临床生化检验的全面质量控制

安岳县中医 医院袁国平临床生化检验的全面质量控制* 1临床生化检验的全面质量控制临床实验室要获得可靠的测定结果，需要建立一个全面的质量管理体系。在全面质量管理体系中，实验室质量控制 (包括室内质量控制和室问质量评价 )是一个重要的环节。它控制着自吸取样本至获得测定结果并对结果进行分析的整个测定过程，是保证高质量操作的必要措施。Date 2一、全面质量控制的内容全面质量控制的内容主要包括标本分析前、分析中和分析后的三个质控。分析前质量保证的内容主要为： 人员的素质和稳定性； 实验室的设置和工作环境； 实验仪器的质量保证； 检测方法的选择和评价； 试剂盒的选择与评价； 病人准备； 标本的采集、处理和储存； 实验室用水等。 Date 3分析中质量控制的内容主要包括： 标本的正确处理和应用； 项目操作规程的建立； 室内质控和结果分析； 登记和填发报告等。分析后质量评估的内容主要有： 运送实验报告； 室内质控的数据管理； 参加室间评质； 病人投诉调查； 临床信息反馈等。Date 4二、标本采集与处理1血标本采集前应注意的事项 标本采集前影响血液成分变化的因素主要有生理、饮食、药物和采血时间等。采血时间宜在早晨空腹 6 12小时后进行，这样血浆组成物质的浓度相对比较稳定，其分析的结果才具有代表性。Date 52血标本采集时应注意的事项 应尽量避免溶血。防止溶血的办法有： 抽血器和容器必须干燥洁净，因为红细胞遇水即会溶血，应尽量使用一次性抽血器； 不用或短时间使用止血带，忌长时间压迫血管； 抽血后取下针头再将血液沿容器壁徐徐注入容器内，切勿用力过猛； 若需血浆可用抗凝管作容器，应轻轻倒转容器与抗凝剂混匀，切勿用力振摇。3血标本采集后应注意的事项 采血后应尽快分离血清（浆），一般不应超过 2小时，并及时测定，必要时可置冰箱保存。Date 6三、分析仪器的质量保证分析仪器的质量管理包括： 建立仪器的相关记录 ; 建立仪器的操作程序 ; 建立仪器的检定与校准程序 ; 仪器的比对确保结果的一致性。Date 7四、 室内质量控制 （ Internal quality control， IQC） (一 )室内质量控制的目的室内质量控制是由实验室的工作人员采用一系列统计学的方法，连续地评价本实验室测定工作的可靠程度。判断检验报告是否可发出的过程。室内质量控制的目的是检测、控制本实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。Date 8(二 )开展室内质量控制前的准备工作1培训实验室工作人员：在开展质控前，每个实验室工作人员都应对质量控制的重要性、基础知识、一般方法有较充分的了解，并在质量控制的实际过程中不断进行培训提高，在实际工作中培养一些质量控制工作的技术骨干。2建立标准操作规程：实施质量控制需要有一套完整的标准操作规程文件 (SOP)做保障。例如仪器的使用、维护操作规程，试剂、质控品、校准品等的使用操作规程等。所有临床实验室都应建立一套较完整的 SOP。Date 93仪器的检定与校准：对所用分光光度计、量具要定期进行计量检定。对测定临床样本的仪器要按一定要求进行校准，校准时要选择合适的 (配套的 )校准品；如有可能，校准品应能溯源到参考方法和 (或 )参考物质；对不同的分析项目要根据其特性确立各自的校准频度。Date 104质控品的选择：质控品是保证质控工作的重要物质基础。根据质控品物理性状可有冻干质控品、液体质控品和混合物等；根据有无测定值可有定值质控品和非定值质控品。实验室可根据各自的情况选用以上任何一种质控品作为室内质量控制品。但作为较理想的临床生化质控品至少应具备以下一些特性： (1)人血清基质，分布均匀； (2)无传染性； (3)添加剂和调制物的数量少； (4)瓶间变异小； (5)冻干品其复溶后稳定， 28 时不少于 24小时，一20 时不少于 20天；某些不稳定成分 如胆红素、碱性磷酸酶 (ALP)等 在复溶后前 4小时的变异应小于2 ； (6)到实验室后的有效期应在 1年以上。Date 115质控品的正确使用与保存：在使用和保管质控品时应注意以下几个方面： (1)严格按质控品说明书操作； (2)冻干质控品的复溶要确保所用溶剂的质量； (3)冻干质控品复溶时所加溶剂的量要准确，并尽量保持每次加人量的一致性； (4)冻干质控品复溶时应轻轻摇匀，使内溶物完全溶解，切忌剧烈振摇； (5)质控品应严格按使用说明书规定的方法保存，不使用超过保质期的质控品； (6)质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定。 Date 12(三 ) 室内质量控制的主要方法1设定质控图的中心线 (均值 )和 s（ 标准差）：在开始室内质量控制时，首先要建立质控图的中心线 (均值 )和 s。 