[医药卫生]出血性疾病的诊断思路

出血性疾病的诊断思路安徽省立医院血液科 吴竞生136:104,2006Molec Dis N. Blood MackmanMechanisms of thrombus formationFactor VII2出血性疾病出血性疾病 -基因突变基因突变 /获得性因素引起凝血因子获得性因素引起凝血因子 /血小板质或量异常血小板质或量异常 .3遗传性出血性疾病遗传性出血性疾病特点与危害性特点与危害性终身性终身性致残性致残性遗传性遗传性终生替代治疗终生替代治疗家庭与社会沉重负担家庭与社会沉重负担防治具有重要社会意义防治具有重要社会意义4World Hemophilia Day 2010 , April 17The Many Faces of Bleeding Disorders United to Achieve Treatment for All” 5首次报告的罕见出血性疾病Disorder Year AuthorGlanzmann thrombasthenia 1918 GlanzmannFactor V deficiency 1947 OwrenFactor VII deficiency 1951 AlexanderFactor XI deficiency 1953 RosenthalCombined FV and FVIII deficiency 1954 OeriFactor X deficiency 1956/7 Telfer/HougieFactor XIII deficiency 1960 DuckertProthrombin deficiency 1962 (1947) Quick6遗传性出血性疾病（安徽省立医院， 2010， 05）HA /HB 910FXI Deficiency 3Fg Deficiency 3FVII Deficiency 1FXIII Deficiency 2FXII Deficiency 2 FV Deficiency 2FX Deficiency 1VWD 40GT 3Aquired HA 157非血液科出血性疾病骨科 -血友病 (骨关节病变 )，最易误诊普外科 -血友病，血管性血友病， FXIII缺乏 (伤口不愈合 ),VK因子缺乏 (肝胆疾病 )。口腔科 -血友病， FI缺乏， FV因子缺乏泌尿外科 -血友病， FI缺乏 , FVII缺乏。 妇产科 - VWD， 血小板无力症8一、出血性疾病的分类血管壁功能异常 遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性）获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性）数量 遗传性、获得性 Aa 、 巨核 、 免疫性、 ITP、 DIC血小板异常 数量 （ ET， CML）功能异常（ GT、 BS、 颗粒性）凝血功能障碍 遗传性（血友病、 VWD、 其他凝血因子缺乏）获得性（ VK缺乏，肝脏病， DIC、 药物）病理性抗凝物质 凝血因子抑制物肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物纤溶亢进 遗传性 t-PA/u-PA抗纤溶酶 获得（ DIC， 血栓症） （一）血管壁异常1、 先天性或遗传性遗传性毛细血管扩张症； 家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病2、获得性感染 :如败血症；过敏 :如过敏性紫癜；化学物质及药物 :如药物性紫癜；营养不良 :如 VitC及 PP缺乏症；代谢及内分泌障碍 :如糖尿病， Cushing病；其他 :如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等10（二）血小板数量异常1、血小板数量异常（ 1）血小板减少 生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、放化疗后骨髓抑制； 破坏过多：多与免疫有关，如原发性血小板减少性紫癜 (ITP)； 消耗过度：如弥散性血管内凝血 (DIC)； 分布异常：如脾功能亢进等（ 2）血小板增多原发性：原发性出血性血小板增多症继发性：如切脾后等11血小板结构与功能12血小板功能缺陷黏附异常巨大血小板综合征 GP1b-FX血管性血友病（ vWD） vWF量、质异常血小板型 vWD GPIIb-FIX自发结合 vWF聚集异常血小板无力症 GPIIb-IIIa缺乏释放异常（颗粒异常）灰色血小板综合症 粒储存异常或成分缺乏储存池病 、致密体颗粒缺乏受体与信号传递异常 环氧化酶缺乏症 环氧化酶缺乏合成酶缺乏症 合成酶缺乏信号传导缺陷症 花生四烯酸不能动员13Coagulation Cascade M-C Poon, MD Slide 1014（三）凝血异常1、先天性或遗传性（ 1）血友病 A、 B及遗传性 F 缺乏症（ 2）遗传性凝血酶原、 F 、 、 缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性 FIII 缺乏及减少症2、获得性（ 1）肝病性凝血障碍（ 2） VitK缺乏症（ 3）尿毒症性凝血障碍等15（四）抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒抗因子 、 抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量遗传性 t-PA/u-PA 抗纤溶酶 16（五）复合性止血机制异常先天性或遗传性血管性血友病 (vWD)获得性弥散性血管内凝血 (DIC)17二出血性疾病的诊断与分析病史 +体征 +实验室检测18（一） 病史出血史（出血年龄、部位）诱因（自发、创伤、手术）手术史（出血、伤口愈合）流产史（习惯性流产、死胎）药物史（阿司匹林、肝素、华发林、鼠药）家族史（出血史、近亲结婚）相关病史（肝、肾脏病）19（二） 临床表现临床表现出血部位：皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏特点：出血点、紫斑、血肿相关并发症：关节 畸形、肌肉萎缩20常见出血性疾病的临床鉴别血管性 血小板 凝血障碍性别 女性多见 女性多见 多为男性家族史 较少见 罕见 多见紫癜 常见 多见 罕见大片瘀斑 罕见 多见 可见血肿 罕见 可见 常见关节 罕见 多见 多见内脏 偶见 常见 常见眼底 罕见 常见 少见月经 少见 多见 少见手术外伤 少见 可见 多见211. 表型诊断（筛选、定性、定量）2. 分型（ HA/HB）3. 严重程度（轻、中、重） 家系分析（检出携带者；高危胎儿产前诊断） 基因诊断 (直接、间接）（三）实验室检查建立完善的检测体系建立完善的检测体系出血性疾病患者家系调查 直接基因诊断临床表型诊断筛查凝血象血小板 确定携带者 核酸测序LD-PCR( 1/22内含子倒位）遗传学控制 确定突变基因早期治疗确诊凝血因子检测23多重及长距离 (LD-PCR)核酸测序核酸测序费时 ,昂贵 ,仪器F 内含子内含子 1及及 22倒位技术比较倒位技术比较快速 , 准确 ,易操作 ,无污染Soutern Blot同位素 ,费时 ,复杂24（三）实验室检查迅速、准确、实用、覆盖大部分出血原因1、筛选试验（ 1） 血小板 计 数（ 2） 出血时间（ BT）（ 3） 凝血酶原时间（ PT） )-组织因子途径（ 4） 激活的部分凝血活酶时间（ APTT） -内源凝血途径（ 5） 凝血酶时间（ TT）（ 6） 纤维蛋白原（ Fg）25（ 2）出血时间（ BT）指刺破皮肤自然出血到自然止血的时间。反映血管壁， BPC功能。传统 BT已不能满足临床需要：Duck法：缺乏准确性， 应淘汰。IVY法：敏感但难以标准化出血时间测定器法 (1969)：较敏感和准确26第 7届全国血栓与止血会议(关于出血时间和凝血时间的建议 )BT不能废除，对评价血管及 BPC功能有一定价值，对于预测手术过程出血并无帮助，建议不再作为术前常规，对如下疾病有诊断价值：VWD;血小板功能异常 ;低 (无 )FI血症 ;遗传性毛细血管扩张症 ;抗血小板药物等。 27血小板减少（假性 vs 真性）骨髓检查鉴别：生成 破坏 （免疫；非免疫性）PTAPTTPT、 APTT、 TT-NPLC - HMWKXIIPKXIIXVIIIVIIXVIII TT（ 3）凝血时间 (CT)离体血液与异物表面接触，到血液自然凝固所需的时间，反映内源凝血系统整个凝血过程。玻片法：粗糙，敏感性差 ,仅测出 FVIII0.15%， 趋于淘汰。试管法：只能测出 FVIII2%和 FIX4%,建议保留，但不用于血友病诊断和肝素的检测。KPTT法：敏感，快速，建议代替其它 CT。29（ 1）