介入诊疗操作规范

介入诊疗操作规范篇一：心血管疾病介入诊疗技术规范综合介入诊疗技术管理规范 为规范综合介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展综合介入诊疗技术的最低要求。 本规范所称的综合介入诊疗技术是指除神经血管介入、心血管介入和外周血管介入以外其他介入诊疗技术的总称，主要包括对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术。其中，非血管介入疾病诊疗技术是在医学影像设备引导下，经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊断和治疗的技术；肿瘤介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗的技术。综合介入诊疗手术分为四级（见附件） 。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展综合介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生行政部门核准登记的医学影像科和与开展的综合介入诊疗相适应的诊疗科目，有与开展综合介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。 （三）介入手术室（造影室） 。 1.符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。2.配备有数字减影功能的血管造影机，配备心电监护。3.具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。 （四）有经过正规培训、具备综合介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，有经过综合介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的综合介入诊疗相适应的其他专业技术人员。 （五）开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当符合以下要求： 1.医疗机构基本条件。具备下列条件之一： （1）三级医院，有独立的医学影像科（介入放射）或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作 5 年以上，5 年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于 XX 例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于 1000 例，综合介入技术水平在本地区处于领先地位。（2）二级医院，有相对固定的医学影像科或者与开展综合介入诊疗工作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作 5 年以上，5 年内累计完成综合介入诊疗手术病例不少于 1500 例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于800 例， 综合介入技术水平在本地区处于领先地位。有综合介入诊疗需求。设区的市以区为单位，区域范围内无获得三级以上综合介入诊疗手术资质的医疗机构；县域内需要开展急诊三级以上综合介入诊疗手术时无法及时到达有三级以上综合介入诊疗手术资质的医疗机构。由取得三级以上综合介入诊疗手术资质的三级甲等医院派驻取得资质人员进行长期技术帮扶和指导，时间至少 1 年，1年后通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估。 （3）拟开展三级以上综合介入诊疗手术的新建或新设相关专业的医疗机构，应当符合本规范的人员、科室、设备、设施条件，并向省级卫生行政部门提出申请，通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估后方可开展。 2.有至少 2 名经过正规培训、具备三级以上综合介入诊疗手术临床应用能力的本院在职医师，其中至少 1 名具有副主任医师以上技术职务任职资格。 3.具备满足开展三级以上综合介入诊疗手术的介入手术室(造影室)、重症监护室、麻醉科和其他相关科室、设备和技术能力。 （1）介入手术室(造影室)。数字减影血管造影机具有“路图”功能，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、 肺、脑抢救复苏，具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品。（2）重症监护室。