中医病例格式

中医病例格式入 院 记 录姓名 王瑞洲 出生地 潍坊美林公司性别 男 职业 退休年龄 79 岁 入院日期 20xx-4-13 9：00民族 汉 记录日期 20xx-4-13 11：00婚况 已婚 病史陈述者 患者本人及家属 发病节气 清明颈项部疼痛不适伴头痛 10天。 中医病例格式患者 10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。既往冠心病史 10年，慢性支气管炎病史 8年，否认“肝炎” 、 “结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常， 语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄白，脉涩。以上情况属实，患者或家属签名： 时间：20xx-4-13，11：00 t: p:78次/分 r:17次/分bp:130/70mmhg老年男性,神志清,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率 78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，无活动障碍，双下肢无水肿。专科检查：颈椎生理曲度可，c2-7 棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。辅助检查：20xx-4-13 心电图：1.窦性心动过缓伴不齐 2.频发房性早搏波群低电压(肢导)导联：st-t 改变。20xx-4-13 颅脑 ct平扫：右侧腔隙性脑梗塞。20xx-4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。初步诊断：中医诊断：1.痹症寒湿阻络西医诊断：1.颈椎病2.腔隙性脑梗塞首次病程记录病理特点：1、老年男性，既往冠心病史 10年，慢性支气管炎病史 8年，否认“肝炎” 、 “结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。2、患者 10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。3、体检：t:，p:78 次/分，r:17 次/分，bp:130/70mmhg，一般情况可，心肺腹无异常。4、专科检查：颈椎生理曲度可，c2-7 棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。初步诊断：中医诊断：痹症寒湿阻络西医诊断：1.颈椎病2.腔隙性脑梗塞诊断依据：1、中医辨病辩证依据：老年男性，常年劳作，筋脉损伤，筋脉不固，复感受风寒湿邪侵袭，阻滞经络，不通则痛，故颈项部疼痛，舌淡苔薄白脉弦均为寒湿阻络之征。本病应与痿证相鉴别，后者以四肢关节肌肉瘦削，痿软无力不可用为主，故可鉴别2、西医诊断依据：1.颈项部疼痛不适伴头痛 10天。2.颈椎生理曲度可，c2-7 棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。3.辅助检查：012-4-13 心电图：1.窦性心动过缓伴不齐 2.频发房性早搏波群低电压(肢导)导联：st-t 改变。20xx-4-13 颅脑ct 平扫：右侧腔隙性脑梗塞。20xx-4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。鉴别诊断：1、中医鉴别诊断(1)疾病鉴别：本病应与痿症相鉴别，后者多以筋脉肌肉关节瘦削，痿软无力为特征，故可鉴别。(2)症候鉴别：本病应与气滞血瘀相鉴别，后者以气血痹阻不通，遇情绪不良加重为特征，故可鉴别。2、西医鉴别诊断：本病与腰椎骨折鉴别，后者多有外伤史，疼痛较剧烈，腰椎间盘 ct可见骨折影响，故可鉴别。诊疗计划：1.针灸科护理常规，级护理。2.以针刺治疗为主，取穴百会，风池，太阳，合谷，曲池，外关，肩井，阿是穴等手法平补平泻，留针 30分钟，日一次。3.给予微波，牵引等配合治疗4.静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗。5.以上方案以告知患者及家属并取得同意。20xx-4-14 8：00 张晓伟主治医师查房今日张晓伟主治医师查房，患者诉颈项部疼痛同前，纳眠可，二便调，体温不高。张晓伟主治医师仔细查体，阅片，详细询问病史后嘱继续遵医嘱治疗。颈椎舒适位，病情续观。20xx-4-15 8：00 王立新副主任医师查房今日王立新副主任医师查房，患者诉颈项部疼痛较前减轻，纳眠可，二便调，体温不高。王立新副主任医师仔细查体：c2-7 棘突两侧压痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。