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临床技术操作规范,pdf篇一：普通外科临床技术操作规范阜阳市第二人民医院 普通外科临床技术操作规范 第一章 肠外营养 一、 【适应证】 将经过营养风险筛选(NRS XX)，总分等于或大于 3 分，定为营养支持的指征。 对于胃肠道功能正常的病人应首选肠内营养支持途径。 对于存在消化道功能障碍或存在机械性梗阻或无法耐受肠内营养支持的病人应进行肠外营养支持。 对于因胃肠道耐受量的限制，肠内营养供给的量不足以满足病人的需要, 应辅以肠外营养支持。 二、 【禁忌证】 1.心血管功能紊乱或低氧血症或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。当病人处于休克状态，或有严重内环境紊乱时，则不宜实施肠外营养支持。此时主要是采取挽救病人生命的各种治疗措施，如改善微循环、纠正酸碱失衡等。营养支持治疗在病情相对稳定之后进行。 2.原发病需立即进行急诊手术者。 三、 【操作方法及程序】 1. 建立静脉输入途径。首选经周围静脉输入；当营养液渗透压高，周围静脉不能耐受时或者预计肠外营养支持需要两周以上时，可以选择经中心静脉导管输入。根据病人具体情况，选择 PICC(经周围静脉中心静脉置管)，颈内静脉或锁骨下静脉途径。中心静脉导管的管端应到达上腔静脉与右心房交界处。 2. 选用肠外营养制剂 （1）碳水化合物制剂：是最简单、有效的肠外营养制剂, 可提供机体代谢所需能量的 50 %70 %。葡萄糖是最常选用的能量来源, 可根据液体量和能量的需要选用 5 %、10 %、25% 、 50 %等规格的注射液。在应激状态下, 如术后、严重感染患者,可以选用混合糖（葡萄糖：果糖：木糖醇为 8 4 2）和果糖制 剂，但果糖和木糖醇的重量之和不宜超过葡萄糖。输液中葡萄糖量的降低，减轻了胰腺分泌胰岛素的负担, 果糖和木糖醇又可增加葡萄糖的利用。（2）脂肪乳剂：脂肪乳剂提供人体必需脂肪酸和能量，提供非蛋白质热量的 30%50%。临床上有长链脂肪乳剂，物理混合的中/长链脂肪乳剂，结构脂肪乳剂，橄榄油脂肪乳剂，鱼油脂肪乳剂可供选择。肝功能不良、糖尿病、肺功能差者可以选用物理混合的中/长链脂肪乳剂，结构脂肪乳剂。免疫功能差者可以选用橄榄油脂肪乳剂或者在选用其他脂肪乳剂的基础上加用鱼油脂肪乳剂。 （3）复方氨基酸：氨基酸提供蛋白质合成的原料。肠外营养的基本需要量是/kgd，氨基酸所提供的氮量与非蛋白热卡的比值建议为 1：100200。氨基酸制剂有平衡型氨基酸液和专病用氨基酸制剂。平衡型氨基酸液适用于大多数病人，而专病用氨基酸制剂分别适用于各种特殊病人，例如肾衰竭、肝病或创伤病人等。需限制入水量的病人可选用高浓度的氨基酸溶液。谷氨酰胺在肠外营养中有着重要的作用，建议提供/kgd 的谷氨酰胺双肽，特别是在危重患者。 （4）电解质制剂：用于肠外营养的电解质溶液有 %NaCl 溶液、10 %NaCl 溶液、KCl 溶液、葡萄糖酸钙溶液、MgSO4 溶液、NaHCO3 溶液等,必要时也使用谷氨酸钾、谷氨酸钠或有机磷制剂（甘油磷酸钠）等。 （5）维生素及微量元素制剂：为使用方便，用于肠外营养的维生素及微量元素均制成复合剂。每支各种成分的含量是正常人的每天需要量。常用的复方微量元素注射液含锌、铜、锰、铬、铁及碘等元素。肠外营养治疗时，应注意补充之。 （6）非蛋白热量一般为 2025Kcal/kg?d。 3全营养混合液（TNA）的配制：上述各种营养底物在超净工作台内制成 TNA 液。混合的次序是：先将电解质及维生素加入葡萄糖及氨基酸溶液内，然后将此两溶液混入 3L 袋内，最后再将脂肪乳剂缓缓混入。