设置符合相关规范要求，达到级洁净辅助用房标准，病床不少于 6 张，每病床净使用面积不少于 15 平方米；配备多功能监护仪和呼吸机，多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测；能够开展有创颅压监测项目和有创呼吸机治疗；有院内安全转运重症患者的措施和设备；具备经过专业培训的、有 5 年以上重症监护工作经验的专职医师和护士，能够满足三级以上综合血管介入诊疗专业需要。 （3）医学影像科。能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁血管检查，具备计算机 X 线断层摄影（CT）或磁共振（MRI） ，以及医学影像图像传输、存储与管理系统。 二、人员基本要求 （一）综合介入诊疗医师。 1.取得医师执业证书 ，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。 2.有 3 年以上综合介入临床诊疗工作经验。 3.经过省级卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。 4.开展三级以上综合介入诊疗手术的医师还应当符合以 下要求：（1）有 5 年以上综合介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。 （2）经卫生部综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。 （二）专业护士及其他技术人员经过相关综合介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。 三、技术管理基本要求 （一）严格遵守综合介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握综合介入诊疗技术的适应证。 （二）综合介入诊疗由本院综合介入医师决定，术者由本院综合介入诊疗医师担任；三级以上综合介入诊疗手术由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院综合介入医师决定，术者由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院综合介入医师担任。开展综合介入诊疗技术前应当制定合理的治疗方案与术前、术后管理方案。 （三）实施综合介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 篇二：介入诊疗技术管理手册介入诊疗工作手册 科室：_ 年度：_ 武汉大学中南医院医务处监制 目 录1.介入诊疗技术临床应用管理制度.3 2.介入诊疗医师资质授权及再授权管理制度与流程.6 3.介入诊疗质量与安全指标.8 4.本科室介入诊疗工作领导小组.9 5.介入工作人员档案.10 6.介入手术登记表.12 7.武汉大学中南医院介入诊疗工作质量与安全统计表.32 8.“血管造影严重并发症”统计表.36 9.介入诊疗医师工作量统计表.37 10.导管室质量与安全考核标准自查表.41 11.介入诊疗技术年度总结.45 12.附录： 附录一：卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知46 附录二：卫生部办公厅关于印发神经血管介入诊疗技术管理规范的通知52 附录三：卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知57 附录四：卫生部办公厅关于印发心血管疾病介入诊疗技术管理规范的通知63 附录五：介入手术分级目录.69 武汉大学中南医院 介入诊疗技术临床应用管理制度 一、本制度所称介入诊疗技术是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，即在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。 二、从事介入诊疗技术人员基本要求 （一）介入诊疗医师资质要求 1、取得医师执业证书 ，执业范围为内科专业、外科专业及影像诊断与放射治疗专业医师。 2、有 3 年以上心血管内科、心血管外科、胸外科、神经内科、神经外科、血管外科或其他相关专业临床诊疗工作经验，具有主治医师以上（含主治医师）专业技术任职资格。 3、拟从事介入诊疗技术的医师需经过本院或上级卫生行政部门认定的其他介入诊疗技术培训基地的系统培训并考核合格。 （二）其他相关卫生专业技术人员 经过介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。 （三）医院对从事介入诊疗技术的工作人员实行授权制，未取得医院授权的人员不得从事介入诊疗技术相关工作。 三、设备及设施符合国家相关要求。 四、介入诊疗技术管理 我院介入诊疗技术按照手术及有创操作的相关制度严格管理，具体可参照我院查对制度 、 病例讨论制度 、患者知情同意告知制度 、 围手术期管理制度 、 手术医师资格分级授权管理制度 、 手术安全核查制度 、 手术风险评估制度及流程等相关制度。 （一）严格遵守介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症。（二）在实施介入诊疗技术前，必须经 2 名（其中至少 1 名为副主任医师）以上专业技术任职资格的医师决定，术者由具有介入诊疗技术临床应用能力的本院医师担任，术后制定合理的治疗与管理方案。 （三）实施介入诊疗技术前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、使用高值耗材、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （四）开展介入诊疗技术的科室必须制定并发症等紧急情况处理的应急预案和流程，主管医师应全程参与介入诊疗过程，密切观察患者病情变化，与介入诊疗技术实施医师充分做好相应的急救准备工作，切实保障患者医疗安全。 （五）建立健全介入诊疗后随访制度，定期进行随访、记录。 （六）医院和科室应定期进行介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症，死亡病例，医疗事故发生情况，术后病人管理，病人生存质量，随访情况和病历质量等，必要时实施再授权，保证介入诊疗技术质量持续改进。 （七）其他管理要求 1、建立介入诊疗技术器材购入、使用登记制度。必须使用经药品监督管理部门审批的、经医院统一采购的介入诊疗技术器材，不得通过器材谋取不正当利益。在介入诊疗病人住院病历中手术记录部分，留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件，保证器材来源可追溯。不得违规重复使用一次性介入诊疗器材。 2、介入中心和导管室制定仪器的管理、使用和日常维护的相关规定，设备的定期检修及保养等参照我院设备部的相关规定执行。 3、介入中心和导管室纳入全院感染管理监测范围，按照医院感染管理的相关制度严格管理。4、按照卫生部放射工作人员职业健康管理办法 、放射工作人员健康管理规定 、 放射诊疗管理规定和我院放射防护安全管理制度等的相关规定，规范人员健康维护、环境保护、放射诊疗质量和辐射安全保障等工作。 5、介入诊疗工作人员每年应参加相关的继续医学教育，加强培训学习。 6、严格执行国家物价、财务政策，按照国家规定收费。 篇三：综合介入诊疗技术管理规范综合介入诊疗技术管理规范（草案） 为保证医疗质量和医疗安全，推广介入放射学诊疗技术的临床应用，特制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展介入诊疗技术的最低要求，适用于医疗行政部门对本专业的管理。 本规范所称的综合介入诊疗技术是指除外神经介入和血管介入诊疗技术的总称（以下简称介入手术） ，主要为对非血管疾病和肿瘤进行治疗的介入技术。非血管介入诊疗技术是在医学影像学设备引导下，运用介入器具经皮穿刺或经体表孔道进入人体进行诊断和治疗的一系列技术；肿瘤介入诊疗学是指在医学影像设备引导下通过血管或非血管途径对肿瘤实施诊断和治疗的一系列技术。本规范适用于各类非血管性疾病、良恶性肿瘤、及其它各系统疾病的介入治疗等。以抢救生命为目的的急诊介入手术和不宜转诊的患者另行规定。 一、对医疗机构基本要求 拟开展介入技术的医疗机构应当满足以下基本条件： （一）二级医院 （二）医疗机构开展的介入诊疗技术应当与其功能、任务和条件相适应。 （三）所开展的介入诊疗项目和治疗的病种需要有收治该类疾病的相应其它临床科室。 （四）影像科或介入(放射)科,开展介入诊疗工作 5年以上，应有独立的介入病房，床位 10 张以上， （五）非影像（介入科）临床各科开展介入诊疗工作5 年以上，应有总专科病床 100 张，其中独立的介入病房床位 10 张以上。 （六）有卫生行政部门核准登记的放射科（影像科） 、介入科或与诊疗项目相应的临床诊疗科室 (七)能够满足介入手术临床工作要求，配备有数字减影功能的血管造影机、计算机 X 线断层摄影（CT） 、介入手术室要有各种相应的手术以及应急救治设备。 （八） 介入手术室应符合卫生主管部门的放射防护要求和无菌操作条件，有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的洗手区域。 （九）有存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜及医用冰箱，有专人负责登记保管。 （十）有至少 2 名具备介入诊疗技术临床能力和资质的本院在职医师，有经过介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的介入诊疗相适应的其他专业技术人员。配备专业的介入手术室护士/师和技士/师。 （十一）拟开展三、四级手术的医疗机构，还必须同时满足以下条件： 1.三级医院 2.影像或介入专科应具有床位不少于 20 张；其它临床专科应有总床位 150 张，其中介入床位不少于 20 张。 3. 有至少 3 名具备介入诊疗技术临床能力和介入资质的本院在职医师，其中至少 1 人为副高以上职称。 