起搏部位--华伟

起搏部位选择当今的观点中国医学科学院 阜外心血管病医院心律失常诊治中心华 伟大、重 小、轻简单 复杂寿命短 长粗 细阈值高 低低阈值电极-Dr. S. Furman (1958, NY)V V I传统起搏部位传统起搏部位 -右室心尖部起搏右室心尖部起搏40o RAOAntLLAntPA40o LAOAnt右室心尖部起搏右室心尖部起搏q已经应用已经应用 40余年余年q安全稳定安全稳定q 容易操作容易操作q并发症较少并发症较少1、房室同步起搏2、频率适应性起搏3、心室同步起搏房室同步起搏生理性起搏房室同步起搏n DDD起搏器问世大大减少了起搏器综合征近年来，大病例组的循证医学资料表明： DDD（R） 起搏模式对生存率、死亡率、心血管事件发生率、心衰等几乎等于 VVI（ R） 起搏模式CTOPP试验 : 2,568例植入 DDDR或 VVIR起搏器患者的 死亡率、突发事件 6.4 年随访结果双腔右房右室起搏起搏技术遇到的新挑战死亡率、突发事件的发生率 无差异DDDRVVIR死亡率、突发事件、心衰的发生率无差异MOST试验 : 2010例患者植入 DDDR或 VVIR起搏器 6 年随访结果起搏技术遇到的新挑战双腔右房右室起搏UKPACE 研究方法 ：前瞻性、随机、双盲对象 ：大于 70岁伴高度房室阻滞分组 ： VVI组： 1009例； DDD组： 1012例研究终点与随访n 一级终点：全原因死亡率、 4.6年n 二级终点：各种心血管事件（房颤、心衰、卒中、 TIA、 栓塞）、 3年结果n 死亡率： VVI： 7.2%， DDD： 7.4%n 心血管事件 2组无差别结论 ： VVI与 DDD起搏器 5年死亡率、 3年心血管时间发生率无差别双腔右房右室起搏起搏技术遇到的新挑战 新英格兰杂志 353： 145， 2005.7n 为什么出现了意外结果？n DDD的优势为什么消失？n 是 VVI与 DDD同样好？n 还是 DDD与 VVI同样差 ？起搏部位 -右心室DAVID临床试验760 assessed for eligibility 250 excluded149 Did not meet Rx criteria55 refused46 Other 510 eligible 4 Not randomized2 Required pacing1 Inadequate defibrillation threshold 1 Decided not to implant506 randomizedVVI-40 (n=256) DDDR-70 (n= 250) 1 had pacing mode set to DDD 1 LTF 10 Discontinued intervention 5 Bradycardia 1 CHF and AF 1 Brady induced Torsade 1 Heart Tx workup 1 AF w rapid V response 1 multiple shocks due to double counting 3 had pacing mode set to VVI 2 LTF 5 Discontinued intervention 1 Angina 1 CHF and Lead Failure 1 CHF Hospitalization 1 Exacerbation of VT 1 Lead MigrationWilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.Death or First Hospitalization for New or Worsened CHFHazard ratio (95% CI), 1.61 (1.06-2.44)0 6 12 18MonthsCumulative Probability0.40.30.20.1025025615915876902125No. at RiskDDDRVVIWilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.DDDRVVIDAVID临床试验Death From Any CauseWilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.Hazard ratio (95% CI), 1.61 (0.84-3.09)0 6 12 18MonthsCumulative Probability0.40.30.20.1025025617317295963025No. at RiskDDDRVVIDDDRVVIDAVID临床试验Wilkoff B, et al. JAMA. 2002; 288: 3115-3123.VVI-40 DDDR-70 P-value6-month EKG:Sinus 97.1% 42.0% 0.001V-paced 2.9% 55.7% 0.001QRSd 117 + 29 ms 134 + 39 ms 0.001Cum % VP:3 months 1.5% + 8.0% 57.9% + 35.8% 0.0016 months 0.6% + 1.7% 59.6% + 36.2% 0.00112 months 3.5% + 14.9% 58.9% + 36.0% 0.001DAVID临床试验DAVID 试验结论DAVID 试验显 示 对 于没有起搏适 应证 （ AV传导 正常）的 LVEF40%的 ICD治 疗 患者，双腔起搏 过 高的心室起搏比例，增加死亡率和心衰住院率。MOST 研究：1）心室起搏累积百分比 每增加 10 ，因心力衰竭而住院的 危险性增加 202）心室起搏累积百分比 每增加 1 ，发生房颤的 危险性增加 1起搏部位 -右心室进一步的研究发现单腔76% VP 双腔84%VPMOST研究 ： 单腔与双腔起搏器心室起搏分布状况（ %）起搏部位 -右心室进一步的研究发现右室起搏的危害n 右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这种过去被称为非生理性起搏方式的实质是病理性起搏n VVI与 DDD右室起搏的危害相同n 右室起搏使左右心室不同步，左室间隔与游离壁不同步，不同部位的左室游离壁不同步起搏部位 -右心室 Decreased LVEF/LVFS Increased LVEDD Increased ESV LV remodeling Increased LA diameter Acute MR右室心尖部起搏房室结窦房结起搏部位 -右心室右室起搏的危害引起心电活动的不同步右室起搏的危害：二尖瓣返流 后乳头肌功能不全起搏部位 -右心室二尖瓣返流的结果左房增大，房颤增加左室增大，心功能下降起搏部位 -右心室右室起搏 的危害：左 室横向重构机制 ：右室起搏可使侧壁收缩达峰晚于间隔等部位 100ms以上，形成室内分流 ，收缩末期和舒张末期的容量增大，心室横轴扩大及重构，影响心功能，影响预后，影响生存率起搏部位 -右心室鉴于大量的循证医学的结果及右室起搏不良作用的危害研究，减少右室起搏，发展心室同步起搏起搏部位 -右心室减少心室不同步的右室起搏除能减少右室起搏的不利影响外，还可获得以下 益处1） 保护心功能 ：减少病窦伴心衰患者的住院率2） 减少房颤的发生率 （ DDD2