[ppt]-冠状动脉瘘介入治疗

冠状动脉瘘介入治疗 第二军医大学长海医院心内科 赵仙先定 义冠状动脉瘘是指冠状动脉未经过毛细血管网 ,而与心腔或大血管（体循环或肺循环）任一节段之间直接相相通（ coronary artery fistula， CAF）病因及发病率先天性占先天性心脏病的 0.27% 0.40%占冠状动脉造影患者的 0.2%。其它原因心脏外科术后：瓣膜置换、 CABG反复心肌活检病理解剖右冠状动脉瘘多见，约为 56%左冠状动脉瘘约为 35%双冠状动脉瘘约为 5%90%的冠脉瘘汇入静脉系统中肺动脉占 17%右心室占 41%右心房占 26%，左室占 3%上腔静脉占 1%分 类Sakarllbara分 型I型引流入右心房 型引流入右心室 型引流入肺动脉 型引流入左心房 型引流入左心室 病理生理心肌缺血：冠状动脉舒张期灌注压减低，瘘口远端的冠状动脉血流量减少（冠状动脉 “ 窃血 ” ）肺动脉高压心力衰竭临床表现症状：绝大多数患者临床上无明显症状典型或不典型的心绞痛（冠状动脉 “ 窃血 ” ）充血性心力衰竭晕厥、甚至猝死（血栓形成、 AMI、破裂）体征：连续性杂音或收缩期和舒张期双期杂音肺动脉瓣第 2心音亢进、分裂心力衰竭体 征诊断方法ECG： 多数无特异性表现X-Ray： 心脏扩大、肺血增多诊断方法超声心动图(1)累及冠状动脉起始段有不同程度的扩张(2)瘘口入口所在的房室壁连续性中断，局部呈圆形或不规则形无回声区(3) 心腔或肺动脉内可见异常血流(4)连续多普勒所探及的是以舒张期为主的连续性血流频谱，且流速比较低。(5)心腔负荷过重的表现诊断方法多排螺旋 CTClin Res Cardiol, 2007,96:120121诊断方法Fig. 9a,b Abnormal termination. Coronary fistula from the left anterior descending artery to right ventricle with volume rendering (a)and maximum intensity projection images(b). This anomaly causes right ventriclevolume overload.Radiol med,2007,112:11171131Fig 3. Operative photograph clearly demonstrating the bilateral coronary-to-pulmonary artery fistulas and vascular malformation.(LCPAF left coronary-to-pulmonary artery fistula; RCPAF rightcoronary-to-pulmonary artery fistula; VM vascularmalformationFig 2. Multi-detector computed tomographic scan with three-imensional reconstruction.(A) The left coronary-to-pulmonary artery fistula (arrow) and (B) the right coronary-topulmonary artery fistula are comparable with the selective coronary angiography. (B) (LAD left anterior descending coronary artery;LCPAF left coronary-to-pulmonary arteryfistula; RCPAF right coronary-to-pulmonaryartery fistula; VM vascular malformationarrow.) Ann Thorac Surg 2006;82:18868)冠状动脉造影观察冠状动脉分支分布和心脏结构的关系冠状动脉瘘的位置、最大和最小冠状动脉直径瘘口的形态和位置及其累及的冠状动脉分支Fig 1. Selective coronary angiography.(A)The left coronary-to pulmonary artery fistula originates from the proximal left descendingartery and drains into the main pulmonary trunk. (B) The right coronary-to-pulmonary artery fistula travels across the right ventricular outlet tract and drains into the main pulmonary artery. (LAD left anterior descending coronary artery; LCPAF left coronary to-pulmonary artery fistula; Ann Thorac Surg 2006;82:18868治疗冠状动脉瘘自然闭合的机会少。由于随着年龄的增长，会出现多种严重的并发症，所以，一旦确诊，现在多主张早期治疗。外科手术介入治疗治 疗外科手术适应症 冠状动脉瘘合并其它心血管畸形 冠状动脉瘘粗大而不适于经导管堵塞者 多发性冠状动脉瘘开口者 合并感染性心内膜炎 冠状动脉瘘扩张明显或伴有大的血管瘤介入治疗介入治疗适应症大量左向右分流心肌缺血、心绞痛肺动脉高压充血性心力衰竭预防感染性心内膜炎介入治疗禁忌症要栓塞的冠状动脉分支远端有侧支发出 受累的冠状动脉血管极度迂曲右心导管提示右向左分流，重度肺动脉高压术前 1个月内患有严重感染介入封堵器械1. 弹簧圈 ： 可控弹簧圈 不可控弹簧圈2. Amplatzer Plug 或 PDA 封堵器3.可脱卸球囊（ Detachable balloons)4.带膜支架介入治疗方法操作步骤：右心导管检查 ：计算分流量 (QP/Qs)、全肺阻力。心血管造影升主动脉造影左、右冠状动脉造影冠状动脉栓塞试验心血管造影弹簧法适应证易于安全到达需栓塞的瘘