临床路径在单病种质量管理和费用控制中的应用

临床路径在单病种质量管理和费用控制中的应用华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心陶红兵内 容：u医疗质量管理与费用控制现状与挑战u国内外临床路径应用的现状比较u单病种质量管理与费用控制的关键环节分析u单病种质量管理与费用控制的策略技术质量technology quality 以人为本 医德医风 服务态度 病人合法权利的尊重 患者参与、知情同意 费用控制非医疗技术服务质量No technology qualityv医疗技术服务 及时 安全 有效 适宜 连贯医疗质量Medical quality 高水平的技术传统意义上的医疗质量及时的诊断与治疗温馨舒适的就医环境良好的医患沟通高品质的医疗服务 适宜的医疗价格良好的服务态度人性化的人文关怀我国医疗质量现状（ 1）医疗质量管理运行机制不够完善（ 2）医疗质量评估方法不够规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格（ 3）医疗基础质量和环节质量不够牢固u医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥u医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）u医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格在 用药方面，也盲目追求高端、高价药品(医院利益 /个人回扣 /学术引导 ) 如果仅仅要求控制药品比 ,那么治疗费的上涨就是另一个重要原因(高端医疗器械和设备 /高端治疗方案的滥用 )我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步了，可是 5000亿医疗费用支出很大部分被市场化的医疗机构为了集体的利益和个人的利益不合理的使用滥用了 !缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行缺乏一个以 循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，费用控制缺乏依据医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作 v 20世纪 90年代以前我国卫生总费用年平均增长率为 17%， 90年代后为24%，而同期 GDP年平均长率为 14%和 21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于 GDP的年平均增长率。 城市居民医疗费用从 1992年的 382.62亿元增长为 2002年的 2826.62亿元，增长了 6.39倍；城市居民住院费用从 1992年的 169.14亿元增长为2002年的 1461.94亿元，增长了 7.64倍。 医院住院业务收入中，药费收入比例占 50%左右，检查治疗费收入比例占 30%左右。由此可以看出，药品经营收入以及检查治疗收费对供方医疗费用增长起着主要决定作用。 2007年，扣除物价影响因素后，门诊病人人均医疗费下降 2.3% ，其中部属医院人均门诊费用上涨 0.7%，省、地级市、县级市和县属医院均有所下降；人均住院费用上涨 3.1% ，部、省属医院人均住院费用分别下降 1.6%、 4.3%，而地级市、县级市和县属医院分别上涨 2.8%、2.9%、 1.5% 。(1) 增加个人负担。这包括提高个人缴纳保险费的基数和费率，以及个人负担的医疗费比例。在个人费率上，日本为 4 6，韩国为 5 8，德国为 6 1 。虽然目前个人负担医疗费的比例仍以 10 20 居多，但个人负担 30已非常罕见。国外医院医疗费用控制(2) 采用限日超付这主要是针对住院保险中缩短患者住院期限的措施，如美国住院保险就规定正常保险待遇仅限 60日 (自负 69.6美元 /日 )，超过上述规定，其自负额就成倍增加到完全自负， 61一 90日为 174美元，超过 150日自负，大大缩短了住院日。(3)增设处方费如英国规定每病例处方患者需支付 4.25英镑的处方费。据称，在实行处方费的国家，门诊就诊人数都有所下降。(1)加强审核 监督对 医疗单位报批的单据要逐一审核，如美国医疗保险部门对每年 16亿张单据都逐一审核，其中 般有 1 1 25左右的单据被判为过度提供服务而予以处置。各国对医院的违规行为一般都采取措施予以惩罚，其中取消定点医院资格的作用最大，因为这意味着该医院将失去主要经济来源而无法生存。