医技质量考核标准2015版.doc

医技质量考核标准 2015 版医 技 质 量 考 核 标 准 （2015）项 目科室考核要点及标准考核方法分值扣分（款）标准科室管理各医技科室1、积极为临床一线服务，按照临床科室及患者病情的需要，及时到床边为患者诊疗；将报告结果及时送达临床科室；按规定开展 24 小时急诊检查。现场检查，走访临床科室，接受相关投诉。51、不能按需要及时到床边为患者诊疗 ，未导致不良后果者扣 30 元/次；导致不良后果者扣 2 分/次，并按医疗纠纷投诉的规定处理，全院通报；2、报告结果未及时送达临床科室，扣 0.2 分/次；3、未按规定开展 24 小时急诊检查，扣 0.2 分/次。2、各级各类人员岗位责任明确，100%人员掌握。抽查 2 人岗位责任/一人没有掌握职责，扣 20 元。3、要熟知十五项“核心制度”有哪些，核心制度的具体内容要熟悉，回答正确。晨交班时，随机提问医师对于“核心制度”的掌握情况/回答严重不全面的，每人次扣 20 元，并连带科室医疗质量管理小组 10 元/ 人次。4、所有患者的影像资料按照要求及标准进行归档 ，妥善保存。定期抽查相关资料档案3发现未归档者，一份（张）扣 0.5 分。5、100%人员掌握本学科专业知识及技术操作规程。抽查 2 人技术操作规程。31、无技术操作规程扣 2 分；2、一人未掌握操作规程，扣 20 元。6、坚守岗位。实地查看及接到投诉。/出现空岗现象者，一人次扣 100 元。科室管理各医技科室7、发现“危急值”及“危急情况”后，要及时电话报告给临床科室并规范记录查阅检验科、心电图 、超声室等医技科室的“危急值”报告登记本51、漏登一人次扣 50 元；2、登记项目中缺或错一项内容扣 20 元；3、“危急值”报告不及时或不准确，每次扣 0.5 分8、诊断报告应由符合资质要求的医师签字。报告结果做到客观性、真实性 、时效性、全面性。抽查各科室病历中相关报告 。51、报告无符合资质要求的医师签字，每份扣 2 分；2、报告内容不符合规范（参照山西省病历书写规范），一项扣 20 元。9、发生不良事件时，要及时上报相关部门并做好记录，月底汇总并按时上报医疗安全（不良）事件报告记录单 ，记录单填写要规范查阅医疗安全（不良 ）事件报告记录单41、发生不良事件而未上报者，每件扣 0.5 分；后果严重的扣 2 分2、主动上报医疗（安全）不良事件，经考核会讨论 ，对全院安全防范有重大意义的，每件加分 1 分，并奖励相关个人 100 元10、要熟知“患者安全目标 ”及“医务人员五条自问自责”的内容晨交班时 ，随机提问医师对于相关内容的掌握情况/回答严重不全面的，每人次扣 20 元，并连带科室医疗质量管理小组 10 元。业务质量放射科1、熟练操作各种仪器及设备；设备使用率95%；有专人保管，有使用登记 。现场抽查操作情况及使用记录情况。5一项不达标扣 1 分。业务质量放射科2、集体会诊阅片制度：组织科内人员集体读片、评片，有记录、讨论及处理等记录 。定期参加集体阅片工作，检查相关记录。5未进行集体会诊阅片扣 5 分，记录不规范，一项扣 0.5分。3、随访制度：及时到临床科室随访病人，要有临床、影像诊断对比的随访记录，随访率5%。查随访记录。#10无随访记录扣 5 分，随访率每降低 1%扣 0.5 分。4、诊断与临床（病理）诊断符合率90% 。查阅相关病历。5降低 1%扣 2 分。5、（1）各登记窗口划价等待时间10 分钟。（2）普通平片检查开始至出具诊断报告时间30 分钟。（3）ct、mri 等大型设备检查和各种造影等自收到检查申请单至出具诊断报告时间48 小时。实地查看；查看投诉情况。5每超过要求时间的 10%扣 1 分。6、各类设备定期保养和维护、检测制度、故障记录和检修记录。查检查记录。5一项不合格扣 1 分。7、放射防护管理工作（放射监测卡、放射体检、患者的防护等）符合要求。实地查看，检查相关记录。51、医务人员防护工作不规范，扣 1 分/项；2、患者防护措施不到位，扣 0.5 分/项。综检科（心电超声内窥镜）1、熟练操作各种仪器及设备；设备使用率95%；有专人保管 ，有使用登记。现场抽查操作情况及使用记录情况。5一项不达标扣 1 分。