护理质量管理PPT课件

2014年度医院核心质量管理质询 1 质量是医院的生命线，质量是医院的生命线， 医院核心质量的五道防火墙医院核心质量的五道防火墙 2 质量是医院的生命线，质量是医院的生命线， 医院核心质量的五道防火墙医院核心质量的五道防火墙 3 护理质量管理护理质量管理 2013年度全院护理质量评价年度全院护理质量评价 之 4 宏观护理质量（一） 类别类别 2012年年 2013年年 合格率同比变化合格率同比变化 抽查项次抽查项次 合格项次合格项次 合格率合格率 抽查项次抽查项次 合格项次合格项次 合格率合格率 病区管理质量病区管理质量 1700 1599 94.1% 1782 1703 95.6% 增长增长 1.5% 基础护理质量基础护理质量 800 764 95.6% 370 358 96.8% 增长增长 1.2% 护理文书书写质量护理文书书写质量 3500 3381 96.6% 2536 2449 96.6% 持平 持平 消毒隔离质量消毒隔离质量 1188 1128 95% 990 960 97% 增长增长 2% 危重患者质量危重患者质量 193 186 96.5% 117 113 97% 增长增长 0.5% 急救物品质量急救物品质量 1413 1404 99.4% 1097 1094 99.8% 增长增长 0.4% 整体护理质量整体护理质量 1584 1439 90.9% 1668 1585 95% 增长增长 4.1% 5 8月月 23日通过河南省卫日通过河南省卫 生厅消毒供应中心的验收生厅消毒供应中心的验收 。 6 7 8 宏观护理质量（二） 护理单元名称护理单元名称 2012年（起）年（起） 2013年（起）年（起） 同比变化（起）同比变化（起） 消化内科 消化内科 1 3 增加两起 增加两起 心内一区 心内一区 1 2 增加一起增加一起 呼吸内科 呼吸内科 3 下降三起 下降三起 肾病风湿免疫科肾病风湿免疫科 2 3 增加一起 增加一起 急诊科急诊科 1 下降一起 下降一起 内分泌科内分泌科 1 1 无变化 无变化 神经外科 神经外科 2 3 增加一起 增加一起 老年病科 老年病科 1 下降一起 下降一起 骨科二区骨科二区 1 1 无变化 无变化 心内二区 心内二区 1 2 增加一起 增加一起 普外一区 普外一区 2 2 无变化 无变化 神内一区神内一区 1 下降一起下降一起 神内二区神内二区 1 1 无变化无变化 心胸外科心胸外科 3 增加三起增加三起 儿科儿科 3 增加三起增加三起 泌尿外科泌尿外科 1 增加一起增加一起 心血管一区心血管一区 1 增加一起增加一起 烧伤整形科烧伤整形科 2 增加两起增加两起 护理不良事件统计分析 9 10 护理不良事件的主动上报意识正在不断增强 11 全年护理工作满意度： 97.9% 12 13 2013年 1-10月护理不良事件分析 14 护理质量管理护理质量管理 2013年度全院关键质量问题回顾年度全院关键质量问题回顾 之 15 护理文书质量问题汇总（ 2013.1-9月） 序号序号 体温单体温单 覆盖率覆盖率 重复发生率重复发生率 典型代表护理单元典型代表护理单元 低低 中中 高高 低低 中中 高高 01 呼吸、脉搏个别未连线呼吸、脉搏个别未连线 心内一区 心内一区 02 第二页体重漏填第二页体重漏填 骨科三区、泌尿外科骨科三区、泌尿外科 03 第二页诊断仍写查因 第二页诊断仍写查因 内分泌一区 内分泌一区 04 体温单未更改 体温单未更改 内分泌一区 内分泌一区 05 过敏药物漏填，诊断未用医学用语 过敏药物漏填，诊断未用医学用语 心内二区 心内二区 06 漏填血压漏填血压 心内二区 心内二区 07 体温单未写体温单未写 “ 出院出院 ” 神内二区 神内二区 08 所写过敏药物与实际不符 所写过敏药物与实际不符 消化内科 消化内科 09 未填大小便 未填大小便 消化内科 消化内科 10 书写不规范 书写不规范 神内二区 神内二区 11 过敏药物未在体温单上记录 过敏药物未在体温单上记录 消化内科消化内科 12 体温单上未写体温单上未写 “ 手术手术 ” 心内一区 心内一区 13 出院时间填写不正确 出院时间填写不正确 呼吸内科 呼吸内科 14 加床填写不规范 加床填写不规范 神内一区神内一区 15 涂改明显 涂改明显 康复医学科 康复医学科 16 护理文书质量问题汇总 （ 2013.1-9月） 序号序号 护理记录单护理记录单 覆盖率覆盖率 重复发生率重复发生率 典型代表护理单元典型代表护理单元 低低 中中 高高 低低 中中 高高 01 护理记录单个别漏签字 护理记录单个别漏签字 内分泌一区内分泌一区 02 诊断未更改 诊断未更改 儿科 儿科 03 吸氧、心电监护记录次数不够 吸氧、心电监护记录次数不够 骨科三区 骨科三区 04 危重护理计划单无停止日期 危重护理计划单无停止日期 泌尿外科 泌尿外科 05 护理记录生命体征不完善 护理记录生命体征不完善 神经内科一区 神经内科一区 06 无护士长签字 无护士长签字 肿瘤内科一区 肿瘤内科一区 07 手术护理记录单病房护士未签字 手术护理记录单病房护士未签字 泌尿外科 泌尿外科 08 手术病人无手术护理单 手术病人无手术护理单 手术部手术部 09 无证护士签名 无证护士签名 普外二区 普外二区 10 医学术语记录不规范 医学术语记录不规范 呼吸内科 呼吸内科 11 入院护理记录单漏填 入院护理记录单漏填 神外一、二区 神外一、二区 17 护理文书质量问题汇总（ 2013.1-9） 序号序号 医嘱单医嘱单 覆盖率覆盖率 重复发生率重复发生率 典型代表护理单元典型代表护理单元 低低 中中 高高 低低 中中 高高 01 临时医嘱单签字不规范 临时医嘱单签字不规范 老年病科 老年病科 02 临时医嘱核对无核对者签字 临时医嘱核对无核对者签字 骨科一、二区 骨科一、二区 03 出院医嘱核对无签名 出院医嘱核对无签名 妇瘤科 妇瘤科 04 临时医嘱第一页无执行时间 临时医嘱第一页无执行时间 内分泌一区内分泌一区 05 长期医嘱单无核对者签字 长期医嘱单无核对者签字 妇瘤科 妇瘤科 06 执行时间先于医嘱时间 执行时间先于医嘱时间 呼吸内科 呼吸内科 07 长期医嘱单核对无签名 长期医嘱单核对无签名 耳鼻喉科 耳鼻喉科 18 妇瘤科 1、长期医嘱执行未签名、临时医嘱执行、核对未签名 2、临时医嘱漏签字、体温单体重少一次、护理记录单 时间栏内 3处涂改 19 神经外科一区 临时医嘱出现多处未 签名及执行时间 甲状腺乳腺二区 护士执行非执业医生医 嘱，签名笔色不一致 20 病区管理质量问题汇总 序号序号 病区管理病区管理 覆盖率覆盖率 重复发生率重复发生率 典型代表护理单元典型代表护理单元 低低 中中 高高 低低 中中 高高 01 病房内偶有使用小功率电器现象病房内偶有使用小功率电器现象 内分泌科一区 内分泌科一区 02 毒麻局限药品未做到统一放置、毒麻局限药品未做到统一放置、 登记管理 登记管理 神经内科二区 神经内科二区 03 病房物品摆放乱、陪护多、病房物品摆放乱、陪护多、 秩序差 秩序差 呼吸内科 呼吸内科 04 各种标识不规范 各种标识不规范 老年病科老年病科 05 危急值报告登记本使用红色水 危急值报告登记本使用红色水 笔记录笔记录 肿瘤内科二区 肿瘤内科二区 06 危急值报告登记本记录人签名不危急值报告登记本记录人签名不 规范 规范 康复医学科 康复医学科 