住院病历管理规范

住院病历管理规范篇一：住院病案管理规定病案管理规定 为加强病案管理，贯彻落实医疗事故处理条例 ，增强医务人员的法制意识、责任意识，有效防范医疗纠纷，遵照卫生部卫医发XX193 号文件医疗机构病历管理规定，特制定我院住院病历管理规定。 一、病历是医务人员在医疗过程中形成的医疗文件，应依法科学管理。任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和盗取病历。 二、病历书写按卫生部颁布的病历书写基本规范（试行） 执行。 三、病案室具体负责全院出院（包括死亡）病人病历的集中保存和日常管理。 1、按时收取出院（包括死亡）病历； 2、做好病历质量审查工作； 3、保证病历的完整性、系统性，不得丢失，未经批准不得外借； 4、做好病历储藏室的安全和对病历内容的保密工作，不得随意泄露。 四、医务人员查阅病历的要求： 1、除涉及对患者实施诊疗活动的医务人员及质量监控人员外，其他任何人不得擅自查阅患者的病历。 2、查阅、修改病历在病案室进行，不得将病历携出病案室。 3、因科研、教学需要查阅病历时，须经本科主任签字，并报医务处备案，提前与病案室联系，予以安排。 五、患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 1、病区应负责住院病历的完整性、系统性，不得丢失。 2、做好对病历内容的保密工作，不得随意泄露。 3、住院病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，由病区指定专门人员携带和保管病历。 4、为保证病历资料完整及传输过程中的责任界定，结账前病区应按病历排放顺序标注页码后，送交病案室或复印点。 六、患方及有关机构调阅、复印病历应按下列要求提供有关证明材料。 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明和出院手续； 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料和出院手续； 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料和出院手续；4、申请人为保险机构的，应该提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或其代理人的法定证明材料和出院手续； 5、公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印病历材料的，应当提供公安、司法机关出具采集证据的法定证明材料、执行公务人员的有效身份证明。 七、复印病历的范围：入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录和出院记录。 八、根据我院病历整理工作流程，患者出院两周后可复印病历。若患者出院前一天复印病历，申请手续同上，复印不包括出院记录等内容。 篇二：病历书写基本规范与病历管理制度病历书写基本规范与病历管理制度 住院病历基本要求 1、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、 书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。 3、 病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。 5、 除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。包括本科、硕士、博士研究生、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。 试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。 进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在 原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间，除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。6、 上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。 7、 医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后 24 小时内完成。对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最长不得超过 3 天；对一般患者至少 5 天记录一次。副主任医师以上查房每周 12 次。 8、 “因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内扎实补记，并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。 9、 对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指） 。 10、 实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的，由患者的法定代理人或者关 系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。11、 本规范住院病历编写顺序按卫生部病历书写基本规范的相关规定。实际应用时，住院病案装订要求采用如下顺序： （1） 病历封面：（2）住院病案首页：（3）出院记录（死亡记录） ； （4）住院志；（5）病程记录（包括首次入院记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会诊记录，术后首次病程记录，死亡病例讨论记录等） （6）输血同意书；（7）麻醉同意书；（8）手术同意书；（9）术前小结单；（10）术前讨论记录单；（11）麻醉记录单；（12）手术记录单；（13）手术护理记录单；（14）病程报告单；（15）会诊单；（16）特殊检查，治疗知情同意书；（17）特检和常规检验报告单； （18）临时医嘱单；（19）长期医嘱单；（20）护理记录单； （21）体温单。 一、 手术科室和非手术科室住院志说明： 1、 本住院志格式分手术科室和非手术科室住院志，系根据病历书定基本规范规定的住院志基本内容，结合手术科室和非手术科室的特点制定。本格式可作为通用格式，特殊专科可根据具体情况予以调整，如创伤外科、神经外科、耳鼻喉科、眼科、泌尿外科、生理产科、妇科（肿瘤） 、神经内科、小儿科、新生儿科等可根据其专科特点另加专科体检情况。 2、 眉栏中病历陈述者（姓名）由医师填写，陈述者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体恪检查部分） ，要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。3、 方诉：应以专业术语，不超过 20 字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。 4、 现病史包括： 起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。 主要症状：性质、部位、程度、演变情况。 伴随症状：时间、部位、性质及其主要症状的关系，应说明有：全断意义的阴性症状。 诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗法、副反应等。 一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。 5、 凡栏目中有“口”的，在所代表相应内容的“口”填写相应的代码，如选择“无”或“正常” ，则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。 6、 住院志的项目和内容要求完整无缺，格式可根据学科情况进行调整。 24 小时出院记录： 124 小时内出入院记录属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满 24 小时即出院时书写的住院志， 同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录。224 小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性特征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。 3 “死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症。 4 “死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。 二、门诊病历书写基本要求及说明 门诊病历是患者在本院门诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 门（急）诊病历的管理：其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供，部分门诊病人资料（如 X 片、病理片等）保存在医院的不得少于 15 年（省卫生厅通知规定） 。 （一） 为了便于病历书家，根据病历书写基本规范制定首 页格式。新病例首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并 篇三：住院病历质量监控管理规定住院病历质量监控管理规定 1、医师应严格按照山东省病历书写基本规范（XX版） 要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3、门诊病历书写的基本要求： 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历书写的基本要求： 新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。 病历由医师负责填写，经上级医师审查签字，并做必要的补充修改。 再次入院者应写再次入院病历。 病员入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录