口解——下颌关节

口腔解剖生理学2-下颌关节Oral anatomy and physiology第二节 颞下颌关节temporomandibular joint 人体中最复杂的关节之一，稳定和灵活高度统一。在解剖上具有关节盘、韧带、强大的肌肉使其稳定，在咀嚼运动中，可承受高达数十千克的咀嚼压力；关节窝比髁突大、关节盘有肌肉附着、关节囊松弛、韧带弱小，使关节在进行咀嚼、语言、表情时，活动极为灵活。 一、下颌关节的组成 由下颌骨髁突、颞骨关节面、关节盘、关节囊、韧带组成。 （一）下颌骨髁突 髁突头 呈卵圆形，内外径长，约 18-24mm，前后径短，约 5-8mm。向内突出多，向外突出少。 两侧髁突的水平轴与下颌支表面垂直，但不平行，略偏向背侧。两侧水平轴的延长线相交于枕骨大孔前缘，约成 145-160角 。这个角度使下颌作侧方运动时不易侧方脱位，有增加下颌在侧方运动中的稳定作用。 从侧面观，有一 横嵴 将髁突顶分为前后两个斜面。 前斜面 较小，为功能面，是关节的负重区，许多关节病早期破坏此区； 后斜面 较大。 从后面观，也有内外两个斜面。 内侧斜面 与侧方运动的非工作侧有关； 外侧斜面 与侧方运动的工作侧有关。髁突外侧极有一 粗糙面 ，是关节盘和韧带附着处。 髁突颈 细，稍弯向腹侧，是下颌骨骨折好发部位之一。当颏部或下颌体部受到外伤，力的方向朝向头颅时，髁突颈骨折是对颅中窝损伤的缓冲，是一种 安全阀装置 。髁颈上部前方有一小凹陷，称 关节翼肌窝 ，为翼外肌附着处。 （二）颞骨关节面 位于颞骨鼓部前方，包括鳞部的关节窝和关节结节。 关节窝 ：近似三角形。 底边 在前，为关节结节； 外侧边 为颧弓的后续部分； 内侧边 为岩鳞裂和鼓鳞裂。 内侧边低，内、外侧边的交点为三角形的 顶点 ，有的此处为一锥形突起，称 关节后结节 。 关节窝内侧为蝶骨嵴 。如蝶骨嵴骨折或破坏，可使髁突向内侧移位。 关节窝的外侧有一窄而低的嵴。 关节窝顶部与颅中窝之间仅隔薄层骨板 ，半透明，厚约1.2mm。关节窝的颅腔面多数（ 59.26%）有脑膜中动脉越过，因此，关节窝的顶部外伤后手术造成的创伤使此血管破裂，可引起颅内出血，甚至危及生命。 关节窝与外耳道、中耳紧密相邻 ，幼儿期仅隔一层软组织，因而中耳与颞下颌关节的感染可互相蔓延。常见的如幼儿时期患脓性中耳炎可造成颞下颌关节强直。 按 形态解剖学 观点：下颌窝就是颞下颌关节窝。 关节窝比髁突大 ，这使髁突在向前、向侧方运动时，都非常灵活，能在较大的窝内作回旋运动。这种回旋运动对用后牙磨碎食物的齕运循环（下颌研磨运动、咀嚼运动）有重要意义。如关节窝和髁突紧密相扣，则下颌的咀嚼运动就不可能完成。 按 功能解剖学 观点，颞下颌关节的关节囊的后内侧部止于 鼓鳞裂 和 岩鳞裂 。此裂把下颌关节分为两部。 前部 为关节窝本体，容纳髁突。 后部 为一些脂肪结缔组织和部分腮腺充满。这种特殊结构缩小了关节窝的骨性容积，既保持了髁突的稳定性；又使髁突的后移位在解剖上有了可能，运动既灵活又稳定。这种特殊结构对颞下颌关节紊乱病的发病有重要意义。 关节结节 ：位于颧弓根部、下颌窝前方。侧面观是一个突起，正面观它的内外方向是一个凹面。关节结节有两个斜面。 前斜面 是颞下窝的延长，斜度较小，便于髁突在最大开口时，可以越过关节结节的嵴顶再向前滑行。如前斜面斜度大，则可能使开口位闭口时髁突后退发生困难。 后斜面 是关节的负重区。颞下颌关节的负重区不在髁突顶部的横嵴与关节窝顶部，而在 髁突的前斜面和关节结节后斜面所构成的一对负重区 。由于关节结节后斜面和关节结节嵴顶的负重，使这个区的改建活动大于关节窝。 关节结节在出生时是 平的 。因为婴儿时期下颌的吮吸运动只是单纯的前后滑动运动。 随着牙的萌出和咀嚼功能的发展，关节结节高度逐渐增加。开口时，当髁突沿关节结节滑动时， 髁突的向下移动程度取决于关节结节的高度。 