07 电话回访登记本内容有漏项 电话回访登记本内容有漏项 康复医学科 康复医学科 08 质量安全分析会无记录质量安全分析会无记录 康复医学科 康复医学科 09 抢救物品登记本使用圆珠笔登记 抢救物品登记本使用圆珠笔登记 妇瘤科 妇瘤科 10 科室业务学习记录不全 科室业务学习记录不全 妇产科、妇瘤科 妇产科、妇瘤科 11 输血查对登记本空项，输血查对登记本空项， 书写不规范 书写不规范 泌尿科、神外一二区 泌尿科、神外一二区 12 医嘱查对本空项 医嘱查对本空项 泌尿外科、普外二区 泌尿外科、普外二区 13 抢救物品登记本缺少专人检查 抢救物品登记本缺少专人检查 签名签名 神内一区、神外一二区 神内一区、神外一二区 21 骨三科 1、病房物品不规整，卫生死角打扫不彻底。 22 神经内科 1、病房物品摆放不规整 23 基础护理质量问题汇总 序号序号 基础护理基础护理 覆盖率覆盖率 重复发生率重复发生率 典型代表护理单元典型代表护理单元 低低 中中 高高 低低 中中 高高 01 床单位脏未及时更换床单位脏未及时更换 泌尿外科 泌尿外科 02 治疗室输液卡核对签名执行不到位 治疗室输液卡核对签名执行不到位 肾病风湿免疫科 肾病风湿免疫科 03 术后患者吸氧卡、翻身卡未建 术后患者吸氧卡、翻身卡未建 消化内科 消化内科 04 化疗患者输液巡视不到位 化疗患者输液巡视不到位 肿瘤内科肿瘤内科 05 床单位有血迹、引流管无名称 床单位有血迹、引流管无名称 泌尿外科泌尿外科 06 无床头卡，指甲长、黑 无床头卡，指甲长、黑 泌尿外科泌尿外科 07 两个患者床头卡在一起、指甲长 两个患者床头卡在一起、指甲长 普外二区 普外二区 08 液体加药无签字打勾，滴速太快 液体加药无签字打勾，滴速太快 普外二区普外二区 09 无床头卡、床头物品多、输液卡签无床头卡、床头物品多、输液卡签 字潦草、液体无加药签名 字潦草、液体无加药签名 普外二区普外二区 10 床头卡无诊断、引流管无标识 床头卡无诊断、引流管无标识 肿瘤内科二区 肿瘤内科二区 11 无床头卡指甲长、留置针无标识 无床头卡指甲长、留置针无标识 肿瘤内科二区 肿瘤内科二区 24 肾病风湿免疫科肾病风湿免疫科 1、氧气湿化瓶内蒸馏水过满。、氧气湿化瓶内蒸馏水过满。 25 内分泌科一区内分泌科一区 1、输液巡视卡、输液瓶签签名潦草，不易辨认、输液巡视卡、输液瓶签签名潦草，不易辨认 。 26 普外二区普外二区 1、加药注射器裸放、加药注射器裸放 2、无开启时间及吸氧卡、无开启时间及吸氧卡 27 普外一区 1.输液巡回卡签字不规范，床单位未及时整理 28 危重患者护理质量问题汇总 序号序号 危重患者护理危重患者护理 覆盖率覆盖率 重复发生率重复发生率 典型代表护理单元典型代表护理单元 低低 中中 高高 低低 中中 高高 01 患者不知道主管护士，药物作用 患者不知道主管护士，药物作用 消化内科、妇瘤科 消化内科、妇瘤科 02 输液巡回卡上无打勾及签名输液巡回卡上无打勾及签名 神经外科 神经外科 03 床单位脏 床单位脏 骨科一区口腔科 骨科一区口腔科 04 单瓶液体无签名及时间 单瓶液体无签名及时间 普外二区 普外二区 05 浅静脉留置针无标识，无留置时间 浅静脉留置针无标识，无留置时间 甲乳二区烧伤科 甲乳二区烧伤科 06 血压计袖带过松 血压计袖带过松 甲乳一区 甲乳一区 07 吸氧流量与实际不符 吸氧流量与实际不符 呼吸内科 呼吸内科 08 心电监护电压低 心电监护电压低 普外二区 普外二区 09 皮试未划结果 皮试未划结果 骨科一区口腔科 骨科一区口腔科 10 胃管标识粘贴错误 胃管标识粘贴错误 普外一区耳鼻喉科 普外一区耳鼻喉科 11 护士对患者护士对患者 “ 七知道七知道 ” 掌握不全掌握不全 消化内科 消化内科 29 引流袋无标识 微量泵无标识 尿管引流袋未标日期时间。 