临床技能操作手册

一、要求掌握的基本临床技能操作内科：病例书写、体格检查、心肺复苏（人工呼吸、胸外心脏按压等） 、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心电图检查操作。外科：心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压等） 、术前无菌操作(洗手、戴无菌手套、消毒铺巾等) 以及手术基本技能（皮肤切开、止血、打结、缝合等） 、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、 导尿术、石膏绷带及小夹板固定术；拆线术、换药术。妇产科：产科四步触诊、测量宫高腹围、胎心听诊、骨盆外测量、窥阴器检查、双合诊(必要时三合诊)、拆线、换药、术野消毒、穿手术衣、戴手套。儿科：吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压） 、鼻导管给氧。二、各项临床技能操作的具体内容内 科 胸膜腔穿刺术【适应证】1、诊断性穿刺，确定积液性质。2、穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3、胸腔内注射药物。【禁忌症】出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者应慎用。【准备工作】1、向患者说明穿刺目的。2、有药物过敏史者，必要时做普鲁卡因皮肤试验。3、器械准备：胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等） 、椅子，盛放胸水的容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。如需胸腔内给药，应准备好所需药品。【操作方法】1、体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半卧位，患侧前臂上举置于枕部。2、穿刺点定位：可用甲紫在皮肤做标记。（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位，常选：肩胛下角线 7 9 肋间；腋后线 7-8 肋间；腋中线 6 7 肋间；腋前线 5 6 肋间。（2）包裹性胸腔积液，可结合 X 线及超声波定位进行穿刺。（3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线 2 3 肋间或腋前线 4 5 肋间。3、消毒：分别用碘油、乙醇在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒孔巾。4、局部麻醉：用 2%利多卡因或普鲁卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血液、胸水，方可推注麻醉药。5、穿刺：术者左手食指与中指固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入（与针栓相连的乳胶管应先用止血钳夹闭） ，当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上 50mL 注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。将抽取液体注入盛液容器中，计量并送检。抽液毕如需注药，则将药物经穿刺针注入。6、术后处理：抽液毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖，胶布固定。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。【注意事项】1、操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑。对精神紧张者，可术前半小时给安定10mg，或可待因 30mg 镇静止咳。2、操作中应密切观察患者的反应，如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时，应立即停止抽液，并皮下注射肾上腺素或做相应处理。3、一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液 50 100mL。减压抽液，首次不超过600mL，以后每次不超过 1000mL。脓胸应尽量抽尽。做细胞学检查至少需 100mL，并应立即送检。4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 【考核标准】 （总分 100）1、胸腔穿刺的适应证（40 分）2、胸腔穿刺须从肋骨上缘进针的原因（15 分）3、如何选择胸腔穿刺定位点（15 分）4、胸腔穿刺的并发症（30 分）腹腔穿刺术【适应证】1、抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3、腹腔内注射药物，协助治疗疾病。