XX护理文书书写规范

XX 护理文书书写规范篇一：XX 版护理文书书写规范存在的问题XX 版护理文书书写规范存在的问题： 1、内科护理记录单没有心率这一栏，脉搏短绌病人的心率不好记录。 2、Morse 跌倒/坠床风险评估单：使用降压药、镇静剂等特殊药物或麻醉反应没有具体的分值；环境因素 地面湿滑、地面不平、地面有障碍、光线昏暗没有具体的分值。3、归档病历得分按照护理文书书写质量评价标准没法打分 （1）评分标准中含有长期医嘱执行是否规范没法评分，因为已经取消长期医嘱执行单 （2）班班查对、每日总对医嘱内容不在归档病历中 （3）输液卡有执行者签名，字迹清楚（此项内容不在归档病例中） （4）病人转科交接记录单无，如何评分？ （5）交接班记录，不在归档病历，如何打分？ 4、微泵速率慢 1-2ml/小时，回血，堵塞，没有医嘱情况下能否用生理盐水持续点滴。 5、生命体征观察单是否用。预警评分是否执行？ 6、疼痛曲线，爆发痛疼痛处理以后， ，将疼痛的分值用红圈，红虚线，画在疼痛处理前的同一纵格内，下一次与疼痛处理前的分值相连。 （我们医院用 P-P，蓝线表示） ，需要改吗？ 7、新生儿 24 小时护理记录单及新生儿护理记录单执行？产程观察记录单的观察记录频次？（疼痛分需要加进去吗？） 8、危重患者护理记录单要取消，改为病危患者护理记录单。病重患者记一般患者护理记录单，每天记录一次，有病情变化随时记录。 9、患者入院须知需要修改，取消入院安全告知书，增加入院宣教（也需要修改） 。入院须知与入院宣教必须由患者本人签名或者委托人签名，委托人必须与医生签署的委托书签名人一致。10、大便失禁及人造肛门用*表示，小便失禁用表示 11、表 9 围手术期护理记录单 要不要记，怎么记？与老表术前准备内容不一样 12、介入手术护理记录单 13、产科记录单？ 14、血液透析门诊患者（临时医嘱单） ，血液透析护理记录单用了吗？ 15、急诊危重患者抢救护理记录单（没有电子表格） 16、产程图表 （机房说不好做） 17、妇产科产科评估单，胎动、联系人及电话不能打印。 篇二：XX 年 8 月新护理文件书写规范商丘市中心医院护理文书书写规范 （制定，第二次修订） 各科室： 根据卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文件书写的通知 （卫办医政发【XX】125 号） ， 河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行） （豫卫医【XX】106 号）和卫生部关于电子病历基本规范（试行） 的通知（卫医政发【XX】24 号）要求，和我院护理工作实际，结合XX年中心医院护理文书书写规范实施细则 ，现将修订的商丘市中心医院护理文书书写规范印发给你们，望遵照执行。 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名并在右侧写上正确的字。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录，小时与分钟各占两位数，如 8 点 30分写成 08：30。电子病历均用黑色油墨 A4 纸打印。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1” ，依次填写至14 日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内 4042之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩” ，字迹清晰。若在 14 日内患者做第二次手术，应在 手术当日填写“手术 2”， 将第 1 次手术日数作为分母，第 2 次手术日数作为分子填写，依此类推。5、注意事项：在体温单 4042横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用 24小时制，精确到分钟。各时间均应填写在相应的时间栏内。（一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制， “”表示腋温， “”表(转 载于: 小 龙 文档网:XX 护理文书书写规范)示口温， “”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于 35（含 35）时，为体温不升，在35横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升” ，不再与前次和下次测得体温相连。 （二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。 （三）呼吸曲线的绘制 1、呼吸以黑点“”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸 2 次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第 1 次呼吸应当记录在上方。 2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。 3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑R 表示，在相应时间内呼吸 30 次横线下顶格用黑笔划R，相邻的R 之间不连线。 （四）体温单底栏填写要求 1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。 2、大、小便次数每 24 小时记录 1 次，填写前一日 24小时的次数。 3、大便以次数为单位。 “”表示大便失禁， “”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以 0E 表示，灌肠后排便 1 次以 1/E 表示，灌肠前自行排便 1 次，灌肠后又排便 1 次以 1 表示,灌肠 2 次后排便 4 次以 4/2E 表示。 4、小便以次数为单位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml 数；拔除尿管当日记录尿量 ml 数，次日记录小便次数。5、出入液量以 ml 为单位，填写前一日 24 小时的出入液总量。 6、血压以 mmHg 为单位。Qd、Bid 测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量 3 次以上的血压须记录在护理记录单上。 