业务质量综检科（心电超声内窥镜）2、为患者提供安全、私密性的诊疗环境。实地查看；查看投诉情况。10未提供适宜环境扣 10 分。3、随访制度：及时到临床科室随访病人，要有临床、影像诊断对比的随访记录 ，随访率5%。查随访记录。10无随访记录扣 5 分，随访率每降低 1%扣 0.5 分。4、诊断与临床（病理）诊断符合率90%。查阅相关病历。5降低 1%扣 2 分。6、各类设备定期保养和维护、检测制度、故障记录和检修记录。查检查记录。5一项不合格扣 1 分。7、（1）窗口划价等待时间10 分钟。（2）心电图、超声常规检查自检查开始至出具诊断报告时间30 分钟。实地查看；查看投诉情况 。10每超过要求时间的 10%扣 1 分。核医学科1、熟练操作各种仪器及设备；设备使用率95%；有专人保管，有使用登记。现场抽查操作情况及使用记录情况。5一项不达标扣 1 分。2、随访制度：及时到临床科室随访病人，要有临床、影像诊断对比的随访记录 ，ect 随访率 5%。查随访记录。10无随访记录扣 5 分，随访率每降低 1%扣 0.5 分。3、各类设备定期保养和维护、检测制度、故障记录和检修记录。查检查记录。5一项不合格扣 1 分。业务质量核医学科4、放射防护管理工作（放射监测卡、放射体检、患者的防护等）符合要求。实地查看，检查相关记录。51、医务人员防护工作不规范，扣 1 分/项；2、患者防护措施不到位，扣 0.5 分/项。5、诊断与临床（病理）诊断符合率90%。查阅相关病历。5降低 1%扣 1 分。6、放免室开展室内质控查记录5不合格扣 1 分7、（1）窗口划价等待时间10 分钟。（2）出具检查报告及时 。实地查看及接到投诉 。5（1）每超过要求的时间 10%扣 1 分。（2）出具检查报告不及时的，每例扣 1 分。检验科1、熟练操作各种仪器及设备；设备使用率95%；有专人保管，有使用登记。现场抽查操作情况及使用记录情况。5一项不达标扣 1 分。2、随访制度：及时到临床科室随访病人，随访率5% 。查随访记录。10无随访记录扣 5 分，随访率每降低 1%扣 0.5 分 。3、检验报告应由符合资质要求的技师签字。报告结果做到客观性、真实性、时效性、全面性。查检查报告单。51、报告无符合资质要求的医师签字，每份扣 2 分；2、报告内容不符合规范（参照山西省病历书写规范），一项扣 20 元。4、（1）窗口划价等待时间10 分钟。（2）检查开始至出具诊断报告时间按规定执行。实地查看及接到投诉。5每超过要求时间的 10%扣 1 分。业务质量检验科5、参加国家级、省级室间质评，进行室内质控活动 。查质评结果及相关记录和登记。5室间质评不合格扣 5 分，室内质控不到位扣 3 分，记录、登记缺一项扣 1 分。6、试剂管理实地查看试剂情况5试剂过期、保存不规范等不合格者，扣 5 分/次。7、各类设备定期保养和维护、检测制度、故障记录和检修记录。查检查记录。5一项不合格扣 1 分。输血科1、熟练操作各种仪器及设备；设备使用率95%；有专人保管，有使用登记。现场抽查操作情况及使用记录情况。5一项不达标扣 1 分。2、血液传播疾病检查记录。查记录和登记。5一项不合格扣 1 分。3、各种登记、记录合格率 100%。查看各种记录。5一项不合格扣 0.5 分。4、有 24 小时供血能力及备血情况。实地查看，听取临床科室反映。5做不到不得分。5、成分输血85%。查看相关统计资料。5每降低 1%扣 1 分。6、无自采血现象。5发现一次扣 10 分。业务质量输血科7、各类设备定期保养和维护、检测制度、故障记录和检修记录。查相关记录。5发现一次不合格扣 1 分 。8、血型检查及交叉配血准确率 100%。查检查记录。5血型每降低 1%扣 1 分，交叉配血准确率不达标不得分。病理科1、熟练操作各种仪器及设备；设备使用率95%；有专人保管，有使用登记。现场抽查操作情况及使用记录情况。5一项不达标扣 1 分。2、随访制度：及时到临床科室随访病人，要有临床、病理诊断对比的随访记录 ，随访率5%。查随访记录。10无随访记录扣 5 分，随访率每降低 1%扣 0.5 分。3、切片合格率95%、染色合格率 100%、冰冻与常规切片诊断符合率95% 、诊断准确率90%、报告单合格率100%。抽查病理