过敏性休克护理查房PPT课件

过敏性休克护理疾病查房 ICU 1 病例汇报 2 病人资料 床号： J-8床 姓名：戚文波 性别：男 住院号 :20410899 年龄： 39岁 文化程度：高中 入院时间： 2014.06.11 入科诊断： 1.休克原因待查：过敏性？感 染性？； 2.左第 6、第 11肋骨骨折； 3.多处 挫伤 3 现病史 因 “ 外伤致左侧胸部等多处疼痛 10天 ” 入 院。患者 10天前因打伤致左胸部等多处疼 痛，伤时无昏迷史，无呼吸困难，无腹痛 ，无四肢活动障碍，无显性出血。伤后即 来本院就诊，当时查腹部 B超、头颅 CT、胸 片均未见明显外伤性改变，给予对症治疗 后一直感胸部疼痛，尤以咳嗽时加剧，遂 再次来我院复查胸片，提示左侧第 6、第 11 肋骨骨折，收住我院心胸外科。 4 既往史 既往体健，否认药物、食物过敏史，否认 有高血压、糖尿病、结核等病史，否认外 伤、手术、输血史。 5 病程 6.13 12:30患者突然出现腹部不适，恶心呕吐， 继而寒战，肢体发麻，当时 SPO2、血压、血糖 均正常，即予甲强龙针 40mg静推，枢丹针对症治 疗。 13:00仍诉下肢酸麻不适，无明显胸闷气促， 有恶心。 13:50出现血压下降， BP 75/34mmHg， 予多巴胺、阿拉明针升压治疗。大汗淋漓，高热 ， T： 39.5 ，伴有寒战。面罩吸氧下（ FiO2 40%)SPO2 90%，心率 127次 /分，律齐，呼吸急 促，听诊双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿罗音 。 15:00出现意识模糊，呼之能睁眼，但无法正确 对答，伴上肢轻微抽动，血压仍偏低。病情危重 ，经 ICU会诊后经家属同意后转科治疗。 6 病程 6.13 15:30转入 ICU，当时意识不清，瞳孔不对称，肌强 直明显，腹部有压痛，右上腹有反跳痛，腹肌略紧张，肠 鸣音活跃。 T： 39.5 ，心率 100-130次 /分，予肾上腺素 针、甲强龙针、葡萄糖酸钙针、补液、升压等抗过敏抗休 克，激素抗炎，抑酸护胃，化痰护肺，禁食，特级护理， 吸氧，适当镇静等对症处理。 患者起病急骤，休克及发热原因不明确，需考虑感染引起 ，予查血常规 +CRP、痰培养、血培养及 PCT-Q等相关检 查进一步明确感染情况。查后血象不高，肺部无明显罗音 ，感染依据不足，且患者起病为输液（中成药制剂：参麦 ）后不久，故不能排除药物过敏引起。 7 病程 6.14 患者意识转清，双侧瞳孔等大对称， 2mm，光反应 灵敏，血压在升压药维持下基本稳定，上胸壁片状红斑， 肺部可闻及少量湿罗音，双肺底呼吸音低。主诉有胸闷不 适，腹痛，腹肌略紧张，腹部有压痛，右上腹明显，伴有 反跳痛，肠鸣音活跃。 后因 SPO2下降予气管插管，机械 通气 +高频吸氧。昨尿量 3950mL，总进量 4910mL。血气 分析： PH 7.33， PaCO2 35mmHg， PaO2 142mmHg ， HCO3 18.5mmol/L， BE -6.6mmol/L。 PCT-Q 73.28ng/mL， CRP 47.5mg/L，血淀粉酶 165U/L， Hb 139g/L， WBC 16.5x1012/L， RBC 4.5x1012/L， PLT 34 x109/L。 PT 33s， D-二聚体 4000ng/mL。腹部彩超 提示胆囊壁增厚，肝偏大，腹腔积液。考虑存在感染性休 克，腹腔感染？加用泰能 0.5Q6H、万古霉素 0.5Q8H加强 抗炎，洛赛克制酸护胃，乌司他丁减少炎性渗出，补充白 蛋白，血浆，血小板，人工胶体，禁食，胃肠减压，监测 血气电解质血糖。 8 病程 6.15 患者镇静状态，气管插管，机械通气 +高频吸氧， 病情极不稳定， SPO2 最低下降至 88%，大剂量血管活性 药物（肾上腺素、去甲肾上腺素）维持下心率血压不稳定 ， T最高： 39.6 ，腹肌紧张，肠鸣音弱。胸腹部潮红样 皮疹仍存在。