这种次序可保证脂肪乳剂的稳定性。TNA 液中不宜加入其他药物，如抗生素、止血药等，以免影响 TNA 液的稳定性。 TNA 液应新鲜配制，或在 48C 下保存，次日使用。外源性胰岛素的补充：在 TNA 中可以加入适量胰岛素，非糖尿病和应激病人用量建议为胰岛素葡萄糖1U810g，监测血糖水平，必要时增减胰岛素用量。对于糖尿病和应激病人，可以单独泵入胰岛素。4营养液的输入：TNA 液应均匀、缓慢输入，以利于机体利用。可用重力滴注法或输液泵持续输入营养液1618h，停输 68h 后再输次日的剂量。 四、 【注意事项】 肠外营养并发症的防治 1. 机械性并发症：与中心静脉导管的置入技术有关，包括气胸、血胸、液气胸、动脉损伤及神经损伤等。注意穿刺置管时病人的体位、掌握局部解剖知识及规范的置管操作，可减少这类并发症的发生。空气栓塞可发生在置管过程中，或是液体走空、导管接头脱开之时，一旦发生极为危险。 2.代谢性并发症：(1)糖代谢紊乱：是肠外营养最常见的代谢性并发症。若葡萄糖输入过多、过快，或外源性胰岛素补充不足，就可导致血糖水平明显升高。严重时可使脑细胞脱水，出现高渗性非酮性昏迷。此时血糖水平可超过 40mmol/L。紧急处置措施包括：立即停用肠外营养；改用低渗盐水（%） ，以 250ml/h 速度输入，使血渗透压降低；以及用人胰岛素按 1020 U/h 的速度静脉滴入以降低血糖等。但也不要使血糖下降太快，以免发生脑细胞水肿。（2）肝功能损害：受多种因素的影响，实施肠外营养的过程中常发生肝功能损害。病人有轻度黄疸，转氨酶升高。对于肠外营养所致的肝功能异常的治疗，首先是减少葡萄糖用量，肠外营养的总供给量也需减少。另外，选用含支链氨基酸较多的氨基酸溶液，以及改用物理混合的中/长链脂肪乳剂，结构脂肪乳剂，有利于肝功能的改善。补充谷氨酰胺和(或)腺苷蛋氨酸对肝损害有一定的治疗作用。 （3）电解质紊乱：实施肠外营养时容易发生电解(转 载 于 : 小 龙文 档 网:临床技术操作规范,pdf)质紊乱。各种电解质的用量因病、因人而异。必须定期监测各种电解质的血浓度，及时调整补充量。肠外营养时最常见的电解质紊乱是低钾、低钙及低磷。 （4）胆囊结石:长期禁食行肠外营养治疗的病人，容易形成胆囊结石。（5）肠黏膜萎缩:是肠道废用的后果。可引起肠屏障功能减退，以致发生肠内细菌移位。解决这个问题的最好办法是以肠内营养（口服或管饲）替代肠外营养。食物的直接刺激可以避免肠黏膜的萎缩，从而保护肠屏障功能。 3.感染性并发症：是肠外营养的严重并发症。可能原因有：(1)中心静脉导管置入过程受到细菌污染（2）全营养混合液的配置过程中受到细菌污染（3）病人体内存在感染灶。在肠外营养实施过程中，如果突然出现寒战、高热，而无法用其他病因来解释时，则应考虑导管败血症已经存在。应立即弃去营养液及输液管道，拔除深静脉导管，并做深静脉导管头及血培养。重新建立周围静脉通路输入新的液体。 。多数病人在上述处理后体温逐渐恢复正常，无需使用抗生素。若发热不退且血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。 篇二：临床技术操作规范济宁市第一人民医院北院区（肿瘤医院） 临床技术操作规范 成人基础生命支持操作规范 【适应证】 1.任何原因造成的心脏停搏应立即开始胸外心脏按压。2.对心脏停搏的判断包括病人意识丧失，没有运动或对刺激无反应。 【禁忌症】 1.相对禁忌证有严重的胸廓畸形，张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂。 2.