MAO受抑病人中所有升压药都应小心，必须从小剂量开始并监测血压和 ECG（ 心律失常）。升压药和强心药与利血平的相互作用。利血平是耗尽神经原内的NE。 长期应用会出现 “去神经的高敏感性 ”状态（可能是节后受体上调）。间接作用药物效应减弱，而直接作用药物效应放大。同样，应用时宜小剂量，并监测血压。与三环抗抑郁药或可卡因的相互作用。此类药物（包括四环类药物）通过阻断节前神经原儿茶酚胺再摄取而增加受体部位的儿茶酚胺浓度。与拟交感药物相互作用的效应比 MAO抑制剂更严重。升压药和强心药 拟 交感相互作用性高血压的处理： 阻断：酚妥拉明、拉贝洛尔。 直接扩张血管：硝普钠、肼屈嗪、樟磺咪芬。 神经节阻断：樟磺咪芬（ trimethaphan)n 多巴酚丁胺（ dobutrex） 作用：直接激动 1，具有较少的的 2和 1的作用。没有 2或多巴胺能活性。HR 增加收缩力 增加CO 增加BP 不确定LVEDP 下降SVR 下降（小剂量时轻度增加）PVR 下降升压药和强心药n 多巴胺： 存在于神经末梢和肾上腺髓质，是 NE和肾上腺素的前体。 作用： 直接作用： 1、 1、 2和 DA1激动剂 间接作用：诱导神经原 NE的释放。 剂量 受体 效应1-3 多巴胺 增加肾血流和肠系膜血流3-10 1+2(+ DA1) HR、 收缩力和 CO ；SVR ； PVR可能增加； 缩血管作用开始出现10 (+DA1) SVR、 PVR ； 肾血流 ；HR 、 心律失常 ；增加后负荷可能导致 CO下降升压药和强心药消除：神经末梢摄取加 MAO和 COMT。优点：增加肾灌注尿量；比异丙肾心动过速少；血压反应呈剂量相关性（强心和缩血管）缺点：有明显的间接作用；药效会因神经原 NE耗竭而减弱；快速心律失常可能发生；强心作用次于肾上腺素和异丙肾；漏至血管外可能局部坏死；肾血管扩张效应被大剂量（ 10ug） 时 介导的血管收缩所消除。随之而来的是肾、内脏和皮肤缺血坏死的危险； MVO2增加，以及心肌可能发生缺血。适应症：低 CO或低 SVR所致的低血压；肾衰或肾功能不全；低血容量的暂时治疗直至血容量恢复。升压药和强心药n Dopexamine:dobutamine一类的。n 麻黄素：是一种植物中的非儿茶酚胺物质。 作用：轻度直接作用 、 1、 2；主要是间接的促进神经原的NE 释放。HR 轻度增快收缩力 增加CO 增加BP 增加SVR 轻度升高前负荷 增加（静脉收缩效应） 消除： 5-10min， 不经 MAO和 COMT代谢；经肾消除。升压药和强心药n 肾上腺素：产生于肾上腺髓质。作用：直接激动 1、 2、 1、 2受体剂量 （ ug/min） 激活受体 SVR1-2 可能降低2-10 和 不定10 和 增加收缩力、 HR任何剂量均增加。CO 通常增加，但在大剂量下 作用使后负荷剧烈升高导致 SV下降。升压药和强心药 消除：通过神经原和组织摄取以及 MAO和 COMT的代谢。 优点： 、 效应强于多巴胺、多巴酚丁胺强有力的可调节的强心药 -效应。心室舒张速率增强 -效应。最有效的支气管扩张剂和肥大细胞稳定剂（过敏） 缺点：心动过速、心律失常；组织缺血；肺血管收缩；心肌缺血；血糖乳酸增高。 适应症：心跳骤停，电机械分离；过敏；心源性休克；支气管痉挛。 注意：过多使用应监测 SVR， 尿量，指脉波幅度，肢体灌注。血管扩张药有助于维持组织灌注。 升压药和强心药n 异丙肾上腺素：是一种合成儿茶酚胺 作用：直接激动 1+2： 没有 作用HR 明显增加（直接和反射作用）收缩力 增加CO 增加BP 多数降低，也可增加SVR 明显降低；所有血管床扩张；呈剂量相关。PVR 下降 消除：快（半衰期 2min）； 经肝摄取、结合， 60%原形排出；经 MAO和 COMT代谢。 优点：最强的 激动剂；增加 CO； 扩张支气管。 缺点：不是升压药；可能导致心肌缺血对 CAD不利；心律失常；预激发作；升压药和强心药 适应症：心动过缓阿托品无效，且无起搏器；低心排（固定SV， 去神经的心脏）；肺高压或右心衰； AVB； 哮喘持续状态。n 去甲肾上腺素：是主要的生理性节后交感神经递质；也可由肾上腺释放。 作用：直接激动 1、 2和 1受体；无 2扩血管效应。HR 不定收缩力 增加CO 增加或降低（取决于 SVR）BP 增加SVR 显著增加；前负荷 增加（静脉收缩） 消除：神经原摄取和 MAO、 COMT代谢。升压药和强心药 优点：直接激动肾上腺能受体。 1效应等于肾上腺素；血流再分布至大脑和心脏，而其他血管均收缩；引起强烈 1、 2血管收缩，苯肾无效时的替代药； 缺点：器官灌注减少 肾、皮、肝、肠心肌可能缺血；增加后负荷、 HR、 收缩力。冠脉痉挛？心律失常肺血管收缩毛细血管后静脉的收缩导致液体向组织转移。 临床剂量： 0.05-0