4. 开展综合介入诊疗工作不少于 5 年，近 5 年累计完成介入手术总量不少于 3000 例次。 5.医疗机构必须配备满足实施三、四级手术需求的专用的大型 C 臂 DSA 设备，开展需要精细定位的非血管介入项目，应配备相应的超声、CT、MRI 等设备。 6. 能够进行心、肺、脑抢救与复苏，有氧气通道、麻醉机、吸引器等必要的急救设备和药品。 7.具备满足危重病人救治要求的重症监护室。重症监护室病床不少于 6 张，每病床净使用面积不少于 15 平方米。符合对三级以上介入手术危重病人的术前和术后救治要求。有经过专业培训的、具备 5 年以上重症监护工作经验的专职医师和护士。 二、人员基本要求（一）介入诊疗医师 1.取得医师执业证书 ，执业范围为影像专业（或介入放射专业） ，内、外、妇、儿专业。 2. 影像医学专业应有 2 年以上影像学科工作经验，并经内外科专业培训半年，且考核合格。内、外、妇、儿专业应有 2 年以上临床工作经验，并经影像专业培训半年，且考核合格。 3. 经过卫生部认定的介入诊疗培训基地系统培训一年，并考核合格。 4. 拟独立开展三、四级介入手术的介入诊疗医师还应当满足以下要求： （1）具有副主任医师或以上职称，或已担任主治医师 3 年以上。 （2）在三级医院连续从事介入诊疗临床工作 5 年以上。 （3）近 5 年累计独立完成介入诊疗病例 300 例以上，其中，作为主要助手完成三、四级介入手术不少于 100 例，且未发生二级以上与介入诊疗相关的医疗事故。 （二）其他相关卫生专业技术人员 经过介入诊疗相关专业系统培训并考核合格，介入技师必须有 DSA 上岗证。 三、技术管理基本要求 （一）严格遵守介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应证。 （二）三、四级介入诊疗手术应由 1-2 名具有副主任医师专业技术职务以上的本院在职医师决定，术者应由副主任医师以上或任职 3 年以上的主治医师担任。 （四）在实施介入诊疗术前或急诊手术前，应由术者亲自向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （五）加强介入诊疗质量管理，建立健全介入诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。 （六）在完成每例次介入诊疗后 10 个工作日内，由术者使用卫生部规定的软件，将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门。 （七） 医疗机构和医师按照规定定期接受介入诊疗技术临床应用能力评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、病人生存质量、随访情况和病历质量等。 （八）其他管理要求 1.使用经药品监督管理部门审批的介入诊疗器材，不得通过器材谋取不正当利益。 2.建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。在介入诊疗病人住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。 3.不得违规重复使用一次性介入诊疗器材。 4.严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。 5.非介入科（影像科）的临床专科开展介入诊疗手术的临床范畴不能跨专业，如消化科医师只做消化系统疾病的介入手术，不能做其它系统疾病的介入。由于非影像科医师无影像学诊断报告的资质，故不能承担以诊断为主要目的的介入诊疗学工作。 四、介入诊疗医师培训 拟从事介入诊疗的医师应当接受不少于 1 年的系统培训。 （一）介入诊疗资质培训基地 介入诊疗资质培训基地（以下简称“培训基地” ）的数量和地区分布由卫生行政主管部门制定，培训基地分级管理，一、二级介入手术培训基地由各省级卫生行政机构组织专家自行制订与管理。 卫生部负责三、四级介入诊疗技术培训基地的评审与审批，该基地应具备以下条件： 1.三级甲等医院 2.培训基地每年完成介入手术 1500 例，其中三、四介入诊疗手术不少于 600 例，且介入手术的种类应包括介入手术分级中的三、四级手术的 60%以上。 3.培训基地介入病房拥有床位 30 张以上，年出院病例不少于 1000 例，病床使用率 90%。4.培训基地具有 3 位副主任医师以上（其中至少有 1名为正高职称）指导老师。 5.具有与开展介入诊疗培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。 6.近 3 年在国内核心专业杂志或科学引文索引（SCI）期刊发表有关介入诊疗的学术论文不少于 15 篇，其中 SCI 收录不少于 2 篇。 7. 近 3 年至少有 2 项以上的省级以上介入诊疗相关课题。 8. 近 3 年举办过 1 次以上全国性的介入诊疗专业学术会议或承担国家级介入诊疗继续医学教育项目 1 项。 