凡是明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，如晚期癌症等。 【操作方法及程序】 1.评估周围环境安全。 2.判断意识：拍肩、呼唤患者，确认意识丧失，启动急救反应程序，请助手准备除颤监护仪和简易呼吸器、面罩。 3.检查颈动脉搏动，无颈动脉搏动 4.摆放体位：患者取仰卧位，置于地面或硬板上；靠近患者跪地，双膝与肩同宽，头侧膝部外缘与患者肩头平齐。 5.建立人工循环：立即进行胸外心脏按压。按压时观察患者面部反应。 胸外心脏按压方法：(1)双手扣手，两肘关节伸直(肩肘腕关节呈一直线)；(2)以身体重量垂直下压，压力均匀，不可使用瞬间力量； (3)按压部位胸骨中下 1/3 交界处； (4)按压频率 100 次/分； (5)按压深度至少为 5 厘米，每次按压后胸廓完全弹回，尽可能减少胸外按压的中断，保证按压与松开时间比为 1:1。 6.开放气道：观察口腔有无异物，压额抬颏，胸外按压过程中由助手完成。 7.胸外按压与人工呼吸比率：不论单人或双人均为30:2。 8.首轮做 5 个 30:2，历时约 2 分钟，复检呼吸、颈动脉搏动，如没有呼吸、脉搏，立即指示助手开启除颤仪，调试除颤仪至 P 导联监护位置，选手安放除颤电极板显示心律为“室颤” 。 9.迅速擦干患者胸部皮肤，手持电极板时不能面向自己，将手控除颤电极板涂以专用导电胶，并均匀分布于两块电极板上。 10.确定手控除颤电极板正确安放位置，前电极板放在胸骨外缘上胸部、右侧锁骨下方；外侧电极板上缘放在左下胸、乳头左侧，电极板中心在腋中线上。 11.选手指示助手充电 200 焦耳，助手按动除颤器充电按钮，使除颤器充电（除颤能量选择：单相波除颤用360J，直线双相波用 120J，双相指数截断波用150200J。若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J） 。 12.确定周围无人员直接或间接与患者接触（观察自己、观察助手、观察周围人，大声说：“旁人离开” ） 。13.除颤仪显示充电完成，除颤电极板紧贴胸壁，适当加以压力，并观察心电波型，确定仍为室颤心律时，双手拇指同时按压手控电极板上的两个放电按钮进行电击。 14.放电结束，移开电极板，指示助手关机，选手清洁电极板，归位。 15.擦干胸壁皮肤，口述：继续按压、人工呼吸 2 分钟后复检呼吸、脉搏出现，心肺复苏成功。 16.判断心肺复苏的有效指征： (1)可扪及大动脉搏动 (2)患者面色、口唇、指甲、皮肤色泽再度转红 (3)扩大的瞳孔再度缩小 (4)出现自主呼吸 胸腔穿刺术 【适应证】 1.抽取胸腔积液、积气、积血或积脓检查，需要进行诊断或治疗的患者。 2.胸腔内给药物治疗。 【禁忌证】 1.有出血性疾病或正在抗凝治疗者慎做。 2.心肺功能严重衰竭的患者慎做。 3.不合作者，暂不宜进行。【准备】 1.术前准备 术前体检，胸透或摄 X 线片或 B 超检查，并告知患者操作过程，以减少顾虑，取得合作，术中感觉不适时及时示意。 2.器械准备 胸腔穿刺包或一次性胸腔抽液包。 【操作方法及程序】 1. 定位 （1） 常规排气者，在锁骨中线第 2 肋间。 （2） 常规排液、排血、排脓者，在腋中线与腋后线之间第 6-8 肋 间。 （3） 包裹性积液、积脓者，需行胸部 X 线正侧位摄片或超声定位 穿刺。 2. 穿刺方法 （1） 检查胸穿针是否通畅，三通开关的方向机关闭情况。 （2） 戴无菌手套，常规消毒，铺无菌洞巾，局麻后试穿定位，用胸穿针沿肋骨上缘进针，进胸腔后抽液。 （3） 穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌纱布。 