静脉注射泵无药液标识。 泌尿外科 30 消化内科消化内科 1、引流袋未标识具体时间、引流袋未标识具体时间 31 内分泌科二区内分泌科二区 1、注射泵标签粘贴位置不符合要求，注射器刻度被、注射泵标签粘贴位置不符合要求，注射器刻度被 放置在注射泵内侧放置在注射泵内侧 32 儿科儿科 1、微量泵未使用专用标签，粘贴位置不符合要求、微量泵未使用专用标签，粘贴位置不符合要求 2、微量泵选取注射器不匹配，所抽取药液大于注、微量泵选取注射器不匹配，所抽取药液大于注 射器的毫升射器的毫升 有隐患！有隐患！ 33 3、避光药物未使用避光带用餐巾纸代替、避光药物未使用避光带用餐巾纸代替 34 整体护理质量问题汇总 序号序号 整体护理整体护理 覆盖率覆盖率 重复发生率重复发生率 典型代表护理单元典型代表护理单元 低低 中中 高高 低低 中中 高高 01 患者不知不识主管护士 患者不知不识主管护士 消化内科 消化内科 02 患者对药物知识不了解 患者对药物知识不了解 神经内科二区 神经内科二区 03 患者未被饮食指导 患者未被饮食指导 心胸外科 心胸外科 04 鼻饲时对注意事项掌握不全面 鼻饲时对注意事项掌握不全面 神经内科二区 神经内科二区 05 患者对留置管道注意事项掌握不患者对留置管道注意事项掌握不 全面 全面 普外二区 普外二区 06 对医院环境不熟悉 对医院环境不熟悉 神经内科二区 神经内科二区 07 未做入院宣教 未做入院宣教 甲乳一区 甲乳一区 08 对主管医生不了解 对主管医生不了解 老年病科 老年病科 09 床头卡诊断与现诊断不符 床头卡诊断与现诊断不符 普外二区 普外二区 10 尿管标识不正确 尿管标识不正确 手术部手术部 11 病人指甲长、胡须长 病人指甲长、胡须长 老年病 老年病 12 吸痰管缠绕在吸痰瓶上，无吸氧吸痰管缠绕在吸痰瓶上，无吸氧 卡、翻身卡，无腕带，七知道掌卡、翻身卡，无腕带，七知道掌 握不全 握不全 神经内科二区 神经内科二区 35 肾病风湿免疫科 1、护士巡视观察不到位，未及时更换尿垫。 2、吸氧流量记录与实际不符。 尿垫尿湿未及时更换，有异味 36 消化内科内分泌二区 1、冲管盐水无瓶签，床头卡无及时更改。 37 消毒隔离质量问题汇总 序号序号 消毒隔离消毒隔离 覆盖率覆盖率 重复发生率重复发生率 典型代表护理单元典型代表护理单元 低低 中中 高高 低低 中中 高高 01 治疗室无菌治疗巾过期，治疗室无菌治疗巾过期， 药品与止血带混放 药品与止血带混放 神经内科一区 神经内科一区 02 止血带少、裸放 止血带少、裸放 中医科 中医科 03 使用后的一次性医疗废物混放 使用后的一次性医疗废物混放 甲乳一区 甲乳一区 04 加药后无规范执行签字、打勾 加药后无规范执行签字、打勾 泌尿外科 泌尿外科 05 注射盐水无开启时间 注射盐水无开启时间 康复医学科 康复医学科 06 安尔碘、棉签无开启时间 安尔碘、棉签无开启时间 肾病风湿免疫科 肾病风湿免疫科 07 体温计盒内消毒液过少 体温计盒内消毒液过少 骨科二区 骨科二区 08 冰箱内高危药品混放 冰箱内高危药品混放 中医科 中医科 09 紫外线消毒时间累积错误 紫外线消毒时间累积错误 内分泌科一区 内分泌科一区 10 无菌治疗盘未做到每无菌治疗盘未做到每 4小时更换 小时更换 心内二区 心内二区 11 更换后的液体瓶进入治疗室 更换后的液体瓶进入治疗室 心内二区 心内二区 12 换药室、治疗室、仓库物品混放，换药室、治疗室、仓库物品混放， 一次性物品存放不符合要求 一次性物品存放不符合要求 神经外科 神经外科 13 无菌物品包装袋进入治疗室 无菌物品包装袋进入治疗室 普外二区 普外二区 14 未做到一人一带 未做到一人一带 内分泌科一区 内分泌科一区 38 ? 