4、人工气腹作为诊断和治疗手段。5、.进行诊断性穿刺，明确腹腔内有无积脓、积血。【禁忌症】1、严重肠胀气。2、妊娠或卵巢囊肿。3、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4、躁动、不能合作或肝性脑病先兆。【准备工作】器械准备：腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等） 、试管，盛放腹水的容器等，需做细菌培养者准备培养瓶。如需腹腔内给药，应准备好所需药品。【操作方法】1、嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。2、放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征，以观察病情变化。如放腹水，背部先垫好腹带。3、患者取坐位，半卧位，侧卧位或平卧位。4、穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外 1/3 交点；脐与耻骨联合中点上方lcm 偏左或偏右 1.5cm；侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线相交处。少量或包裹性腹水，须 B 超指导下定位。5、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，自穿刺点皮肤向腹膜壁层用 2%利多卡因逐层做局部浸润麻醉。6、术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处垂直逐步刺人腹壁，当针体抵抗感突然消失时即可抽取腹水，将腹水置于无菌试管中以备检查，并记录抽取的腹水量。诊断性穿刺可用 20mL 或 50mL 注射器和 7 号针头穿刺，直接抽足腹水送检。腹腔内注药，待抽闭腹水后将药液注人腹腔。7、术毕拔针，覆盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。大量放液后束多头腹带。【注意事项】1、术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作，做相应处理。2、放液不宜过多、过快，一次不宜超过 3000mL。3、严格无菌操作，防止腹腔感染。 【考核标准】 （总分 100 分）1、腹穿的适应证 （40 分）2、腹穿的禁忌症（30 分）3、腹腔穿刺点的选择（30 分）骨髓穿刺术【适应证】1、各种白血病诊断。2、有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病诊断。3、诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。4、寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。5、骨髓液的细菌培养。【禁忌症】血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应谨慎。【准备工作】器械准备：骨髓穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等） 、玻片及推片、需做细菌培养者准备培养基。【操作方法】1、穿刺部位：骼前上棘穿刺点，位于骼前上棘后 1 2cm 处；骼后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出处；胸骨穿刺点，位于胸骨柄或胸骨体相当于第 1 2 肋间处；腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。2、胸骨或骼前上棘穿刺时，患者取仰卧位；腰椎棘突穿刺时，取坐位或俯卧位；髂后上棘穿刺取侧卧位。3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用 2%利多卡因自穿刺点皮肤到骨膜做局部浸润麻醉。4、将骨穿针固定器固定在距针头 1 1.5cm 处，左手将穿刺部位的皮肤拉紧并固定，右手持针与骨面垂直刺人，当穿刺针头接触骨质后，旋转针体并向前推进，当穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示针尖进人骨髓腔。 5、拔出针芯，接 5 l0mL 干燥注射器，抽吸骨髓液 0.1 0.2mL，滴在载波片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培养，需在留取骨髓涂片后再抽 1 2mL，两者不可并作一次抽取。 6、术毕插上针芯一起拔针，覆盖消毒纱布，并按压 1 2min，用胶布固定。【注意事项】1、术前做出血时间和凝血时间测定，有出血倾向时应特别注意。2、穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。3、穿刺针头进人骨质后避免大摆动，以免折断穿刺针。