腹部 CT提示双侧肾周、后腹膜、十二指肠 及胰腺、胆囊周围、盆腔等多处积液。腹水常规提示李凡 他试验阳性，有核细胞 1020/uL。肺部 CT提示左侧局部肋 骨骨折，两侧胸腔积液伴两肺受压改变，部分肺组织膨胀 不全，两肺多发渗出性病变，上纵膈少量积气，少量腹水 。予肛温监测，动脉测压，监测、控制血糖，利尿，输血 浆、血小板、白蛋白、人工胶体等继续抗休克治疗。 9 病程 6.16 患者镇静状态， RASS评分 -3分，继续气管插管，机 械通气 +高频吸氧，肾上腺素、去甲肾上腺素小剂量维持 ， 体温最高： 39.6 ，腹肌略紧张，肠鸣音未闻及。胸腹 部潮红样皮疹未退。各项感染指标均偏高，全院会诊考虑 感染性休克存在，同时浙一医院 ICU主任会诊考虑过敏性 休克。继续抗感染，抗休克，生命支持，控温仪控温，。 6.17 肠鸣音可闻及，无腹胀腹泻，停胃肠减压改鼻饲流质 ，监测胃残留量。控温仪控温下体温 36.5-39.5 。余治 疗不变。 6.18 腹平，右上腹肌稍紧张，墨菲征阳性，肠鸣音可闻及 ，移动性浊音阳性。各项检查提示治疗有效，继续加强动 态评估。 10 病程 6.19 患者气道内血性痰液增多，利尿后颜色有所 转淡，予邦亭针止血观察，仍有发热， 36.5-38.2 。开始缓慢鼻饲低浓度百普力，停用生长抑素 。 6.20 继续镇静状态，机械通气 +高频吸氧，但整 体情况较前好转，去甲肾上腺素针已停，痰找优 势菌找到 G+球菌，继续抗感染，补充白蛋白，加 强利尿等治疗。 6.21 控温仪控温下体温 36.8-38.4 ，痰培养提 示鲍曼不动杆菌 3+，肺炎克雷伯菌 3+， ESBL阴 性。凝血谱基本正常。停用镇静剂后意识转清， 脱机试验呼吸平稳，予遵嘱拔除气管插管，改经 面罩吸氧，呼吸基本平稳。 11 病程 6.22 患者意识清，呼吸平稳，咳嗽有力，无胸闷 气促，无新发皮疹，口唇及周围、右上额、眼周 局部出现疱疹。双眼结膜充血，腹平，右上腹肌 稍紧张，墨菲征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音 阴性。 B超提示腹水减少。生化提示肝肾功能血 淀粉酶好转， BNP 523.6pg/ml， cTn-I 0.368ug/L 。 12 主要的护理问题 组织灌注量不足 与有效循环血量减少有关 气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸 型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有 关 活动无耐力 与高热、有效循环血量的不足 、镇静剂的使用、气体交换障碍等有关 体温过高 与感染、组织灌注不足等有关 潜在并发症 多脏器功能衰竭（ MODS）等 13 护理目标 体液维持平衡，各种循环得到改善 微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血 气分析结果维持在正常范围 机体逐渐恢复体力，得到明显改善 体温维持正常，感染发生后被及时发现和 处理 未发生其他并发症 14 护理措施 -组织灌注量不足 取休克体位，以增加回心血量，同时做好保暖工作。 补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，连续监测 血压、尿量等，补充白蛋白，血浆，血小板，人工胶体等 。 纠正酸碱平衡失调，及时监测血常规、凝血谱、血气、生 化、电解质等变化，控制血糖，根据结果进行相应处理 观察病情变化：定时监测生命体征， SPO2、意识、口唇 色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。 用药护理：使用血管活性药物，并严密监测生命体征变化 ，严防药液外渗。 合理使用抗生素，积极控制感染，严格执行无菌操作。 15 -气体交换受损 做好每日唤醒计划，及时评估患者呼吸功能，尽早及时的 拔除气管插管。 