阅片，详细询问病史后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观。20xx-4-16 8：00 科主任医师查房记录今日查房，患者一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高，自诉颈部不适较昨日减轻。科主任王立新副主任医师仔细查体：c2-7 棘突两侧压痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。阅片，详细询问病史后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观。嘱耐心接受治疗，遵医嘱执行，病情续观。姓名： 李淑兰 出生地： 中国山东安丘县性别： 女 职业： 退休年龄： 71 岁 入院时间： 20xx-4-7 10:30民族： 汉族 记录时间： 20xx-4-7 10:30婚况： 已婚 病史陈述者：患者本人及家属发病节气：清明主诉：四肢麻木并左上肢无力 2天。现病史：约 2天前患者出现双上肢麻木，双下肢远端麻木，并左上肢上抬无力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，言语清晰，无呼吸费力，食眠一般，小便正常，大便干。为求诊治来我院。病后神志清，精神不振。既往史：既往类风湿性关节炎 20年，高血压、脑梗塞病史 17年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史 3年，自服药物，具体不详。否认肝炎结核史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。个人史、(月经史)婚育史、家族史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居留史，生活规律，无重大精神创伤史,无毒物长期接触史，无吸烟、饮酒史。月经史：，经量中等，无痛经。适龄结婚，配偶健康，育有子女，均体健。家庭关系和睦，否认家族性遗传病病史。中医望、闻、切诊：患者神志清，面色红黄隐隐，语声低，气息均匀，舌暗，苔薄，脉玄。以上内容记录属实，患者或家属签名：体格检查 p72次/分 r20次/分 bp140/90mmhg患者老年女性，神志清，精神差，营养中等，发育正常，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颈软，无抵抗，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，无移动性浊音，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，腹水征阴性，双下肢无浮肿。四肢大小关节肿胀变形，部分活动受限，神经系统检查见专科检查。专科检查：患者神志清，精神差，双侧额纹对称，双睑闭合对称、完全，双眼球向各方向运动灵活，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径 3毫米，直接及间接对光反射正常;口角对称，伸舌居中，无舌肌纤颤，咽反射存在，双侧面部痛触觉存在。左右侧肢体肌张力正常;肌力：左上肢级，左下肢级;右上肢级，右下肢级;无肌束颤动，无不自主运动，无肌肉萎缩;共济运动无法查，深浅感觉未见明显异常，左右侧肱二头肌、肱三头肌、膝反射、跟腱反射(+)，左右侧腹壁反射(+)。左右侧hoffmannsign阴性，左右侧 babinski sign阴性，左右侧 chaddock sign阴性，左右侧 oppenheim sign阴性，左右侧 gordonsign阴性，余病理反射未引出。中医病例格式颈软，辅助检查颅脑 ct：多发脑梗塞，部分脑软化灶形成，2.脑室周围脑实质密度减低，考虑脱髓鞘，建议进一步检查。(20xx-4-7 本院)初步诊断：中医诊断：中风气血亏虚西医诊断：1、脑梗塞2、2 型糖尿病3、高血压病4、类风湿性关节炎20xx-4-7 10:30 首次病程记录病例特点：(1)老年女性，急性起病，既往类风湿性关节炎 20年，高血压、脑梗塞病史 17年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史 3年，自服药物，具体不详。(2)急性起病，约 2天前患者出现双上肢麻木，双下肢远端麻木，并左上肢上抬无力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，言语清晰，无呼吸费力，食眠一般，小便正常，大便干。为求诊治来我院。病后神志清，精神不振。(3)查体：bp140/90mmhg，查体欠合作，神志清，精神差，言语清，颈软，心肺腹正常，肢体肌张力正常;肌力查体不合作，左上肢约级，左下肢约级;右上肢约级，右下肢约级。