4、骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。【考核标准】 （总分 100 分）1、骨穿的适应证（40 分） 2、骨髓穿刺有哪些部位？（30 分）3、抽不出骨髓有哪些可能？（30 分）腰椎穿刺术【适应证】1、脑和脊髓炎症性病变的诊断。 2、脑和脊髓血管性病变的诊断。3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。4、气脑造影和脊髓碘油造影。5、早期颅内高压的诊断性穿刺。6、鞘内给药。7、腰椎麻醉。【禁忌症】1、颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变。2、脑疝或疑有脑疝者。3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。4、休克、衰竭或濒危状态。【准备工作】器械准备：腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压管或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等） 、试管，需做细菌培养者准备培养基。如需鞘内给药，应准备好所需药品。【操作方法】1、嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头屈伏，屈髋抱膝，使脊柱尽量后凸，以增宽椎间隙。2、常选髂后上棘连线与后正中线的交汇处，相当于第 3 4 腰椎棘突间隙为穿刺点。3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用 2%利多卡因自穿刺点皮肤到椎间韧带做局部麻醉。4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺人，成人进针 4 6cm，儿童 2 4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。拔出针芯，可见脑脊液流出。5、接测压表（或测压管） ，测量脑脊液压力（正常 70 180mmH2O 或 40 50 滴/min)。移去测压器，收集脑脊液 2 5mL 送检。6、术必将针芯插人后一起拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。嘱患者去枕平卧4 6h。【注意事项】1、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并做相应处理。2、 Queckenstedt 试验可了解蛛网膜下腔有无阻塞，即在初测压后，由助手先压迫一侧颈静脉约 l0s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常压迫颈静脉后，压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后 1020s，迅速降至原水平，为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。颅压增高者禁做此项试验。3、鞘内给药时，先放出等量脑脊液，再注入药物。【考核标准】 （总分 100 分）1、腰穿的适应证（40 分）2、腰穿的禁忌症（30 分）3、脑脊液的正常压力是多少？（30 分）外 科洗手法【适应证】凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。【禁忌证】手臂皮肤破损或有化脓性感染。【操作要点】手臂消毒方法很多，现主要介绍五种供手术人员选择应用。(一)肥皂洗刷乙醇浸泡法：1、将双手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自来水冲洗干净。2、取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上 10cm。应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部得皱褶处。刷洗动作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自来水冲洗干净。在刷洗和冲洗工程中，应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部。3、另换一个毛刷，按上法再洗刷两边。刷洗三遍共计时间 10 分钟。4、用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位。5、将手和臂部浸泡于 7075乙醇中 5 分钟，浸泡范围到肘上 6cm。6、在刷洗工程中，如不慎污染了已刷洗部位，则必须重新刷洗。如经消毒浸泡处理后不慎被污染，必须重新刷洗 5 分钟，拭干，并重新在 7075乙醇中浸泡 5 分钟。浸泡手臂时，手在乙醇中手指要分开、悬空，并时时移动。