10 3 年以上硕士点或博士点，已至少有 1 届研究生通过答辩毕业 （二）培训基地的基本任务 1.编写卫生部认可的培训教材和培训大纲。 2.保证接受培训的医师在规定时间内完成规定的培训。3.培训结束后，对接受培训的医师进行书面考试和综合考核。 4.为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案。5.根据实际工作量和培训能力决定培训医师数量。 （三）对参加培训的介入诊疗医师要求 1.在培训期间作为助手参与不少于 100 例手术；作为术者在培训医院医师的指导下独立完成三、四级以上手术不少于 50 例，无医疗差错和事故。 2.在上级医师指导下，参加对住院患者的全过程管理，包括查体、病历书写、值班、术前评价、诊断性检查结果解释、与其它学科共同会诊、参加介入诊疗操作、介入诊疗操作过程记录、书写手术病例的影像学诊断报告、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。 3. 在上级医师指导下，平均每天至少独立管理 3-5个病人，年平均管理病人至少 100 人次；至少每月参加介入手术 10 例次，年参加介入手术至少 100 台次。 五、其他管理要求 本规范实施前具备下列条件的医师，可以不经过培训和介入诊疗技术临床应用能力审核而获得开展介入诊疗的资质： 1.职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得 2 名以上本专业主任医师的推荐，其中至少 1 名为外院医师。 2.在三级医院连续从事（80%以上时间从事介入工作）介入诊疗临床工作 10 年以上，并有副主任医师以上职称，经省级以上卫生行政部门核实。 3.近 5 年累计独立完成介入诊疗病例 500 例以上，其中三、四级以上介入手术不少于 300 例，且未发生二级以上与介入诊疗相关的医疗事故，并发症发生率低于%，介入诊疗相关死亡率低于%。 4.近 5 年专业期刊发表介入诊疗相关的研究论文 5 篇以上。 附件： 三、四级介入诊疗手术目录 三级手术 1各部位恶性肿瘤化疗栓塞术 2经皮肝胆管内外引流术 3经皮胃造瘘术 4. 异位妊娠介入治疗术 5. 消化道支架置入术 6精索（卵巢）静脉曲张硬化栓塞术7经皮腰椎间盘切吸/激光气化/臭氧注射术 8.外周及内脏血管栓塞术 9颈外动脉分支栓塞/化疗术 10. 经皮穿刺神经阻滞术 11胆系支架置入术 12泌尿系支架置入术 13经皮椎体成形/椎体后凸成形术(除外上段 胸椎和颈椎) 14颅面部高血循病变的辅助性介入栓塞术 15心血管内异物取出术 16经皮血管药盒置入术 17肿瘤物理消融术（射频/微波/激光/冷冻消融） 18. 肿瘤化学消融术 19. 脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进 20. 各部位肿瘤的放射性粒子植入术（头颈部除外） 21. 经皮经肝食道胃底静脉栓塞术 22. 肿瘤相关的血管支架植入术 23.经皮肾造瘘术 24. 经皮门静脉支架术 四级手术 1.颅面部血管疾病的无水酒精/硬化剂治疗术 2. 经皮颈椎间盘切吸/激光气化/臭氧注射术 3 气管支气管支架植入术 4.上段胸椎和颈椎经皮椎体成形/椎体后凸成形术 5经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 6. 细胞移植术 7. 头颈部放射性粒子植入术 8. 其它新技术 注：介入手术的分级以其风险性和疑难程度不同分为四级：一级手术是指风险较低、技术难度一般的造影术和治疗技术；二级手术是指有一定风险、技术难度和复杂程度的造影术和治疗技术；三级手术是指风险较高、技术难度较大和复杂程度较高的手术；四级手术是指风险高、技术难度大和复杂程度高的手术，包括卫生部规定的第三类医疗技术（详见附件介入诊疗手术分级目录 ） 。 XX-03-15 08:51 分享到哪里？ ? ? ? ? ? ? 复制网址 新浪微博 豆瓣社区 腾讯微博人人网 血管介入规范的草稿供参考。正式文本见卫生部官网。血管疾病介入诊疗技术管理规范（草案） 为规范血管疾病介入诊疗技术临床应用，保证医疗质量和安全，特制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展血管疾病介入诊疗技术的最低要求，适用于医疗行政部门对本技术的管理。 本规范所称的血管疾病介入诊疗技术是指除颅内血管疾病和心脏血管疾病介入诊疗技术之外，对以血管疾病诊断或治疗为目的的血管疾病介入诊疗技术的总称。主要为在医学影像学设备引导下，运用介入器材进入人体血管腔内进行血管疾病诊断和治疗的一系列技术。一、对医疗机构基本要求 鉴于血管介入诊疗技术涉及技术繁简和风险系数不一，本规范对医疗机构开展血管疾病介入诊疗技术提出以下基本要求和与血管疾病介入诊疗技术难易程度相关的特殊要求。 （一）医疗机构开展的血管疾病介入诊疗技术应当与其功能、任务和条件相适应。 （二）