右双侧腱反射(+)，左右侧腹壁反射(+)。深浅感觉及共济运动查体不合作。病理征未引出。(4)患者面色红，舌淡苔少脉弦。入院诊断：中医诊断：中风气血亏虚西医诊断：1、脑梗塞2、2 型糖尿病3、高血压病4、类风湿性关节炎诊断依据：1.中医辨病辨证依据：患者主要表现为四肢麻木，左上肢无力，舌淡苔少脉弦。根据中医四诊诊断为中风，证属气血亏虚，患者正气不足，脉络失养，故肢体无力，舌苔脉象均为本病之征。2.西医诊断依据：(1)老年女性，急性起病，既往类风湿性关节炎 20年，高血压、脑梗塞病史 17年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史 3年，自服药物，具体不详。(2)急性起病，约 2天前患者出现双上肢麻木，双下肢远端麻木，并左上肢上抬无力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，言语清晰，无呼吸费力，食眠一般，小便正常，大便干。为求诊治来我院。病后神志清，精神不振。(3)查体：bp140/90mmhg，查体欠合作，神志清，精神差，言语清，颈软，心肺腹正常，肢体肌张力正常;肌力查体不合作，左上肢约级，左下肢约级;右上肢约级，右下肢约级。右双侧腱反射(+)，左右侧腹壁反射(+)。深浅感觉及共济运动查体不合作。病理征未引出。(4)颅脑 ct：1、多发脑梗塞，部分软化灶形成。2、脑室周围实质密度减低，考虑脱髓鞘，建议进一步检查。鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：本病应与痉证、厥证鉴别;中风常伴有半身不遂，口角歪斜，痉证则无半身不遂，口角歪斜的症状;厥证昏迷、不省人事、昏迷的时间一般较短，一般移时苏醒，醒后无半身不遂，口角歪斜等后遗症。2.西医鉴别诊断：/p入 院 记 录姓名 王瑞洲 出生地 潍坊美林公司性别 男 职业 退休年龄 79 岁 入院日期 20xx-4-13 9：00民族 汉 记录日期 20xx-4-13 11：00婚况 已婚 病史陈述者 患者本人及家属 发病节气 清明颈项部疼痛不适伴头痛 10天。 中医病例格式患者 10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。既往冠心病史 10年，慢性支气管炎病史 8年，否认“肝炎” 、 “结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常， 语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄白，脉涩。以上情况属实，患者或家属签名： 时间：20xx-4-13，11：00 t: p:78次/分 r:17次/分bp:130/70mmhg老年男性,神志清,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率 78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，无活动障碍，双下肢无水肿。专科检查：颈椎生理曲度可，c2-7 棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。辅助检查：20xx-4-13 心电图：1.窦性心动过缓伴不齐 2.频发房性早搏波群低电压(肢导)导联：st-t 改变。20xx-4-13 颅脑 ct平扫：右侧腔隙性脑梗塞。20xx-4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。初步诊断：中医诊断：1.痹症寒湿阻络西医诊断：1.颈椎病2.腔隙性脑梗塞首次病程记录病理特点：1、老年男性，既往冠心病史 10年，慢性支气管炎病史 8年，否认“肝炎” 、 “结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。2、患者 10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。3、体检：t:，p:78 次/分，r:17 次/分，bp:130/70mmhg，一般情况可，心肺腹无异常。4、专科检查：颈椎生理曲度可，c2-7 棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。初步诊断：中医诊断：痹症寒湿阻络西医诊断：1.颈椎病2.腔隙性脑梗塞诊断依据：1、中医辨病辩证依据：老年男性，常年劳作，筋脉损伤，筋脉不固，复感受风寒湿邪侵袭，阻滞经络，不通则痛，故颈项部疼痛，舌淡苔薄白脉弦均为寒湿阻络之征。本病应与痿证相鉴别，后者以四肢关节肌肉瘦削，痿软无力不可用为主，故可鉴别2、西医诊断依据：1.