7、浸泡 5 分钟后，悬空举起双手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，双手上举胸前呈拱手姿势进入手术间内，待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。担任消毒病人皮肤者，应在替病人消毒皮肤后再在乙醇内泡手 13 分钟，方可穿无菌手术衣和戴无菌手套。(二)络合碘（碘伏）刷手法：首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上 10cm,清水冲净，再用浸透 0.5%络合碘纱布涂擦手、前臂至肘上 2 遍，第一遍擦至肘上 10cm，第二遍擦至肘上 6cm，共 5 分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。（三）皮肤消毒液洗手法：首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上 10cm,清水冲净，再用浸有 310ml 皮肤消毒液的纱布涂擦手、前臂至肘上，第一遍擦至肘上 10cm，清水冲洗后，用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位，第二遍擦至肘上 6cm，共 5 分钟，稍干后穿无菌手术衣和戴无菌手套。(四)连续手术洗手法：如有两个手术需连续进行，手套及手术衣的更换，以及洗泡手的方法如下：1、手术后洗净手套上的血迹，先脱手术衣，后脱手套，脱手术衣时，将手术衣自背部向前反折脱去。此时，手套的腕部就随之翻转于手上。先用仍戴手套的右手脱去左手手套，注意右手的手套不能接触左手的皮肤；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指协助提起右手手套的翻转部，将右手手套脱下。2、在 7075乙醇（或其他消毒液）内浸泡 5 分钟后，悬空举起双手前臂待干，然后再穿手术衣、戴手套。3、进行第一个手术时，如双手已被污染或第一个手术为有菌手术，则在做第二个手术之前，必须重新洗手、泡手。(五)急诊手术洗手法：在情况十分紧急的情况下，来不及作常规手臂消毒准备，偶可按下列步骤于 23 分钟内完成，则可参加手术。1、更换手术室的洗手衣、裤子和鞋子，戴好口罩帽子。2、用肥皂洗手臂，只要求一般清洁，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。3、戴干手套。将手套上端翻转部展开盖于腕部，然后穿无菌手术衣，将衣袖留在手套腕部外面，由手术室吸收护士用无菌纱布条将衣袖口扎紧，然后在第一双手套外面再戴一双无菌手套，并使手套翻转部将手术衣袖口盖住。除上述方法外，在紧急情况下也可用 2.5%3%碘酒涂擦手及前臂一次，再用 75乙醇擦净碘酊，接着戴手套和穿手术衣（如上法） ，但不用纱布条扎紧衣袖口。【考核标准】 （总分 100 分）1、正确叙述洗手步骤（20 分）2、规范操作（60 分）3、菌观念（20 分）穿无菌手术衣及戴无菌手套【适应证】任何一种洗手方法，都不能完全消灭皮肤深处的细菌，这些细菌在手术过程中逐渐移行到皮肤表面并迅速繁殖生长，故洗手之后必须穿上无菌手术衣，戴上无菌手套，方可进行手术。【禁忌证】手臂皮肤破损或有化脓性感染。【操作要点】1、穿无菌手术衣方法(1)从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一教空旷的地方穿衣。先认准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣的外面对着自己。(2)看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒内，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。(3)双手在身前交叉提起腰带，由巡回护士在背后接过腰带并协助系好腰带和后面的衣带。2、戴无菌手套方法(1)穿好手术衣后，取出手套包（或盒）内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，然后均匀的涂在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。(2)取手套时只能捏住手套口的翻折部，不能用手接触手套外面。(3)对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深地插入相应指筒末端。再将已戴手套的左手指插入右手手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣的袖口上。(4)用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉。【考核标准】 （总分 100 分）1、正确叙述穿无菌手术衣和戴手套的步骤（20 分）2、规范操作（60 分）3、无菌观念（20 分）换药术【适应证】1、手术后无菌的伤口，如无特殊反应，35 天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后 79 天拆线。