【注意事项】 1.抽液不可过多过快，首次抽液一般不超过 800ml，以后常规方法每次抽液不超过 1000ml。如抽出液体为新鲜血液，停止抽液。 2.心脏、大血管旁的局限性积液，或有心脏扩大、肝大、脾大及严重肺气肿者，要十分慎重决定穿刺。 3.穿刺时应防止空气进入胸腔。4.穿刺过程中，患者不可变动体位、咳嗽或深呼吸。 5.穿刺过程中，应密切观察患者，如有头晕、面色苍白、出冷汗、心慌、胸闷、胸部剧痛或晕厥等胸膜过敏现象或连续咳嗽、吐白色泡沫痰、呼吸困难等情况时，应立即停止操作并进行急救。 6.每次抽液均应准确记录患者情况、抽液量、液体性质、色泽，并根据情况留取标本。 腹腔穿刺术 【适应证】 。 1.诊断性穿刺 (1)腹腔感染(如膈下脓肿及积液，阑尾周围脓肿、肠间脓肿等)。 (2)腹部创伤时进行抽液协助诊断(如腹腔内出血、空腔脏器穿孔等)。 (3)晚期肿瘤病人腹穿以明确腹腔转移诊断(如穿刺抽腹水行脱落细胞学检 查等)。 2.治疗性穿刺 (1)腹腔灌洗或行人工气腹作为治疗手段。 (2)腹腔内注射药物(如化疗药物)。 (3)大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液可缓解症状。 【禁忌证】 1.严重腹内胀气。 篇三：临床技术操作规范第一节 激光医疗设备的安全操作规范 一、 激光医疗设备危害评价和分类 (一) 危害评价 使用前需对下述激光医疗设备的输出参数进行确定与测试。 1. 激光波长。 2. 输出能量。对于脉冲激光器，要使用符合规范要求的计量设备测激光输出端的 最大单脉冲能量。不能采用出厂时的标称能量。 3. 输出功率。对于连续激光器，要使用符合规范要求的计量设备测量激光输出端的最大输出功率；对于重复脉冲激光器，要测出输出功率的最大平均功率。不能采用出厂时的标称功率。 4. 照射时间。按实际照射时间计算。单脉冲激光照射时，取其脉冲宽度；照射时间无法测量时，可见光范围内的连续或重复脉冲激光的照射时间按（人的眨眼反射时间）计，其他波长激光按 10s（生理本能眨眼或眼球颤动的时间间隔）计。 5. 射出光束直径。 6. 光束发散度。 7. 脉冲激光重复频率。 (二) 激光器危害类别 依据不同的危害程度，可以将其分为 4 类。 1. 1 类激光器 为低功率无危害或由于工程设计保证使用安全的激光器，在可预见的工作条件下发射限值不会超过人眼最大允许照射量，使用这类激光器不需采用任何控制措施。 2. 2 类激光器 发射 400700nm 波长的低功率、低危险可见激光的激光器，发射方式可以是连续的，也可以是脉冲的。使用这类激光器不安全，但通常可由人体本能的眨眼反射提供保护。 3. 3 类激光器 属中等功率、中等危险的激光器，这类激光器发射的直射光或镜反射光是危险的，但漫反射光无害。根据激光波长和发射方式，3 类激光器又分为 3A 类和 3B 类。 （1） 3A 类激光器：在 400700nm 波长范围内，裸眼光束内视此类激光器发射的激光时，可由眨眼反射自我保护，一般不会造成眼损伤；对于其他波长激光，通过带放大的光学仪器（如双目镜、望远镜、显微镜）直视激光束则有害。 （2） 3B 类激光器：裸眼光束内视此类激光器发射的激光有害。在观看最近距离为 13cm、观看最长时间为 10s的条件下，漫反射连续激光无害。 4. 4 类激光器 属高功率、高危险的激光器，不仅直射和镜反射激光束有害，漫反射光也危险。这类激光器包括：输出功率超过的连续激光器、输出平均功率超过的重复脉冲激光器、输出激光的能量密度超过 10J/cm2 的脉冲激光器。 