颈项部疼痛不适伴头痛 10天。2.颈椎生理曲度可，c2-7 棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。3.辅助检查：012-4-13 心电图：1.窦性心动过缓伴不齐 2.频发房性早搏波群低电压(肢导)导联：st-t 改变。20xx-4-13 颅脑ct 平扫：右侧腔隙性脑梗塞。20xx-4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。鉴别诊断：1、中医鉴别诊断(1)疾病鉴别：本病应与痿症相鉴别，后者多以筋脉肌肉关节瘦削，痿软无力为特征，故可鉴别。(2)症候鉴别：本病应与气滞血瘀相鉴别，后者以气血痹阻不通，遇情绪不良加重为特征，故可鉴别。2、西医鉴别诊断：本病与腰椎骨折鉴别，后者多有外伤史，疼痛较剧烈，腰椎间盘 ct可见骨折影响，故可鉴别。诊疗计划：1.针灸科护理常规，级护理。2.以针刺治疗为主，取穴百会，风池，太阳，合谷，曲池，外关，肩井，阿是穴等手法平补平泻，留针 30分钟，日一次。3.给予微波，牵引等配合治疗4.静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗。5.以上方案以告知患者及家属并取得同意。20xx-4-14 8：00 张晓伟主治医师查房今日张晓伟主治医师查房，患者诉颈项部疼痛同前，纳眠可，二便调，体温不高。张晓伟主治医师仔细查体，阅片，详细询问病史后嘱继续遵医嘱治疗。颈椎舒适位，病情续观。20xx-4-15 8：00 王立新副主任医师查房今日王立新副主任医师查房，患者诉颈项部疼痛较前减轻，纳眠可，二便调，体温不高。王立新副主任医师仔细查体：c2-7 棘突两侧压痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。阅片，详细询问病史后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观。20xx-4-16 8：00 科主任医师查房记录今日查房，患者一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高，自诉颈部不适较昨日减轻。科主任王立新副主任医师仔细查体：c2-7 棘突两侧压痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。阅片，详细询问病史后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观。嘱耐心接受治疗，遵医嘱执行，病情续观。姓名： 李淑兰 出生地： 中国山东安丘县性别： 女 职业： 退休年龄： 71 岁 入院时间： 20xx-4-7 10:30民族： 汉族 记录时间： 20xx-4-7 10:30婚况： 已婚 病史陈述者：患者本人及家属发病节气：清明主诉：四肢麻木并左上肢无力 2天。现病史：约 2天前患者出现双上肢麻木，双下肢远端麻木，并左上肢上抬无力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，言语清晰，无呼吸费力，食眠一般，小便正常，大便干。为求诊治来我院。病后神志清，精神不振。既往史：既往类风湿性关节炎 20年，高血压、脑梗塞病史 17年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史 3年，自服药物，具体不详。否认肝炎结核史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。个人史、(月经史)婚育史、家族史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居留史，生活规律，无重大精神创伤史,无毒物长期接触史，无吸烟、饮酒史。月经史：，经量中等，无痛经。适龄结婚，配偶健康，育有子女，均体健。家庭关系和睦，否认家族性遗传病病史。中医望、闻、切诊：患者神志清，面色红黄隐隐，语声低，气息均匀，舌暗，苔薄，脉玄。以上内容记录属实，患者或家属签名：体格检查 p72次/分 r20次/分 bp140/90mmhg患者老年女性，神志清，精神差，营养中等，发育正常，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颈软，无抵抗，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，无移动性浊音，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，腹水征阴性，双下肢无浮肿。四肢大小关节肿胀变形，部分活动受限，神经系统检查见专科检查。