中医护理文书书写规范XX版

中医护理文书书写规范 XX 版篇一：中医护理文书书写规范山东省中医护理文书书写格式及基本要求 根据山东省中医病历书写基本规范XX 版 护理文书书写的意义 护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量、及护理管理水平； 病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据； 在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。 病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。 医疗事故处理条例 客观性病历资料:门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、危重患者护理记录等。患者有权复印。 主观性病历资料:死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。患者无权复印。病历应在医患双方在场时封存或启封。 医疗机构病历管理制度严格病例管理：禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 病历复印资格：患者本人及其亲属、代理人，凭身份证申请复印病历资料。 存放在住院大病历内的护理文书： 体温单医嘱单（医护） 危重患者护理记录单 手术清点记录单 护理文书组成不存放在住院大病历内的护理文书： 护理日夜交班报告（保存 1 年）体温记录本（保存 2年） 体 温 单：项目填写（一） 眉栏项目均用蓝黑钢笔填写,不得漏项，均使用正楷字体。 “日期”栏每一页第一日应填写年、月、日，其余6 天不填年、月，只填日。在本页中跨月者，写月、日；跨年者，写年、月、日。年、月、日中间用 “、 ”连接。 40 度以上相应格内用红笔纵向顶 42 度格填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，要求一字一格，竖破折号占用 2 个小格，手术不写时间（以医嘱时间为准） ，“手术”写在去手术室的时间格内，其它项目均写时间，要求具体到分。停手术时在“手术”下画一竖线（占两格）写 “停” 转科时转出不用写，由接收科室将“转入” 写在转入的相应时间格内。 体温单：患者外出的处理（二） 外出”的说明：患者因特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上，外出期间不测体温、脉搏、呼吸，作空项处理，返院前后体温不再相连，但在护理交班报告本上作说 明。患者因特殊检查或其他原因而未按时测量体温、脉搏、呼吸时，需补测并绘制在相应时间格内。体 温 单：手术天数的填写手术当日用红笔在相应时间内填写“手术” ，手术当天天数写 0，术后手术日数连续填写 14 天，如在 14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第 14 天例如：0、1、2、3（2） 、14；如一天内做了三次手术，术后第三天又做了第四次手术记录方式是： 111、 222、 333（4） 、 1444、?14131313. （三体温单：体温测量频次（四） 常规体温每日 15：00 测试一次。 新入院病人即时测量体温一次并记录，当日手术者7：00、 19：00 各加试一次；术后 3 天内每天常规测二次体温（ 7：00 、 15：00 ） ，手术 3 天后体温正常者改常规测试。 发热病人体温在 者，每 4 小时测一次（7、11、15、19、23、3） ，38 之下者，23：00 和3：00 酌情免测。体温正常后连测三次（时间顺延） ，再改常规测试。 体温单：物理降温（五体温骤然上升（）或突然下降（ ）需复试，并在体温符号()的右上角用红笔画复试符号“” 物理降温半小时后加试体温。 体温下降时用红表示，并用红色虚线与降温前的体温相连； 体温上升时，用蓝色铅笔将“”绘制在两竖格之间的竖线上，下次体温与上升的体温相连，多次降温无效者，记录在体温记录本中。体温不升者在 35横线下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“体温不升” 体温单体 温 单：呼吸、血压、体重呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。先下后上交错。使用呼吸机者用?上下错开填写 血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，用“平车” “卧床”表示。 总出入量的记录：将 24 小时各入量、出量项目综合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。 “”为小便失禁。出、入量每 24 小时记录一次。 （六体温单（七脉率与心率不一致时，心率以红“”表示，脉率以红“ ”表示 ，并分别连线，两曲线之间用红实斜线填满构成图像。 大便记录:用蓝笔记录 24 小时内的大便次数，入院当日即填写。用表示大便失禁，用表示有假肛， E表示灌肠后大便次数多，1E 表示灌肠后大便次数为 1 次；11/E 为自行排便一次，灌肠后又排便一次。 危重患者护理记录书写的使用蓝黑笔记录。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。 书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 书写日期和时间及词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。时间用 24 小时制，十位制记录，如：XX-02-11 13:05 基本要求危重护理记录单修改方法 书写过程中若出现错误的修改方法： 如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后继续书写。 如：呼西 呼吸急促 如本人书写后发现错误，自己在 错误处使用蓝黑墨水笔画修改符 后，在错误处上方写上修改字词， 并在修改处下方标明时间。 如： 呼吸 呼西 XX-05-19； 09：10 危重患者护理记录单修改方法 如上级护师检查后修改，应由上级护师用红水笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词，下方写修改时间，修改者签名 篇二：中医护理文件书写规范中医护理文件书写规范 1.护理文件书写要求 一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟. 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间. 护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确. 表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位. 书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹. 体温单书写要求及内容 体温单为表格式. 体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号） 、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项. 眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写. “日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日. 手术当日用红笔在相应时间内填写“手术” ，手术次日为手术后第一日，连续记录 14 天。如在第一次手术后 14天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14 天. 在 40以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟. 体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝表示，口温以蓝表示，肛温以蓝表示，两次体温之间以蓝线相连。 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假” ，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。 物理降温半小时后加试体温，用红“”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在 35横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升” 。测量体温的频率，常规每日 1 次，新入院及手术后体温正常者每日 3 次、连测 3 天。若体温在之间者每日3 次，大于以上者每日 4 次，连续 3 天体温正常后改为每日 1 次。 脉搏用红铅笔“”表示，相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“”外划红“”表示。 当脉率与心率不一致时，心率以红“”表示，脉率以红“”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。 呼吸用红笔记录，相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。 大便用蓝笔记录 24 小时内大便次数， “0/E”表示灌肠 1 次无大便。 “1/E”表示灌肠后大便一次。*表示大便失禁并有假肛。 “*/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分， 斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。血压用蓝笔填写，采用分数式（收缩压/舒张压）表示。新入院当天应有血压记录，常规每周测量 1 次或根据医嘱进行测量并记录。 体重用蓝笔填写。入院当天应有体重记录，常规每周测量 1 次。病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床” 。 出入量用蓝笔填写，统计时间为 24 小时。入量包括食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的药物、液体量等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液等。 