2、感染伤口，分泌物较多，应每天换药 1 次。3、新鲜肉芽创面，隔 12 天换药 1 次。4、严重感染或置引流的伤口及粪漏等，应根据其流量的多少，决定换药的次数。5、烟卷引流伤口，每日换药 12 次，并在术后 1224 小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后 48 小时内拔除。6、橡皮管引流伤口术后 23 天换药，引流 37 天更换或拔除。【禁忌证】患者生命征不平稳，如出现休克、病情危重等。【操作要点】1、用手取下外层敷料（勿用镊子） ，再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最内层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。2、用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后可翻过来用另一面，然后弃去。3、分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其他消毒溶液冲洗。4、高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用 75乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5、一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。【考核标准】 （总分 100 分）1、换药前的准备（20 分）2、规范操作（60 分）3、无菌观念（10 分）4、爱伤观念（10 分）拆线术【适应证】1、无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部45 日拆线；下腹部、会阴部 67 日；胸部、上腹部、背部、臀部 79 日；四肢 1012日，近关节处可延长一些，减张缝线 14 日方可拆线。2、伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。【禁忌证】遇到下列情况，应延迟拆线：1、严重贫血、消瘦、轻度恶病质者。2、严重失水或水、电解质紊乱尚未纠正者。3、老年患者及婴幼儿。4、咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。【操作要点】1、取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周围消毒皮肤一遍。2、用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段，拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线。3、再用乙醇消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。【考核标准】 （总分 100 分）1、拆线前的准备（20 分）2、规范操作（60 分）3、无菌观念（10 分）4、爱伤观念（10 分）导尿术【适应证】1、无菌法取尿标本检查功做尿细菌学检查。2、解除尿潴留。3、测定膀胱内残余尿量。4、测定膀胱容量和膀胱内压力改变。5、行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂。6、注入造影剂，行膀胱造影检查。7、危重患者观察尿量变化。8、产科手术前的常规导尿；大型手术中持续引流，防止膀胱过度充盈及观察尿量。9、进行下尿路动力学检查。10、膀胱内药物灌注。【准备工作】1、治疗盘，用以盛装导尿器械。2、皮肤黏膜消毒液，0.1%新洁尔灭，或 1%洗必泰任备一种。3、导尿包，包含无菌孔巾，大、中、小三种型别导尿管各 1 根，润滑油，试管（留标本用） ，尿液容器。4、保留导尿时必须备有输液管夹、胶布、外接盛尿塑料袋。【操作方法】1、患者仰卧，两腿屈膝外展，先用肥皂水清洗外阴，男患者翻开包皮清洗。用消毒液由内向外环形消毒尿道口或外阴部。2、术者部于患者右侧，左手拇指、食指持阴茎或分开大、小阴唇露出尿道口，右手将涂有石蜡油的导尿管缓慢插入尿道（尿管外端用止血钳夹毕） ，男性 1520cm，女性 68cm,松开止血钳，尿液即可流出。3、需做细菌培养时，留取中段尿于无菌试管中送检。4、术后将尿管缓慢拔出。如需留置导尿管，则以胶布固定尿管，接上尿袋挂于床沿。【注意事项】1、严格无菌操作，预防尿路感染，插管时动作要轻柔。2、膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢，以免骤然减压引起出血或晕厥。3、留置导尿管每 5-7 天应更换 1 次，必要时每日冲洗膀胱。 