改善缺氧状况：经面罩吸氧，氧浓度为 40%，以提高肺静 脉血氧浓度。 监测呼吸功能 :密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度 及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，异常情况时及时报 告医生，积极做好抢救准备。 保持呼吸道通畅：鼓励病人做深呼吸，协助拍背并鼓励其 进行有效咳嗽、咳痰，必要时进行吸痰，定时听诊双肺呼 吸音情况等。 使用化痰药护肺，根据痰培养结果遵嘱使用抗生素。 做好口腔护理，保持口腔清洁。 16 -活动无耐力 尽早停用镇静剂，鼓励其在床上做适当的主动运 动，以促进机体恢复。 合理饮食或提供营养支持：根据病情指导进食， 遵医嘱进行肠内肠外营养，提高机体对创伤的耐 受力。 协助病人翻身拍背，保持床单位清洁平整以增加 病人的舒适度。 控制高热：持续肛温监测、使用控温仪控温 合理使用抗生素，积极控制感染，严格执行无菌 操作。 17 -体温过高 监测体温，控制高热：持续肛温监测、使 用控温仪控温。 及时更换被汗水浸湿的衣被，做好病人皮 肤护理，保持床单位清洁干燥。 合理使用抗生素，积极控制感染，严格执 行无菌操作。 18 -潜在并发症 （ MODS) 密切观察病人病情，定期监测血气、血象 、生化值等，如有异常及时汇报医生。 必要时做好相关辅助检查：如 CT、 B超、 心电图、胸片等。 合理使用抗生素，积极控制感染，严格执 行无菌操作。 19 护理评价 体液基本维持平衡，生命体征暂时平稳 各种循环得到改善：意识转清，尿量逐渐 恢复正常，呼吸道通畅，呼吸平稳 机体逐渐恢复体力，得到了明显改善 体温已维持正常 暂无发生其他并发症 20 过敏性休克 21 定义 过敏性休克 （ anaphylaxis,anaphylactic shock ） 是由外界某些抗原性物质进入已致敏的机体 后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的 多脏器累及症群。 过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、 抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然 发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。 22 引起过敏性休克的抗原（多种多样 ） 药物 抗生素（青霉素类、头孢类等）、 中药制剂 、局 部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因等）、维生素（硫胺、叶 酸等）、诊断性制剂（碘化 X线造影剂，碘溴酞）、职业 性接触的化学制剂（乙烯氧化物）、内泌素（胰岛素、加 压素）、酶（糜蛋白酶、青霉素酶）、抗血清（抗淋巴细 胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白）、化疗药、血制品等。 食物 牛奶、蛋类、海鲜、坚果类、巧克力、芒果、 菠萝等 动物 蝎、蜂、毒蛇等 23 发病机制 特异性过敏原 作用于致敏个体而产生的 IgE介导的严 重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为 主的全身性速发变态反应。 型 变态反应 IgE 速发相 -接触变应原几秒或几分钟发病 延迟相 -接触变应原后数小时发病 24 药物 机体 皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等 组织胺 缓激肽 5-羟色胺 血管扩张 通透性增强 平滑肌收缩 腺体分泌增加 全抗原 Ig E 肥大细胞 嗜碱性粒细胞 25 病理 本病猝死型的主要病理表现有： 急性肺瘀血、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿 与出血。 