其他栏应根据需要用蓝笔填写，如呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。 特殊治疗由医师用蓝钢笔填写，包括特殊药物与方法。 13 医嘱单书写要求及内容 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号） 、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 长期医嘱由医师下达后，将医嘱内容分别记录在相应治疗单上，并在长期医嘱单上签全名。 医师下达停止医嘱，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止时间栏签全名。 手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明写明“术后医 嘱”或“转入医嘱” 。 重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。 临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师 签名、执行时间、执行护士签名等。 每项临时医嘱执行后护士注明执行时间并签名。 临时医嘱取消时医师须盖“取消”章并用红笔签名。长期医嘱执行单 长期医嘱执行单主要是护士执行长期注射给药后的记录。记录方式可根据各省市、各医院的要求执行。 粘贴式 眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数。护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。 护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。 表格式：长期医嘱单（注射给药）包括两部分：第一部分为医师开具注射药物的医嘱。 第二部分为操作护士执行医嘱后签署执行时间和姓名。记录准确、及时，并签全名。 护理记录单书写要求及内容 护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。 危重患者护理记录单 危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、住院号（或病案号） 、页码、记录日期和时间、出入液量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟（危重护理记录单格式详见附表 5） 。 眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录日期（年月日）页码等项目。 出入量包括对患者 24 小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。总结的出入量用红笔在 文字下双线标识。 生命体征记录时间应具体到分钟。常规每 4 小时测量1 次，其中体温至少每日测量 4 次。病情记录栏主要记录患者在本班内病情变化、护理措施和效果。手术患者海应重点记录麻醉 方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。 记录频次原则上随病情变化及时记录。日间至少 2小时记录 1 次，夜间至少 4 小时记录 1 次。 一般患者护理记录单 一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院号（或病案号） 、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等（一般患者护理记录单见附表 6） 、 眉栏同危重患者护理记录。 记录内容包括患者病情变化、护理措施及护理效果等。 记录频次原则上随病情变化及时记录。一般患者 35天记录 1 次，术后患者连续记录 3 天。 手术护理记录单 手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的记录，应在手术结束后及时完成。用蓝黑笔填写（手术护理记录单见附表 7） 。 记录内容包括患者一般情况、手术中所用的器械、敷料的清点与核对及护理情况。 手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘于手术护理记录单的 背面。 物品应及时清点，逐项准确填写。 手术中需交接班时，对所用器械、敷料、手术情况，由巡回护士如实记录。 手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知 医师，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时与手术医师共同查找，经科主任签字后方可进行下一步操作。 “其他”栏内记录术前访视主要内容，术中、术毕的护理情况。 器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。 手术护理记录单及时放于病历内保存。 篇三：护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1. 根据卫生部病历书写基本规范（XX） 及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 （卫办医政发XX125 号）文件要求制定本规范。 2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用 24 小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号） 、入院日期，均使用正楷字体书写。2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月-日（如：XX0729） 。每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月-日（如 08-01） ，其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 4042之间的记录：用红色水笔在 4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院） 、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过 40，破折号占两小格，如“入院九时十分” 。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 每小格为，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单 3542之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过 40，仍画在相应位置。 体温不升时，可将“不升”二字写在 35线以下。 物理降温 30 分钟后、药物降温 30 分钟后至两小时内测量的体温以红圈“”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“”表示。 一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸 1 次，发热、手术、病危（病重） 、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单 37线对应时间上用蓝色“”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。 （2）脉搏脉搏符号：以红点“”表示，每小格为 4 次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“” 。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝“”外画红“”表示。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 （3）呼吸 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。 如每日记录呼吸 2 次以上，在相应栏目内上下交错记录，第 1 次呼吸记录在上方。 使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。 4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。 （1）血压 单位: 毫米汞柱（mmHg） 。 记录方式：收缩压/舒张压（130/80） 。 记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为 下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。 （2）入量 单位：毫升（ml） 。 记录频次：将 24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。不足 24 小时按实际时间记录：量/时间（小时数） ，如 1500/13。 （3）尿量 单位：毫升（ml）或次/日。 记录频次：将 24 小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。不足 24 小时按实际时间记录：量/时间（小时数） ，如 1600/15。 “”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数） ，如：2800/ C+/20；如满 24 小时则不需写时间，如：3000/ C+。（4）大便 单位：克（g）或次/日。 记录频次：将 24 小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。 其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E 表示灌肠后大便 1 次；0/E 表示灌肠后无排便；11/E 表示自行排便 1 次，灌肠后又排便 1 次；“”表示大便失禁， “”表示人工肛门。 （5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将 24 小时量记录在相应日期栏内，不足 24 小时记录：量/时间，如：痰量（ml） ，100/18。 （6）体重 单位：公斤（kg） 。 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。 特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床” 。 （7）身高 单位：