【精品课件教案ppt】 利尿剂抵抗的处理策略

CUI Wei利尿剂抵抗的处理策略河北医科大学第二医院 心内科河北省心脑血管病研究所崔 炜CUI Wei心力衰竭的基础用药及应用次序Euro Heart J， 2012， 33： 17871847CUI Wei心力衰竭的基础用药及应用次序JACC 2013; 62(16):1495-1539CUI Wei利尿剂的可能副作用CUI Wei利尿剂 抵抗的定义 利尿剂 抵抗又称利尿剂耐受，是 指在减轻水肿的治疗目标尚未达到 之前，常规剂量的利尿剂不能达到理想的利尿效果。 理想的利尿目标： 0.5-1.0ml/kg/hr 常规利尿剂剂量：呋塞米 80mg/天CUI Wei J Cardiovasc Med 2010， 11:563570利尿剂抵抗的定义CUI Wei J Cardiovasc Med 2010， 11:563570利尿剂抵抗的临床意义CUI Wei利尿剂抵抗的原因n 患者依从性差n 未按要求服药n 钠摄入过多n 药物吸收差n 充血性心力衰竭n 特发 性水肿n 近曲小管分泌差n 肾 衰及肾移植患者n 充血性心力衰竭n 老年人n 使用 NSAIDsn 血流动力学因素n 低血压及休克n 低氧血症n 降压药（ ACEI）n 利尿 剂量效曲线偏移n 充血性心力衰竭n 肾病综合征n 肝硬化n 对利尿剂慢性耐受n 应用 NSAIDsCUI Wei利尿剂抵抗的处理u如果利尿效果不好时，可以考虑：n 寻找合并症，特别是肾功能不全n 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（ a ）n 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂n 持续静脉使用袢利尿剂（ a ）n 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水u联合静脉点滴小剂量多巴胺（ b）u加 用泼尼松（ 1mg/kg/天）u使用重组人脑利钠肽 rhBNP u血液滤过（ b ）CUI Wei心肾综合征：肾功能恶化CUI Wei利尿剂抵抗的处理u如果利尿效果不好时，可以考虑：n 寻找合并症，特别是肾功能不全n 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（ a ）n 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂n 持续静脉使用袢利尿剂（ a ）n 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水u联合静脉点滴小剂量多巴胺（ b）u加 用泼尼松（ 1mg/kg/天）u使用重组人脑利钠肽 rhBNP u血液滤过（ b ）CUI Wei联合应用不同种类的利尿剂Am J Med， 2006， 119 (12A)： S26S36CUI Wei联合应用不同种类的利尿剂Am J Med， 2006， 119 (12A)： S26S36CUI Wei利尿剂抵抗的处理u如果利尿效果不好时，可以考虑：n 寻找合并症，特别是肾功能不全n 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（ a ）n 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂n 持续静脉使用袢利尿剂（ a ）n 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水u联合静脉点滴小剂量多巴胺（ b）u加 用泼尼松（ 1mg/kg/天）u使用重组人脑利钠肽 rhBNP u血液滤过（ b ）CUI Wei托拉塞米 高效 ：利尿效果是呋塞米的 24倍； 长效：半衰期比速尿长， 半衰期为 3. 5小时 , 每天可只用药 1 次； 口服生物利用度 (8090%)高于速尿（50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同； 极少出现 “利尿剂抵抗 ”现象； 主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高。肾功能不全时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长。 使用其他袢利尿剂CUI Wei使用新型利尿剂CUI Wei 托伐普坦： 推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。 对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（ b 类， B级）。 建议起始剂量 7.5 15mg/d。使用新型利尿剂：托伐普坦CUI Wei Rev Esp Cardiol. 2013;66(6):500509使用新型利尿剂：托伐普坦CUI Wei利尿剂抵抗的处理u如果利尿效果不好时，可以考虑：n 寻找合并症，特别是肾功能不全n 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（ a ）n 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂n 持续静脉使用袢利尿剂（ a ）n 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水u联合静脉点滴小剂量多巴胺（ b）u加 用泼尼松（ 1mg/kg/天）u使用重组人脑利钠肽 rhBNP u血液滤过（ b ）CUI Wei呋塞 米：静脉注射与连续静脉滴注CUI Wei静脉应用利尿剂的剂量及调整CUI Wei利尿剂抵抗的处理u如果利尿效果不好时，可以考虑：n 寻找合并症，特别是肾功能不全n 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（ a ）n 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂n 持续静脉使用袢利尿剂（ a ）n 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水u联合静脉点滴小剂量多巴胺（ b）u加 用泼尼松（ 1mg/kg/天）u使用重组人脑利钠肽 rhBNP u血液滤过（ b ）CUI Wei利尿剂抵抗的处理提高胶体渗透压：白蛋白J Crit Care 2014, 29 (2) :253259CUI Wei利尿剂抵抗的处理提高胶体渗透压：白蛋白J Crit Care 2014, 29 (2) :253259CUI Wei利尿剂抵抗的处理提高胶体渗透压：甘露醇uTuragam等介绍了一种在顽固性心力衰竭存在利尿剂抵抗时的简单方案，即联合应用呋塞米及甘露醇静脉点滴。u该方案的起始剂量为 20%甘露醇 250ml+呋塞米 100mg持续静脉点滴以使尿量达到30ml/小时以上，必要时可剂量加倍。u初步研究结果表明，这一方案利尿效果确切，不易导致肾功能损害及低钠血症。 Turagam MK, et al. Int J Cardiol, 2011,151(2):232-4CUI Wei利尿剂抵抗的处理提高晶体渗透压：高张盐水u 治疗组给予每日 2次的 1.4%-4.6% 的高张盐水 150ml+呋塞米250mg静脉点滴，对照组仅给予相同剂量的呋塞米。达到NYHA心功能 II级后，改为口服呋塞米 50-125mg, bid。u 高张盐水的浓度在血钠浓度 125mEq/L、 126-135mEq/L、 135mEq/L患者分别为 4.6% 、 3.5% 及 1.4-2.4% ，但总容量不变。u 结果表明，高张盐水组尿量明显增加、血钠水平升高、住院时间缩短，且无明显血肌酐水平升高及肌酐清除率降低；远期死亡率在高张盐水组也明显降低（ 12.9% vs 23.8% ， P0.0001）。 Paterna S, et al. Am J Med Sci 2011;342(1):2737.CUI Wei利尿剂抵抗的处理u如果利尿效果不好时，可以考虑：n 寻找合并症，特别是肾功能不全n 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（ a ）n 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂n 持续静脉使用袢利尿剂（ a ）n 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水u联合静脉点滴小剂量多巴胺（ b）u加 用泼尼松（ 1mg/kg/天）u使用重组人脑利钠肽 rhBNP u血液滤过（ b ）CUI Wei联合应用小剂量多巴胺的利尿效果CUI Wei利尿剂抵抗的处理u如果利尿效果不好时，可以考虑：n 寻找合并症，特别是肾功能不全n 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（ a ）n 使用其它袢利尿剂或新型利