【考核标准】 （总分 100 分）1、导尿术适应证 （50 分）2、导尿术禁忌症（30 分）3、需做尿细菌培养时，应怎样留取标本送检（20 分）石膏固定技术随着科学的进步和工业的发展，以及对骨关节损伤机制研究的进展，陆续出现了一些新的固定方法、固定器材，但传统的石膏绷带外固定，由于价格便宜，使用方便，应用甚广，至今仍不失为平时及战时骨科外固定的良好材料，也是骨科医生必须熟悉掌握的一项外固定技术。外固定的石膏具有微孔，可透气及吸收分泌物，对皮肤无不良反应，适用于骨关节损伤及骨关节手术后的外固定，易于达到三点固定的治疗原则，固定效果较好，护理方便，且适合于长途转送骨关节损伤的患者固定。【适应症】1. 小夹板难于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折；2. 开放性骨折清创缝合术后，创口尚未愈合，软组织不易受压，不适合小夹板固定；3. 病理性骨折；4. 某些骨关节术后，需要较长时间固定于特点位置，如关节融合术；5. 为了维持畸形矫正术后的位置；6. 化脓性关节炎、骨髓炎，用以固定患肢，控制炎症；【禁忌症】1. 确诊或可疑伤口有厌氧细菌感染者。2. 进行性浮肿患者。3. 全身情况恶劣，如休克病人。4. 严重心、肺、肝、肾等疾病患者、孕妇、进行性腹水患者禁用大型石膏。5. 新生儿、婴幼儿不宜长期石膏固定。【操作要点】1. 石膏绷带的制作石膏绷带是常用的外固定材料之一。熟石膏粉是生石膏煅制、研磨制成的。绷带是用大网眼纱布经淀粉液浆制而成；石膏绷带是用制石膏卷的木槽或木板，将石膏粉撒在绷带上用木板刮匀，卷成石膏绷带卷。石膏绷带卷松紧应适当，过紧水不易浸透，过松石膏粉易失散，均影响石膏绷带的质量。一般石膏绷带的规格为 l0cm500cm 和 15cm500cm，还可根据治疗的需要制做各种规格石膏绷带卷或石膏绷带托条。制成的石膏绷带卷放入密封箱内备用，以防潮失效。粘胶石膏绷带是将胶质黏合剂与石膏粉完全混合后牢固地黏附在支撑纱布上而制成。除了石膏完善地黏附在支撑织物上而节省材料外，绷带的处理也更为清洁和舒适，其性能远比石膏绷带优越，现在国内已批量生产，广泛应用。2. 石膏绷带的应用分有衬垫石膏和无衬垫石膏两种。前者包扎石膏绷带部位的体表套以纱套或包缠棉纸(或棉卷)2 或 3 层，关节或骨端隆凸处需重点加棉垫，以防压迫，继之包扎石膏条及石膏绷带，使之形成石膏管型。此种有衬垫石膏多用于骨关节术后及骨折手法复位后，估计伤肢可能发生严重肿胀者的外固定治疗。后者包扎石膏绷带部位的体表除包扎石膏的近侧端，及关节部位套以纱布或包 2 层棉纸外，其余均为石膏条带及石膏绷带直接包缠与皮肤接触。此种无衬垫石膏管型较轻便，固定确实可靠，多用于骨折早期手法复位后，估计伤肢不至发生严重肿胀者。必要时可将石膏管型纵行剖开，以免伤肢肿胀引起血循环障碍，尽管如此还要密切观察伤肢血循环情况。有衬垫与无衬垫石膏均是石膏外固定不可缺少的，都应熟练掌握。3. 固定操作3.1 材料设备准备 石膏绷带卷浸泡冷水中 1015min 后即开始发生硬结( 硬结所需的时间与水温、室温及湿度有关)。因此，术前应做好材料设备的准备工作，不可临时乱找，延误时间，影响制作石膏固定的效果。(1)做石膏条带用的长桌玻璃应干净，需用多少石膏绷带要预先估计好，拣出放在托盘内，以便及时做石膏条带，供包制石膏用。用盆或桶盛冷水，水温勿过热，以免石膏绷带卷凝结过快，不便操作，影响石膏塑形质量。(2)其他石膏用具，如石膏剪、石膏刀、剪刀、线织纱套、棉卷、绷带、纱布块及有色铅笔等准备齐全，在固定地方排放整齐，以便随用随拿，用后放回原处。（3）局部准备用肥皂水及水清洗石膏固定部位的皮肤，有伤口者应更换敷料，套上纱套，摆好肢体功能位或特殊位置，并由专人维持或置于石膏牵引架上。3.2 人员的分工 包扎石膏是一个集体操作过程，要有明确的分工，还要密切配合。大型石膏固定包扎要 1 人负责体位，1 人浸泡石膏绷带卷并制做石膏条带，12 人包缠及抹制石膏。包扎石膏人数的多少根据石膏固定部位、大小等情况而定。3.3 固定步骤 石膏固定应在固定部位套以纱套或包缠 2 层棉纸，在骨骼隆起部位垫以棉垫或棉纸，以免皮肤受压坏死形成压疮将石膏绷带卷按包扎石膏使用的顺序，轻轻横放浸泡于水中，以防石膏粉散失，等气泡排空石膏绷带卷泡透，两手握住石膏绷带卷的两端取出，用两手向石膏绷带卷中央轻轻对挤，除去多余水分即可使用，可将石膏绷带直接使用，亦可做成石膏条带使用。将水加温或水中加少量食盐，均能加快石膏凝固的时间，但采用大型石膏固定时均不宜使石膏凝固太快，以免影响石膏塑形。躯干石膏及特殊石膏固定，多采用石膏绷带与石膏条带包扎相结合的方法。一可加快包扎石膏的速度，有利于石膏塑形，能较好地达到固定的目的；二可节省石膏绷带。应用此法包扎的石膏有厚有薄，即不负重的次要部位较薄，负重的重要部位较厚，使包制的石膏轻又有较好的固定作用。(1)先将石膏绷带卷浸透，于固定部位由上向下或由下向上顺序环形包缠 2 层以固定纱套或棉垫。此层石膏贴近皮肤，务使平整，无皱褶。然后，根据包扎石膏部位的需要，用石膏条带包扎或加强，再继续用石膏绷带环绕铺平包缠。必要时可在石膏绷带的边缘略做小折叠，以保持石膏绷带的均匀平整。