二、 激光损伤阈值及安全标准 激光损伤阈值是制定安全标准的基础，是制定激光照射限值的最基本的根据。 (一) 激光眼损伤阈值 激光眼损伤阈值定义为激光照后 24h 内，检眼镜或裂隙灯显微镜下出现刚可见损伤的 50%发生率的照射剂量。表 1-1 为目前常用激光器的 11 种波长、3 种发射方式（连续、长脉冲、短脉冲）激光的眼操作阈值。 表 1-1 激光眼损伤阈值（ED50） 激 光 器波长（nm）损伤部位照射时间（s）ED50（J/cm2） 氟化氩 193 兔眼角膜10 10 -9-2 氯化氪 222 兔眼角膜10 10 -9-2 四倍频 Nd:YAG266 兔眼角膜10 10 -9-1 氯化氙 308 兔眼角膜10 10 -9-1 三倍频 Nd:YAG355 兔眼角膜10 10 -1-2 氩离子 488 兔眼视网膜 10 10 -1-1 488 猴眼视网膜 10 10 -9-5 倍频 Nd:YAG 532 兔眼视网膜 10 10 -9-5 532 猴眼视网膜 10 10 -1 He-Ne 兔眼视网膜 10 -1-2 兔眼视网膜 10 10 -4-2 红宝石 兔眼视网膜 10 10 -4-2 猴眼视网膜 10 10 -9-3 Nd:YAG 1 064 兔眼视网膜 10 10 -4-31 064 猴眼视网膜 10 10 -1-2 1 064 兔眼视网膜 10 10 -21 064 猴眼视网膜 10 -1-11 064 兔眼视网膜 10 10 1 064 兔眼视网膜 -1-1CO210 600 兔眼视网膜 10 10 10 600 兔眼视网膜 (二) 激光皮肤损伤阈值 激光对皮肤的损伤阈值指的是激光照射皮肤后 24h 内，肉眼观察到的刚可见损伤 50%发生率的照射剂量，照射光束直径为 1mm，以符号 MRD50（minimum reacting dose）表示，意为“最小反应剂量” 。也就是损伤阈值是从 0100%刚可见损伤（组织不产生不可逆的病理变化）发生率概率曲线上，用统计学方法算出 50%损伤发生率的照射剂量。因激光波长、发射方式、照射时间不同以及生物体本身的个体差异，损伤阈值不是一个固定的值，而是一个照射剂量范围。表 1-2 为华人自愿受试者皮肤操作阈值结果。 表 1-2 华人皮肤损伤阈值 激 光 器 波长（nm）照射时间（s）MRD50（J/cm） 四倍频 Nd：YAG266 10 10 -8-2 氯化氙 308 10 10 -8-3 三倍频 Nd：YAG355 10 10 氩离子 488 -4 红宝石10 -8-3 2-8-2 Nd：YAG 1 064 1010 -4-1 CO210 10 10 (三) 激光安全标准 由于激光的光谱范围很宽，对机体的危害程度因波长而异，不可能制定一个所有波段都适用的激光安全标准，只能就某一个特定波长及不同的照射时间分别制定其照射限值。 “照射限值” （EL）是指组织受激光照射即刻或经一定时间后未见损伤发生或无不良生物学改变的极限照射值。即是激光对人眼的最大允许照射量（MPE） 。它是以激光操作阈值为基础而确定，通常情况下，组织器官受到此水平的激光辐射不会造成不可逆的病理性改变。 眼照射限值分为两种：一是平行光束的眼照射限值，二是发散光束的眼照射限值。二者的区别主要依据极限对向角（min） ，即在 10cm 距离上，光源对观看者的眼所张的最小表现视角。为了测量方便，通常采用光源对角膜所张的角。当光源对观看者眼的张角min 时认为是点光源，应执行平行光束内视的照射限值（表 1-3） ；而张角min时认为是扩展源，应执行发散光束对眼的照射限值（表 1-4） 。 现行的皮肤照射限值，通常是将损伤阈值乘以一定的安全系数（如 1/101/1 000）后得出的（表 1-5） 。 