专科检查：患者神志清，精神差，双侧额纹对称，双睑闭合对称、完全，双眼球向各方向运动灵活，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径 3毫米，直接及间接对光反射正常;口角对称，伸舌居中，无舌肌纤颤，咽反射存在，双侧面部痛触觉存在。左右侧肢体肌张力正常;肌力：左上肢级，左下肢级;右上肢级，右下肢级;无肌束颤动，无不自主运动，无肌肉萎缩;共济运动无法查，深浅感觉未见明显异常，左右侧肱二头肌、肱三头肌、膝反射、跟腱反射(+)，左右侧腹壁反射(+)。左右侧hoffmannsign阴性，左右侧 babinski sign阴性，左右侧 chaddock sign阴性，左右侧 oppenheim sign阴性，左右侧 gordonsign阴性，余病理反射未引出。中医病例格式颈软，辅助检查颅脑 ct：多发脑梗塞，部分脑软化灶形成，2.脑室周围脑实质密度减低，考虑脱髓鞘，建议进一步检查。(20xx-4-7 本院)初步诊断：中医诊断：中风气血亏虚西医诊断：1、脑梗塞2、2 型糖尿病3、高血压病4、类风湿性关节炎20xx-4-7 10:30 首次病程记录病例特点：(1)老年女性，急性起病，既往类风湿性关节炎 20年，高血压、脑梗塞病史 17年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史 3年，自服药物，具体不详。(2)急性起病，约 2天前患者出现双上肢麻木，双下肢远端麻木，并左上肢上抬无力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，言语清晰，无呼吸费力，食眠一般，小便正常，大便干。为求诊治来我院。病后神志清，精神不振。(3)查体：bp140/90mmhg，查体欠合作，神志清，精神差，言语清，颈软，心肺腹正常，肢体肌张力正常;肌力查体不合作，左上肢约级，左下肢约级;右上肢约级，右下肢约级。右双侧腱反射(+)，左右侧腹壁反射(+)。深浅感觉及共济运动查体不合作。病理征未引出。(4)患者面色红，舌淡苔少脉弦。入院诊断：中医诊断：中风气血亏虚西医诊断：1、脑梗塞2、2 型糖尿病3、高血压病4、类风湿性关节炎诊断依据：1.中医辨病辨证依据：患者主要表现为四肢麻木，左上肢无力，舌淡苔少脉弦。根据中医四诊诊断为中风，证属气血亏虚，患者正气不足，脉络失养，故肢体无力，舌苔脉象均为本病之征。2.西医诊断依据：(1)老年女性，急性起病，既往类风湿性关节炎 20年，高血压、脑梗塞病史 17年，遗有右侧肢体活动不利，糖尿病病史 3年，自服药物，具体不详。(2)急性起病，约 2天前患者出现双上肢麻木，双下肢远端麻木，并左上肢上抬无力，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，言语清晰，无呼吸费力，食眠一般，小便正常，大便干。为求诊治来我院。病后神志清，精神不振。(3)查体：bp140/90mmhg，查体欠合作，神志清，精神差，言语清，颈软，心肺腹正常，肢体肌张力正常;肌力查体不合作，左上肢约级，左下肢约级;右上肢约级，右下肢约级。右双侧腱反射(+)，左右侧腹壁反射(+)。深浅感觉及共济运动查体不合作。病理征未引出。(4)颅脑 ct：1、多发脑梗塞，部分软化灶形成。2、脑室周围实质密度减低，考虑脱髓鞘，建议进一步检查。鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：本病应与痉证、厥证鉴别;中风常伴有半身不遂，口角歪斜，痉证则无半身不遂，口角歪斜的症状;厥证昏迷、不省人事、昏迷的时间一般较短，一般移时苏醒，醒后无半身不遂，口角歪斜等后遗症。2.西医鉴别诊断：/p入 院 记 录姓名 王瑞洲 出生地 潍坊美林公司性别 男 职业 退休年龄 79 岁 入院日期 20xx-4-13 9：00民族 汉 记录日期 20xx-4-13 11：00婚况 已婚 病史陈述者 患者本人及家属 发病节气 清明颈项部疼痛不适伴头痛 10天。 中医病例格式患者 10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。既往冠心病史 10年，慢性支气管炎病史 8年，否认“肝炎” 、 “结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常， 语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄白，脉涩。以上情况属实，患者或家属签名： 时间：20xx-4-13，11：00 t: p:78次/分 r:17次/分bp:130/70mmhg老年男性,神志清,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率 78次/分，律齐，各瓣膜