包缠石膏绷带每卷可重叠 12 或 13。包扎石膏管型的过程中，不论包缠石膏绷带还是包扎石膏条带，用力要均匀，勿过紧过松，边包缠边用手抹平，使石膏条带及石膏绷带之间的空气及多余的水分挤出，成为无空隙的石膏管型，达到牢固的固定作用。(2)石膏条带的制作：如用做石膏托或夹板的石膏条带，将所需用的石膏绷带卷浸透，挤去多余水分，在玻璃板上迅速摊开，根据包扎石膏肢体部位的长度，来回折叠 1012 层，抹平即可使用；如石膏条带与石膏绷带合用，一般将石膏条带来回折叠 56 层即可，并使制作的石膏条带两端及两侧边缘薄一些，便于包缠石膏绷带时，衔接处平整，防止压迫皮肤。【注意事项】 1管型石膏固定 需防止肢体肿胀时，将石膏管型纵行全层剖开。下肢及 小腿石膏管型要注意足的纵弓及横弓的塑形，以防发生医源性平底足；上肢及前臂石膏固定范围，远端至掌横纹以近 0.51.0cm，以利掌指关节完全屈曲。手背侧石膏固定可与指蹼齐，以防肿胀。对需要矫正成角畸形者，于肢体成角畸形的凹侧面，横行锯开 23，将肢体及石膏管型向对侧挤压可矫正成角畸形。石膏管型锯断处张开形成的裂隙，可用大小适宜的小木块填塞，其余空隙处以棉絮填塞，外面再包缠石膏绷带固定。若石膏管型固定后需继续更换敷料或拆线的部位，可于石膏管型尚未干固之前开窗，以便换药或拆线。2躯干及特殊部位石膏固定 石膏管型凝固定型之后，应随即进行修整，使之有利于患者的呼吸、饮食及未固定部位的活动。例如：头颈部正面咽喉活动处，还要开窗以利病人呼吸及发生意外的急救；石膏背心、肩人字石膏及髋人字石膏，在石膏塑形完全凝固定形而未干固之前，应于胸腹联合处开窗，以利病员呼吸、饮食。3石膏固定的范围及时间 石膏固定虽然应用方便，固定作用牢固，但多需固定邻近关节，限制了关节运动，长时间固定可引起关节僵硬、肌肉萎缩，甚至严重影响关节功能障碍。但固定时间太短，范围不够，又影响治疗效果，过早拆除石膏还会发生骨折移位或致骨折延迟愈合，甚至骨不连接。虽然近年来在固定方式和范围上有所改进，但传统的石膏固定仍不失为一种良好的固定方法。【石膏固定术后的处理】1. 要维持石膏固定的位置直至石膏完全凝固。为了加速石膏干固，可适当提高室温，或用灯泡烤箱、红外线照射烘干。因石膏传热，温度不宜过热，以免烫伤。2. 搬动运送伤员时，注意避免折断石膏，如有折断应及时修补。3. 患者回病房后，应抬高患肢，防止肿胀，石膏干后即开始未固定关节的功能锻炼。4. 要密切观察肢体远端血循环、感觉和运动情况，如有剧痛、麻木或血循环障碍等不适情况，应及时将石膏纵行全层剖开松解，继续观察伤肢远端血循环情况，若伤肢远端血循环仍有障碍，应立即拆除石膏，完全松解，紧急处理伤肢血运障碍。5. 肢体肿胀消退后，如石膏固定过松，失去固定作用时，应及时更换石膏。6. 天气冷时，要注意石膏固定部位保暖(但不需加温) ，以防因受冷伤肢远端肿胀。【并发症及其处理】1坏疽及缺血性挛缩 石膏固定过紧，影响静脉回流和动脉供血，使肢体严重缺血，肌肉坏死和挛缩，甚至肢体坏疽。因神经受压和缺血可造成神经损伤，使肢体严重残废。因而，石膏固定松紧应适当，术后应严密观察，及时处理。2压疮 多因包缠石膏压力不均匀，使石膏凹凸不平或关节处塑形不好所致。也可因石膏尚未凝固定型，就将石膏型放于硬板上，造成变形压迫而形成压疮。一般病人有持续性局部疼痛不适，以后石膏局部有臭味及分泌物，即说明有压疮存在，应及时开窗检查，进行处理。3化脓性皮炎 因固定部位皮肤不洁，有擦伤及软组织严重挫伤有水疱形成，破溃后可形成化脓性皮炎，应及时开窗处理，以免影响治疗。4坠积性肺炎 多为大型躯干石膏固定或老年患者合并上呼吸道感染而未能定时翻身活动，导致坠积性肺炎。术后加强未固定部位的功能锻炼和定时翻身是可以预防的。治疗除常规抗感染外，应进行体位引流，即头低脚高位、侧卧及俯卧位，使痰液易于咳出。5废用性骨质疏松 大型石膏固定后，固定范围广，加之未进行未固定关节功能锻炼，易发生废用性骨质疏松，骨骼发生废用性脱钙，大量钙进入血流，从肾脏排出，因此易导致肾结石。特别是长期卧床包扎石膏的病人，更易发生肾结石。对此病人应多饮水和翻身，加强未固定部位的功能锻炼，以防骨质疏松。6. 神经损伤 以腓总神经，尺神经，桡神经较易发生受压损伤，故行石膏固定时，腓骨头、颈部与肘后及后上方均应加以软垫。如果已经出现神经损伤，应及时解除压迫。7. 过敏性皮炎 极少数病人包石膏后出现过敏性皮炎，痒、水泡或更严重的过敏反应，不宜应用石膏固定。【考核标准】 （总分 100 分）1、掌握石膏固定术适应症（15 分）2、掌握石膏固定术禁忌症（15 分）3、熟悉石膏固定术操作要点（40 分）4、石膏固定术术后处理（30 分）小夹板固定技术小夹板局部固定是利用与肢体外形相适应的特制夹板固定治疗骨折。多数夹板固定治疗骨折不包括骨折邻近关节，仅少数邻近关节部位的骨折使用超关节固定。小夹板可用柳木、椴木或杉木，根据伤肢的部位、长度及体型，做成各种不同规格及形状而又适合固定伤肢用的小夹板。厚度一般为 34mm，四边刨光，棱角修圆，肢体面衬以毡垫，外用纱套，配以各种类型的纸垫或棉垫，作为外固定材料。