在混合牙列时期，关节结节是 低 的，因此，开口时龁间分开的距离很小，尤其是在第一磨牙处的龁间距离则更小，所以，儿童时期的 夜磨牙症 可使萌出不久的第一磨牙和乳磨牙很快磨耗变平；这是由于此时期关节结节低的缘故。 关节结节在 12岁 才基本完成。关节结节的斜度与髁突运动、龁关系、牙尖斜度有密切关系。 （三）关节盘 关节盘在关节窝和髁突之间，呈卵圆形，内外径大于前后径。关节盘的厚度不是均匀一致的。从前向后分 4区。 1.前带 ：较厚，前后径窄，由胶原纤维和弹性纤维组成，表面有滑膜覆盖。纤维前后方向排列，有小动脉、毛细血管、神经。前带前方有两个附着： 颞前附着 起自关节盘上方前缘，止于关节结节的前斜面； 下颌前附着 起自关节盘下方前缘，止于髁突前斜面的前端。关节盘前缘在颞前附着和下颌前附着之间为 翼外肌上头的肌腱 。以上 2个附着、翼外肌上头肌腱与关节囊融合在一起又称 关节囊前伸部 。 2.中间带 ：最薄，前后径窄。介于关节结节后斜面与髁突前斜面之间，由前后方向排列的胶原纤维和弹性纤维组成，无血管、神经，无软骨细胞，有时可见软骨样细胞和软骨基质。中间带是关节的 负重区 ，也是关节盘穿孔、破裂的好发部位。 3.后带 ：最厚，前后径最宽，介于髁突横嵴与关节窝顶之间。 后带的后缘位于髁突横嵴的上方 。此点在关节盘和髁突二者精细解剖结构上甚为重要。在临床上，常见的关节结节紊乱疾病，就是由于这一精细的解剖结构紊乱造成的。关节盘后带的后缘移位于髁突横嵴的前方即 关节盘前移位 ，在开口运动初，可发生开口初期弹响症。后带的组织学与前带相似，但其胶原纤维和弹性纤维除前后排列外，还有呈三维交织补缀状。后带没有血管、神经，表面有滑膜覆盖。 4.双板区 ：分上层和下层。 上层 ，即 颞后附着 ，止于鼓鳞裂，由胶原纤维和粗大的弹性纤维组成； 下层 ，即 下颌后附着 ，止于髁突后斜面的后端，由粗大的胶原纤维和细小的弹性纤维组成，属韧带性质。 上下层之间充满 富于血管神经的疏松结缔组织 ，是关节盘最好发穿孔、破裂的部位，也是临床上关节区疼痛的主要部位之一。此区静脉交织成网，丰富的血管供给滑膜，产生 滑液 。当下颌开口、前伸、向对侧运动时，此区血管扩张，填补由于髁突前移形成的空隙，此时该区为 负压 。因此在进行关节盘手术切开此区时，出血很多，当病人咬紧牙而消除该区负压时，即可止血。 关节盘在组织学、解剖和功能结构方面有以下特点 ，在关节运动中产生着重要的生物力学效应 关节盘由纤维组织（或软骨组织）组成，纤维软骨比透明软骨具有大的抗压碎力、抗剪力。这与颞下颌关节在侧方运动和咀嚼运动中所产生的剪力相适应。纤维软骨富有弹性，在两个骨关节面之间起垫子作用，缓冲对骨面的压力。 关节盘大于髁突，覆盖在髁突顶面，但关节盘却又小于关节窝，这样就弥补了由于关节窝明显大于髁突可能产生的在运动中的不稳定性，使关节运动既灵活又稳定。 关节盘从前后矢状面看呈双凹形。凹面分别对着呈微微突起的关节结节后斜面和髁突前斜面，协调着两个凸起的关节面，使关节运动灵活又稳定。 关节盘各部的厚度不同，从前向后是不均质体，并可以弯曲。这种不均质体和可弯曲的性质巧妙地调节者由于髁突从关节窝向前滑动所产生的变化着的关节间隙，在髁突运动中起稳定作用。 当下颌做铰链运动时，其转动轴心在两侧髁突水平轴，并要求两侧水平轴应是平行关系，否则就不能做转动运动。但是髁突两侧水平轴是不平行的，并略偏向背侧，因此两侧的关节盘可调节这种不平行的水平轴，使两侧髁突顺利地做转动运动。 关节盘前方的翼外肌上头和关节盘双板区上层粗大的弹性纤维是一对保持关节盘和髁突在静止和运动状态中正常关系的平衡装置，一旦翼外肌功能紊乱或弹性纤维松脱、撕裂，均可造成关节结构紊乱和各种弹响。 关节盘的功能 缓冲作用 调节大小 调节形态 保持正常关系 （四）关节囊和关节间隙 关节囊由纤维结缔组织构成，松而薄，韧性很强，是人体中唯一没有外力便可以脱位，而脱位的关节囊并不撕裂的关节。关节囊内存在许多 感受器 ，游离神经末梢（感受疼痛）最多，还有鲁非尼小体 (Ru