2、针对医院的措施专业标准评估组织（ (PSRO)：地方性的评估组织，负责评估和监督 Medicare和 Medicaid所接受的医疗服务，评估这些服务的必要性、专业质量和传递方式，以消除不必要的服务 ,减少政府的不必要的医疗开支。（ 2）防止 滥用和盲目 引进 高新技术的广泛采用，提高了医疗保障水准，同时也增加了医疗费用的支出，如果分轻重缓急，有计划地引进和发展尖端仪器设备，在一定程度上可以抑制医疗服务的成本费用。需求证明书（ Certificate of Need， CON）法案。该法案于 1974年通过。法案规定医院购买价值在 10万美元以上设备时，需取得州政府的批准。近年来提高到建筑费 60万美元、设备费 40万美元、手术费 25万美元。医院对 CON作出了保护性反应，试图打破限制。（ 3）控制 医务人员的 收入发达国家 对保险医生的诊疗报酬，一般都由医疗保险部门制定 “ 公定费用表 ” ，然后根据工作量对照付给报酬。 “ 公定费用表 ” 标准的改定权属于政府的医疗保险部门，标准可上可下，灵活应对。(4) 改变按服务项目收费方式各国的医疗保险实践证明，如果按服务项目收费；医院及医生就会诱导需求，过度地提供卫生服务。美国耶鲁大学通过对 70万份病历的分析，研究成功按诊断相关分类支付医疗费用（ DRGs PPS） 1983年起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。（ 1）人口增加以及老龄化 （ 2） 与疾病谱构成的变化 （ 3）医疗新技术应用 （ 4） 医疗保险制度的缺陷 （ 5）医院缺乏有效的成本控制机制 （ 6）非理性的医疗消费观念 和行为医保是控制医疗费用上涨的关键！医疗费用上涨积极探索医疗质量持续改进控制医疗成本 医疗费用上涨的 12%是由第三方的事后付费方式 按服务付费所引起的。而预付制是通过制定预付标准来控制医疗机构的总支出，进而规范医疗行为来控制费用的。从美国的按病种预付制实践看，几乎所有的研究都发现，在支付方式改变以后的数年间，住院时间比实行按病种预付制以前缩短了 1 5到 1 4。 可见，按病种预付制通过提供适当的经济激励影响医院行为，能够防止医院延长住院时间或提供不必要的、可有可无的保健服务，以降低成本或者至少降低医院成本上升的速度，控制了医疗费用的过度上涨。 我国部分地区开始探索总量控制和单病种费用控制等方法，这些方法是典型的预付制的支付方式。这是我国在医疗保险费用支付方式上的一次重大变革，它把控制的重点由需方转向了供方，并有效地规范了医疗服务供方的医疗行为。 随着我们国家经济水平的提高以及医疗保障体系建设的不断完善，需要不断探索多种形式支付制度下即能保证医疗费用增长速度得到有效控制的同时促进医疗质量的持续改进。 所以，对病种付费的下医疗质量管理与费用控制管理策略的研究，将医院住院病人费用控制按患者病情和相应的基本医疗特征制定病种费用控制的标准将是今后我国医疗费用控制的研究重点和费用支付改革的发展趋势。 降低成本的激励具有两重性，一方面，医院可以通过付出更多努力，提高效率，真正降低服务成本。另一方面，医院可以通过减少对每一位患者的服务或者拒绝接收病情严重的患者或减少服务项目以降低成本。 早在 1992年卫生部就印发了 病种质量控制标准 要求各级医院至少做好 标准 中所列的 102种疾病的质量管理。此标准提出了 102个病种的疗效标准及临床评定指标（包括疗效：治愈率、好转率、未愈率、病死率、平均住院日，平均医疗费用）。 2004年 8月 , 卫生部办公厅下发了 关于开展按病种收费管理试点工作的通知 ，选择了天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和青海等地探索试点。 2006年 3月 20日，山东省卫生厅规定，山东 418家二级以上公立医疗机构 2006年将全部开展单病种限价收费。截止 2006年底，山东省共有 288家二级以上医疗机构开展了单病种限价收费，占山东省二级以上医疗机构 (416所 )的 69 23。 2006年 4月 1日起，河南省 342所二级以上公立医院实行单病种限价收费， 180余种常见病有了 “ 封顶价 ”。此前，全国其他一些地方也正陆续推行单病种限价。 据国家卫生部 2007年 1月消息， 2006年，全国有4198家医院实行了单病种 (5种以上 )限价收费， 占医院总数的 22。？n 因此需要在单病种质量控制和费用管理影响因素进行分析的因此需要在单病种质量控制和费用管理影响因素进行分析的基础上，建立有效的管理控制策略使医院工作人员的个人行基础上，建立有效的管理控制策略使医院工作人员的个人行为与医院的总体目标保持一致，促进长效机制的形成。为与医院的总体目标保持一致，促进长效机制的形成。 u单病种质量控