各实验室应对新批号的质控品的各个测定项目自行确定均值和 s。 均值和 s必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行确定。定值质控品的标定值和范围只能作为确定中心线 (均值 )的参考。Date 13(1)暂定中心线 (均值 )和 s的确定：为了确定均值，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据 20或更多独立批获得的至少 20次质控测定结果，对数据进行离群值检验 (剔除超过 3s外的数据)，计算出平均数和 s， 以此均值作为暂定中心线 (均值 )。以此暂定中心线 (均值 )作为下 1个月室内质量控制图的中心线 (均值 )进行室内质量控制； 1个月结束后，将该月的在控结果与前 20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数 (第 1个月 )，以此累积的平均数作为下 1个月质控图的中心线 (均值 )。重复上述操作过程，连续 3 5个月。Date 14(2)常规中心线 (均值 )和 s的建立：以最初 20个数据和 3 5个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数和 s作为质控品有效期内的常规中心线 (均值 )和s， 并以此作为以后室内质量控制图的中心线 (均值 )和 s。 对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整中心线 (均值 )。Date 15正常分布规律， 95%数据落在 2S内； 不能有连续 5次结果在 同一侧； 不能有 5次结果渐升或渐降； 不能连续 2个点落在 2S以外； 不应该有落在 3S以外的点。异常表现， 漂移，提示存在系统误差； 趋势性变化，说明试剂或仪器的性能已发生变化； 精度变化，提示测定的偶然误差较大。Date 162质控限的设定：质控限通常是以标准差的倍数表示。临床实验室不同定量测定项目的质控限的设定要根据其采用的质控规则来决定。3更换质控品：拟更换新批号的质控品时，应在 “旧 ”批号质控品使用结束前，将新批号质控品与 “旧 ”批号质控品同时进行测定，重复上述过程，设立新质控图的中心线 (均值 )和质控限。4绘制质控图及记录质控结果：根据质控品的均值和质控限绘制 LeveyJennings控制图 (单一浓度水平 )，或将不同浓度水平绘制在同一图上的 z 分数图。5质控方法 (规则 )的应用：将设计的质控规则应用于质控数据，判断每一分析批是在控还是失控 。Date 176.Westgard多规则质控法（ 1） 方法：要求在常规条件下，同时测定 2份定值质控血清，并要求质控血清所含测定物浓度最好分别为医学决定水平的上限（高值）或下限（低值），或者是分析方法测定范围的上限和下限。将测定结果分别绘成 2份不同浓度的 S质控图，当有一份质控血清测定值处于质控图上 2S 3S界限内，发出 “警报 “信号时，即应采用其余各条规则对质控图进行全面检查，若符合其中一条，就应把该批分析测定的结果判为 “失控 “。Date 18（ 2）判断规则： 1 2S警告规则：当 2份质控血清中的任意 1份测定值处于 2S 3S界限内，为 “警报 ”信号。 1 2.5S规则：若有一个质控结果超过 2.5S提示存在随机误差。 1 3S规则：当 2份质控血清中的任意 1份测定值超过 3S界限，为 “失控 ”。提示存在随机误差。 R 4S规则：同一批中二个质控结果之差超出 4S范围，其中一个超出2S限值，另一个超出 2S限值，为 “失控 ”，属随机误差过大。 2 2S规则：同批两个质控品结果同方向超出 2S限值，或同一质控品连续两次质控结果超出 2S限值为 “失控 “，多由系统误差造成。 Date 19 4 1S规则：当 1份质控血清的测定结果连续 4次超过 1S或 1S界限，或 2份质控血清的测定结果同时连续 2次超过 1S或 1S界限时，为 “失控 ”，一般由系统误差所至。 7 T规则：当 7个连续的质控结果呈现向上或向下的趋势，提示存在系统误差。 10 规则：当 1份质控血清测定结果连续 10次偏于均值一侧时，或 2份质控血清的测定结果同时连续 5次偏于 一侧时，为 “失控 ”，是系统误差所至。Date 206失控情况处理及原因分析：(1)失控情况处理：操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了质控规则，应填写失控报告单，上交专业室主管 (组长 )，由专业室主管 (组长 )做出是否发出与测定质控品相关的那批患者标本检验报告的决定。