表 1-3 平行光束的眼照射限值 波长（nm） 照射时间（s） 照射限值 180302 1010J/cm -94-32 1010J/cm -1010J/cm -1010J/cm -1010J/cm -1010J/cm -1010J/cm -1010J/cm -1010J/cm -1010J/cm -1010J/cm -1010J/cm -1010J/cm -962315400 10310W/cm -1010 10J/cm 1010 10J/cm 1010 10W/cm -9-22400700 10W/cm -1010J/cm -1010 10J/cm 14-22400550 1010 10J/cm 1-32550700 10T 10J/cm 422T10 10J/cm -9-5-727011 049 1010J/cm -1010 10J/cm -94-32-4 1 0501 40010 10W/cm-1010J/cm -1010 10J/cm 6-9721 40010 10 10W/cm -9-7-22 1010 10J/cm -7-12 1010 10J/cm -1210 10W/cm t=(1010)s,C1=;=(550700)nm,T=1010 (-550)(-550) 700)nm,C3=10;=(7001049)nm,C4=10 -(-550)-9 32s;=(550 表 1-4 发散光束的眼照射限值 波长（nm）照射时间（s）照射限值 400700 1010 10J/（srcm） 1412400550 1010J/（srcm） 102550700 10T 10J/（srcm） 412T10 10J/（srcm） 44-32400700 1010 10W/（srcm） -91 -127001 400 10 10J/（srcm） 1010 10J/（srcm） -9112 t=（1010）s 时，C1=;=(550700)nm 时，T=1010s；=（550 （-550） （-550） 700）nm 时，C3=10；=（7001 049）nm 时，C4=10 表 1-5 激光对皮肤的照射限值 波长（nm） 照射时间（s） 照射限值 1801010 （）10J/cm -94-223051010 （）10J/cm -94-123101010 （）10J/cm -9-123151010 10J/cm 32 （10）10 /cm 34 -32 10310W/cm -9-7-224001 400 1010 10J/cm -722 1010 10J/cm 4-12 1010 10W/cm 6-9-7-221 40010 1010 10J/cm -7-12 1010 10J/cm -12 10 10W/cm t=（1010）s 时，C1=;=(550700)nm 时，T=1010s；=（550 （-550） （-550） 700）nm 时，C3=10；=（7001 049）nm 时，C4=10 -（-550）-（-550） 三、 激光的安全防护临床上使用的激光治疗设备多为 3B 类和 4 类，这些医用激光器的直射和镜反射激光对人眼和皮肤均有危害，尤其是 4 类医用激光器其漫反射激光也有危害，又因 3B 类和 4 类医用激光器往往输出不可见的红外激光，从而更增加了危害发生概率。因此，一个安全的激光使用环境和正确的操作方法，对控制危害发生、避免或减少对医护人员和患者的意外损伤十分必要。 关于安全使用激光医疗设备和防护问题主要从下述 3个方面采取措施：激光治疗室的安全要求；不同类型的激光医疗设备安全操作