小夹板固定治疗骨折的原理是通过配用各种类型纸压垫，形成两点或三点着力挤压点，外用 4 条布带松紧适当地缚扎，防止骨折的移位。【适应症】 1. 不全骨折2. 稳定性骨折3. 四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌肉较丰富，肌肉拉力大，常需结合持续骨牵引4. 四肢开放性骨折，创口小，经处理后伤口已闭合5. 陈旧性四肢骨折仍适合于手法复位者6. 用石膏固定的骨折虽已经愈合，但尚不坚固，为缩小固定范围可用以代替石膏固定【禁忌证】1. 不能按时观察的患者2. 开放性骨折，伤口未闭合3. 皮肤广泛擦伤4. 伤肢严重肿胀，末端已有血循环障碍现象者5. 骨折严重移位，整复对位不佳者6. 骨折肢体已有神经损伤症状，局部加垫可加重神经损伤者7. 伤肢肥胖皮下脂肪多，因固定不牢易发生延迟连接或不连接者【操作要点】1. 伤肢体位应放正确，外套纱套或包 12 层棉纸，以免压坏皮肤。2. 选择纸垫的大小要合适，放置加压点要准确，并用胶布固定，以防移动。3. 选用小夹板的型号要合适，且要按规定顺序放置前、后、内、外侧的夹板，由助手扶托稳固，以便用布带包扎固定。4. 捆扎布带的长短要适宜，先扎骨折端部位的一条(即中段) ，然后向两端等距离捆扎，松紧度以布带能横向上下移动各 1cm 为准。5. 布带捆扎完毕后，应检查伤肢末端的血循环及感觉情况。如一般情况良好，再行x 线检查骨折端对位情况。6. 在伤肢固定后 13d 内要特别注意观察伤肢末梢血循环及感觉情况，并随时酌情调整捆扎布带的松紧度；然后每周用 X 线检查及调整布带松紧度 1 或 2 次，直到骨折愈合。7. 在小夹板固定治疗期间，每天都要鼓励和指导患者定时定量地进行伤肢功能锻炼。【并发症及其处理】1. 骨筋膜室综合征 由于小夹板固定过紧，或固定术后没有严密随访，此并发症多见。如果骨筋膜室综合征已经确诊，应及时手术切开减压。2. 压疮 多因包扎压力不均匀或过紧，皮肤糜烂，形成压疮。应及时解除压迫，部分需要植皮治疗。3. 化脓性皮炎 因固定部位皮肤不洁，有擦伤及软组织严重挫伤有水疱形成，破溃后可形成化脓性皮炎，应及时解除压迫，以免影响治疗。4. 缺血性肌挛缩 为一晚期并发症，治疗重点在于预防骨筋膜室综合征的发生。对于已经发生缺血性肌挛缩的病人，手术松解及功能重建只是补救措施，病人终究会遗留不同程度的残疾。 【考核标准】 （总分 100 分）1、掌握小夹板固定术适应症（15 分）2、掌握小夹板固定术禁忌症（15 分）3、熟悉小夹板固定术操作要点（40 分）4、小夹板固定术术后处理（30 分）妇科检查（盆腔检查）(Gynecologic Examination)【注意事项】1关心、体贴，态度严肃、语言亲切、检查仔细，动作轻柔。2检查前先嘱病人排空膀胱。3取膀胱截石位。4一人一张垫单（或纸） ，防交叉感染。5应避免经期盆腔检查。有异常阴道流血则消毒外阴，用无菌手套及器械。6行肛诊（直肠腹部诊） 。男医生对未婚者进行检查时，应有第三者陪同。【检查方法】1视诊 注意外阴发育情况，阴毛多少及分布，皮肤色泽，有无炎症。2阴道窥器检查 放置窥器时蘸消毒润滑液，有细胞学检查则改用生理盐水。嘱病人勿紧张。分开小阴唇，将窥器斜插入阴道口，边送入，边转正边张开其双叶。注意阴道、白带、宫颈情况。阴道、白带、宫颈取材应于此时采集。3双合诊 检查者用一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否异常。4三合诊 检查时，除一手食指放入阴道内，中指放入直肠内，其余检查步骤与双合诊相同。弥补双合诊的不足。5直肠-腹部诊 用一手食指伸入直肠，另手在腹部配合检查。适用于未婚妇女、阴道闭锁或其他原因不宜或不能行阴道检查者。产科检查（Obstetrical Examination）从确诊早孕时开始。妊娠 20 周进行产前系列检查，妊娠 2028 周每月检查一次，妊娠 2836 周每 2 周检查一次，妊娠 36 周以后每周检查一次。有异常情况者应随时检查。1初诊检查（1）详细询问病史。（2）预产期的推算：问清末次正常月经日期（LMP） ，推算预产期（EDC） 。推算方法是：从未次正常月经的第一天算起，月份加 9 或减 3，日数加 7。若记农历，月份同上，日数加 15。如末次月经记不清，可根据早孕反应、胎动时间、宫底高度推算预产期。（3）测量血压、体重，检查心肺。（4）辅助检查 血及尿常规、肝功、两对半、B 超等。2腹部检查（1）视诊 注意腹形、大小、妊娠纹、手术疤痕及水肿等。（2）触诊（四步手法）第一步手法：两手置于子宫底部，了解宫底高度、子宫外形及宫底处是胎儿的哪一部分。胎头大、圆、硬、有浮球感。第二步手法：两手分别置于腹部两侧，一手相对固定，另手轻按检查确定胎儿背部在母体的哪侧。平坦而较宽者为胎背，高低不平且变形者，为胎肢。第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清先露是胎头还是胎臀，是否衔接。第四步手法：检查者面向孕妇足端，两手分别置于胎先露两侧，向骨盆入口方向按压，核对胎先露及是否入盆。3骨盆测量（1）髂棘间径（IS）：测量两侧髂前上棘外缘的距离