Date 21(2)失控原因分析：失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误、试剂、校准物、质控品的失效，仪器维护不良以及采用的质控规则、质控限范围、一次测定的质控标本数等。失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的那批患者标本报告可能作废。此时，首先要尽量查明导致产生失控信号的原因，然后再随机挑选出一定比例 (例如 5 或 10 )的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可接受，对失控做出恰当的判断。对判断为真失控的情况，应该在重做质控结果在控以后，对相应的所有失控患者标本进行重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可以按原先测定结果发出，不必重做。Date 22当得到失控信号时，可以采用如下步骤去寻找原因：(1)立即重测定同一质控品。此步主要是用以查明人为误差，每一步都认真仔细得操作，以查明质控的原因；另外，这一步还可以查出偶然误差，如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内 (在控 )。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。(2)新开一瓶质控品，重测失控项目。如果新开的质控血清结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。Date 23(3)进行仪器维护，重测失控项目。检查仪器状态，查明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换 ?对仪器进行清洗等维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。(4)重新校准，重测失控项目。用新的校准液校准仪器，排除校准液的原因。(5)请专家帮助。如果前五步都未能得到在控结果，那可能是仪器或试剂的原因，只有和仪器或试剂厂家联系请求他们的技术支持。Date 24(四 )室内质量控制数据的管理1每月室内质量控制数据统计处理：每个月的月末，应对当月的所有质控数据进行汇总和统计处理，计算的内容至少应包括：(1)当月每个测定项目原始质控数据的平均数、标准差和变异系数。(2)当月每个测定项目在控数据的平均数、标准差和变异系数。(3)测定项目所有在控数据的累积平均数、 s和 CV。Date 252每月室内质量控制数据的保存：每个月的月末，应将当月的所有质控数据汇总整理后存档保存，存档的质控数据包括：(1)当月所有项目原始质控数据。(2)当月所有项目质控数据的质控图。(3)所有计算的数据 (包括原始及在控数据的平均数、标准差、变异系数及在控数据累积的平均数、标准差、变异系数等 )。(4)当月的失控报告单 (包括违背哪一项失控规则，失控原因，采取的纠正措施 )。Date 263每月上报的质控数据图表：每个月的月末，将当月的所有质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报实验室负责人：(1)当月所有测定项目质控数据汇总表。(2)所有测定项目该月的失控情况汇总表。4室内质量控制数据的周期性评价：每个月的月末，都要对当月室内质量控制数据的平均数 CV及累积平均数、 s、 CV进行评价，查看与以往各月的平均数之间、 s之间、 CV之间是否有明显不同。如果发现有显著性的变异，就要对质控图的均值、 s进行修改，并要对质控方法重新进行设计。Date 27五、室间质量评价（ externalquality assessment， EQA） 室间质量评价是通过实验室间的比对，观察各实验室结果的准确性、一致性，并采取一定措施，使各实验室结果渐趋一致。能力比对分析（ PT） 是室间质量评价技术方案之一，现已成为全球性室间质量保证系统的主要内容。 PT方案是通过实验室之间的比对判断实验室的检测能力的活动。（一）室间质评应具备的条件做好室间质评工作： 要有一支素质较高的质控技术队伍； 参加室间质评的实验室要有室内质控的基础； 要有良好质控血清作为调查样本； 调查样本的定值方法要可靠，应有参考实验室作后盾； 统一测定方法及校准品。Date 28(二 )室间质量评价申请和标本检测实验室开展的检验项目必须参加国内已有的室间质量评价计划以验证实验室检测能力。1室间质量评价申请：实验室必须在规定的时间内向室间质量评价组织者申请参加某项室间质量评价计划。当实验室要更换不同的室