镜下：气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加， 支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润， 约 80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。 脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸 润。少数病例还可有消化道出血等 。 26 发生时间 机体经呼吸系统吸入，皮肤接触， 消化系统摄入，以及注射等途径致 过敏原进入体内。 50%发生在用药后 5分钟内， 80 90发生在用药后 30分钟内 10 20%为迟发反应，在用药后 0.5 24h 27 临床特点 血压下降 -休克血压 80/50mmHg以下 与过敏相关的症状 - 皮肤粘膜表现 呼吸道梗阻 循环衰竭 消化道症状 中枢神经系统 血液系统 28 临床表现 1. 皮肤粘膜表现 是最早出现的征兆 皮肤发红，瘙痒，广泛的寻麻疹，血 管性水肿 ;喷嚏、水样鼻涕、声哑 2. 呼吸道梗阻 是最常见的表现 ，最主要 的死因 ，呼吸困难，紫绀，非心源性 肺水肿 3. 循环衰竭 面色苍白、脉搏细弱，四肢 厥冷，心动过速及晕厥常是心脏骤停前 的主要症状。 29 临床表现 4. 消化道症状 腹痛，腹泻，呕吐，严 重的可出现血性腹泻。 5. 中枢神经系统 : 恐惧、烦躁、晕厥，随着 脑缺氧和脑水肿的加重出现昏迷、抽搐。 6. 血液系统 . 血液浓缩，弥漫性血管内凝血 (DIC)。 30 实验室及其他检查 1、血常规 白细胞正常或反应性增高，嗜酸细 胞增多。 2、尿常规可有蛋白出现。 3、血清钠、钾、氯、碳酸氢盐有失蘅的改变。 4、血清 IgE增高。 5、皮肤敏感试验可出现阳性反应。 6、心电图可有 ST-T段变化或心律失常。 7、胸部 X线片，有时出现休克肺。 31 诊 断 诊断：首先要确认休克的存在 ，其次明确为过敏引起。 （ 1） 病史中有注射 或应用某种药物或食物后立即 发生的全身反应。既往有无类 似过敏史。有无哮喘、湿疹等 过敏性疾病史及家族史。 （ 2）有过敏性休克 的临床表现及实验室检查。 32 鉴别诊断 需和其他各种休克鉴别 （ 1）感染性休克：有感染中毒表现。 （ 2）心源性休克：有心肌炎、严重心律失常等心脏 疾患的病史。 （ 3）低血容量性休克：有严重失血或水、电解质紊 乱的病史。 （ 4）神经性休克：有脑、脊髓损伤史。 （ 5）迷走血管性昏厥：有些患儿在注射后出现 面色苍白、恶心、出冷汗、甚至昏厥。平卧后立即好 转，无皮疹和瘙痒等现象，藉此和过敏性休克区别。 33 过敏性休克的抢救 在抢救中应强调两点 : 一是迅速识别过敏性休 克的发生 ;就地抢救。 二是要积极治疗 ,特别 是抗休克治疗和维护呼吸道通畅 。 34 过敏性休克的抢救 1. 肾上腺素是过敏性休克 首选特效药物 立即皮下或肌肉注射 0.1肾上腺素 0.2 0.5ml,此剂量可每 1520 分钟重复注射 ,肾 上腺素也可静注 ,剂量是 12ml 。 2. 脱离过敏原 ,更换滴管、液体。必要时结 扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射 部位采用封闭治疗。 3. 激素治疗：地塞米松 510mg静注，继之以 甲强龙针 120-240mg加入 0.9%N.S 250ml静 滴。 35 过敏性休克的抢救 4. 抗组胺药的应用 :苯海拉明或异丙嗪 50mg 肌注。 5. 平喘治疗：及时解除 支气管痉挛， 氨茶碱 静滴 ,剂量 5mg/kg。 6. 抗休克治疗 :吸氧 ,快速输液 ,使用血管活 性药物 ,强心等。 7.一般治疗 ：保温、吸氧、重症监护、注意 生命体征