7、体重以 kg 为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车” 。住院患者每周测量记录 1 次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床” 。 8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物” 。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。 9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。 10、实施降温措施后，脉搏短縒，使用呼吸机等时，T,P,R 绘制方法正确。 11、新入院病人测生命体征一日两次，每日上、下午各测一次，正常体温者连测 3 天，3 天后如体温正常改一日一次。危重病人每日测量四次（夜间 11 点和凌晨 3 点不发热可不测） ，直到停止危重医嘱。 12、外科手术后患者 T,P,R 加测三天，每天不少于四次（夜间 11 点和凌晨 3 点不发热可不测） 。 13、体温不升或体温在摄氏度以上者，应每四小时测量一次，正常三天后改为每日测一次。 （体温在每日测两次）做药物过敏试验时由护士将皮试结果填入打印出的临时医嘱括号内，如结果为阳性需用红色墨水笔填写“+” ，阴性用蓝色或碳素墨水笔填写“-”表示。 14、新病人入院测血压一次(学龄前儿童 7 岁以上测血压、呼吸、脉搏并记录；3 岁以上测呼吸、脉搏并记录)婴幼儿每周测体重一次，凡住院病人每日记录大小便次数（包括入院当天） ，婴幼儿只记大便次数。住院病人每周测体重一次，并有记录。 二、医嘱单 1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用 24 小时制。 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并用正楷字签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。 执行取消医嘱时：分 2 种情况（1）如果医生下达的医嘱，护士没有执行前就取消时， 护士可以不签字（2）如果医生下达的医嘱，护士执行后才取消时,护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。 4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。执行者签字时间，不能超越医嘱下达时间，并记录在抢救用药记录本上。 5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“” ，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。 6、临时医嘱医生开具体时间与实际时间相符合。护士及时执行并签名,执行不得超过半小时， “st”医嘱应立即执行不得超过十分钟。 7、非抢救患者一律不执行口头医嘱。 8、医嘱开具有误，医嘱不全，医嘱不清，用药时间、剂量不准，原则上不执行，待弄清后方可执行。 9、护士处理电子医嘱严格执行查对制度，无误后方可确认执行，对有疑问，模糊的医嘱及时向医生查询，严防盲目执行医嘱， 。 10、医嘱生成后，处理医嘱护士直接打印当天的各种药物治疗单，包括注射、口服、输液等长期，临时医嘱治疗单并执行。 11、打印出的长期，临时医嘱严格执行医嘱时间签名，由处理医嘱护士在其打印出的姓名上签名，不得代签，同一时间执行的医嘱可在上、下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连，不同时间之间的医嘱，不得用竖线相连。 三、病危（病重）患者护理记录单 病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。 1、护理记录必须是获得护士资格的执业护士书写，未获得护士资格的不得书写。一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。并和同医生第一诊断一致，写全名。 2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。 3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征） 、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。 5、心电监护记录：首次连接开始监护时，记录监护指标数据，并描述节律（如窦性心律齐或房颤， ）以后常规q2h 观察记录数据，没有节律改变或病情变化不再文字描述，记录至医嘱停用监护。每班要有小结。 6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。 （输血期间至少记录六次：输血前评估患者病情，测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压） ，已告知当班医生遵医嘱于点分输入（何种血液制品）毫升，输血前体温正常，血型为型，血袋号为，输血前（用药）注射，滴速为滴分输血 15 分钟，通过床边观察输血顺利，无不良反应，滴速调整为滴分正在输血，输入顺利，无不良反应输血已顺利结束，无不良反应输血结束 1小时，监测生命体征观察无不良反应。 （推荐使用表格式输血护理记录单，内容详见：商丘市中心医院输血安全护理记录单） 7、规范记录出入液量定时总结，并在体温单底栏记录。 入量（单位为 ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为 ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。 8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后 6 小时内据实补记。死亡记录的时间医生、护士要记录一致，死亡时间要具体到分钟。 9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。10.出院小结：凡危重病人均要有出院小结，出院小结要写明整个住院期间的治疗和护理过程，病情转归。如患者李松于