试述如何写好规范的病历

试述如何写好规范的病历篇一：答案-病历书写基本规范试卷病历书写基本规范考试 姓名 科室 成绩 一、选择题：（10 分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D ）医师书写。 A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C ） 天记录一次病程记录。 A、1B、2 C、3D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ B ）小时内完成。 A、24 B、48C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ B ）小时内据实补记，并加以注明。 A、5B、6 C、7D、8 5、新的病历书写基本规范自 XX 年（D ）起施行。A、7 月 1 日 B、5 月 1 日 C、4 月 1 日 D、3 月 1 日 6、新的中医病历书写基本规范自 XX 年（ A ）起施行。 A、7 月 1 日 B、5 月 1 日 C、4 月 1 日 D、3 月 1 日 7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A、1 B、2C、3D、4 8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B ）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、5 分钟 B、10 分钟 C、15 分钟 D、20 分钟 9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字 A、12 B、20 C、24 D、25 10、非手术病人入院当天后的（ C ）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。A、24 B、48 C、72 D、12 二、是非题：（10 分） 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 （ ） 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取 24 小时制记录。 （ ） 3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ ） 4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。 （ ） 5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 8 小时内据实补记，并加以注明。（ ） 6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场。 （ ） 7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（ ） 8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 12 小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 （ ） 9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （ ） 10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。 （ ） 三、填空题：（30 分）1、病历书写应当客观、 真实 、 准确、 及时、 完整、 规范。 2、门诊病历必须在就诊时完成，住院病历在病人住院后 24 小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院 8小时完成。 3、手术安全核查记录应有手术医师 、 麻醉师和 巡回护士 三方核对、确认并签字。 4、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按 检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及 检查号 。 5、初诊中医门诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、 中医四诊、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果， 诊断 及治疗意见和医师意见等。 6、实习医师和试用期医师所写病程记录必须有 经治医师 签名（在本院注册的执业医师） ；在履行告知义务的各种病程记录中，患方签名人必须与 授权人 相一致。8、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须知情同意签字，术后必须 即刻 书写病程记录。 9、病历修改必须 错字划双线 后注明修改时间和本人签名，已完成录入打印并签名的病历不得 修改 。 10、急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。急诊抢救记录书写内容及要求按照 住院病历抢救病历 书写内容及要求执行。 11、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录 会诊意见执行情况 。 12、各种“知情同意书” （手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等）：按照相应要求签署，不能只签患方名字，必须有患方意见 。 13、入院记录的初步诊断是指经治医师根据患者入院情况，综合分析作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出 可能性较大诊断 。 14、手术记录应由主刀医师在术后 24 小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，但必须有 手术者 签名。 15、出院记录有经治医师在患者出院后 24 小时内完成。 篇二：病历书写规范考试试题答案病历书写规范考试试题答案 姓名 科室 分数 一、选择题：（共 40 分，每题 2 分） 1、一般住院患者入院后( C )必须至少有一次医患沟通记录。 A 8 小时内 B 24 小时内 C 48 小时内 D 72 小时内 2、医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名（ A ） A 需要 B 不需要 C 可签可不签 D 只要是患方的人授不授权均可签 3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确 认,同时予于注明，如果缺右拇指就用左拇指 （ A） A 正确 B 不正确 C 不需要注明 D 可注明可不注明 4、术后首次病程记录完成时限为（ D ） A.术后 6 小时 B.术后 8 小时 C.术后 10 分钟 D.术后即刻 E.术后 24 小时 5、死亡病历讨论记录应在（A）内完成 天天 天 天 小时 6、病情稳定的慢性病患者至少（B）记录一次病程记录。 A. 5 天 B. 3 天 C2 天 .天 7、患者住院时间较长，应有经治医师（ A）作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 8、首次病程记录的时间要精确到（ B） A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻 9、首次病程记录应在入院（ B ）内完成。 A 1 小时内 B8 小时内 C24 小时内 D 48 小时内 10、抢救记录在抢救结束后（ B ）内据实补记完成。A8 小时内 B 6 小时内 C24 小时内 D 48 小时内 1 11、术后首次病程记录在手术结束（ C ）完成。A 1 小时 B 8 小时 C 即刻 D 24 小时 12、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。 A. 1 小时 B. 2 小时 小时 D. 即刻 13、科间普通会诊一般应在（B ）小时内完成。 A. 24 小时小时 小时分钟 14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ C）到场 A . 30 分钟内 B. 1 小时内 C. 10 分钟内 D. 2 小时内 15、病程记录书写下列哪项不正确（ D ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 16住院患者知情同意告知范围包括（ ABCD） A 病情变化时，如病重、病危 ； B 各种手术、有创操作 C 麻醉风险、方式等内容；D 特殊检查、特殊治疗 17、住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录（ ABCDEF ） A 新入院病人 B 诊断明确后、 C 住院期间病情发生变化时 D 主要诊疗措施更改后 E 拒绝、放弃主要医学建议或行为的 F 未达出院条件出院和转院者 18、下列哪些内容应另页书写（ABCE ） A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结 E.出院小结 19、现病史内容包括（ABCD ） A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业 20、对告病重患者，至少每（ C ）完成 1 次病程记录。 2 A .3 天 B. 1 天 C. 2 天 D .5 天二、填空题：（共 30 分，每题 2 分） 1、手术记录应在（24 ）小时内由( 手术者 )完成，特殊情况下由第一助 手书写，经（手术者）审阅后签名。 2、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院 （48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 48 ）小时 内完成。 3、病历书写应遵循（客观 ） 、 （ 真实） 、 （ 准确 ） 、 （ 及时 ） 、 （ 完整） （ 规范 ）的原则。 4、手术安全核查记录需有（手术医师） 、 （ 麻醉医师 ） 、 （ 巡回护士 ） 三方（3）次核对，并签字。 三、判断题：（共 10 分，每题 2 分） 1、主诉书写字数应不超过 18 个字。 （ 错 ） 2、年龄在 1 岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ 对 ） 3、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区 别。 （ 错 ） 4、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主 任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ 错 ） 5、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告 知病情并由患者签名的医疗文书。 （ 对 ） 四、简答题：（共 20 分，每题 10 分） 1、应在 24 小时内完成的记录有哪些？ 24 小时内入出院记录、24 小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、 出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。 2、出院记录内容包括什么？ 入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、 医师签名。 3 篇三：病历书写基本要求第一节 病历书写的基本要求 一、 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过 3 处或累计超过 10 个字应重新书写。 三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名） ，注明职称及修改时间。 四、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(一)日期采用年、月、日的格式，如 XX 年 7 月 1 日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如 7 月1 日书写为 1/7。 (二)病历中所有时间一律采用 24 小时制，小时与分钟各占 2 位数，如 8 点 30 分书写为 08：30。 五、 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等） ；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第 1、 2、 页，入院记录第 1、2、 页等。 七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后 24 小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。 八、 患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。 第二节 日常病程记录 一、 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。 二、 病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少 2 天记录一次；病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录。 三、 手术前一天、术后连续 3 天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。 四、 日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。五、 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。 六、 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续 3 天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。 七、 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。 八、 书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于 1/3 行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。 第三节 上级医师查房记录 一、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 二、上级医师查房每周不应少于 2 次。主治医师首次查房记录应于患者入院 48 小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于 72 小时内完成。 三、记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。 四、书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医 师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录” 。(一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。 (二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。 第四节 麻醉同意书 一、 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。应另页书写。 二、 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。 第五节 输血治疗知情同意书 一、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写。 二、 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、