剪刀放置位置是否合适 骨科一区口腔科 换药室治疗抽屉卫生差，换药柜上别生活用剪刀。 39 血糖仪抽屉内棉签使用不规范，无开启时间。 治疗巾 1包过期。 泌尿外科 40 急救物品质量问题汇总 序号序号 急救物品急救物品 覆盖率覆盖率 重复发生率重复发生率 典型代表护理单元典型代表护理单元 低低 中中 高高 低低 中中 高高 01 喉镜位置不符合要求及未装电池喉镜位置不符合要求及未装电池 内分泌科一区 内分泌科一区 02 止血带裸放 止血带裸放 内分泌科一区 内分泌科一区 03 砂轮干燥放置 砂轮干燥放置 消化内科 消化内科 04 抢救箱卫生差 抢救箱卫生差 消化内科 消化内科 05 登记本未在抢救箱内放置 登记本未在抢救箱内放置 消化内科 消化内科 06 尼可刹米标识模糊，看不到有效尼可刹米标识模糊，看不到有效 期 期 肾病风湿免疫科 肾病风湿免疫科 07 抢救用药记录本未在抢救箱内放抢救用药记录本未在抢救箱内放 置 置 心胸外科 心胸外科 08 登记本填写项目不完善 登记本填写项目不完善 呼吸内科 呼吸内科 09 急救物品与一次性物品混放 急救物品与一次性物品混放 综合病房 综合病房 10 抢救用药记录无医生护士签名 抢救用药记录无医生护士签名 心内一区 心内一区 11 抢救药品不全，定人登记不及时抢救药品不全，定人登记不及时 心内二区 心内二区 41 抢救车 表面灰尘多， 治疗盘物品摆放乱，无输液器。 骨科一区口腔科 药品基数不符检查去甲肾上腺素、盐酸肾上 腺素各少 1支。 42 内分泌一区 1、药物不合格。 43 重点部门质量问题汇总 共性问题 各个重点部门人流关把控不严，空气消毒培养记录不规范， 专用登记本记录不完善，空气消毒机滤网的清洁时间不确定， 并且未记录。应急预案演练大多数科室未留记录及资料，空气 培养结果未规范粘贴，个别科室缺少月份的培养结果，建立有 仪器设备使用登记本，实际使用未登记，氧气湿化瓶无启用时 间，一次性呼吸气囊重复使用，未送消毒供应中心处理，仍有 死角卫生未处理到。 44 重点部门质量问题汇总 重点监控部门 个性问题 RICU 抢救登记两人一页，无病人姓名 。 输液卡未打勾签字，急危值登记本用圆珠笔写，拖鞋工作鞋混放，吊塔物品乱，棉 签无开启时间，家属等候区环境乱，备用仪器未定位放置。ICU NICU 加药后未打勾签名，仓库物品乱，有近期药物，低分子肝素钙无高危标识。 CCU 一次性无菌手套不规范，病历柜灰尘多，抢救记录空项多，呼吸机面罩裸放，体温计盒内消毒液少。 消毒供应中心 碘伏无开启时间，弯盘清洗不到位，使用器械有问题，仓库乱，水池脏，记录有代签名现象。 产房 医疗废物分类不规范，湿化瓶用后未处理，水池太脏。 病区环境差，监护仪、氧气表卫生差，患者离院未终末处理，无菌物品无开启时间 ，检查管道用后未及时消毒。急诊科 洗后布类直接放于地上，垃圾桶脏放置不到位，急诊外来器械在我院未二次消毒。 灭菌标识个别不符合要求，个别腔镜器械物品不符合高压灭菌要求。手术室 透析桶不干燥，水多，放置位置不当，病区环境差，穿刺处未覆盖，透析区治疗车 上物品摆放不符合要求，无菌观念不强，门关不严，拖鞋乱放，更衣室摆放乱。血液净化室 陪护多，物品摆放乱，无输液卡吸氧卡，体温计无消毒，冰箱内高危药品摆放不规 范，湿化瓶无启用时间，隔离病室无消毒记录，有漏登记录。脑卒中单元 布局不合理，三区划分不清，外科刷手池与处置室在一个区域、入门关把关不严， 一次性物品柜与铅衣存放在同一房间。介入中心 45 手术部手术部 无菌包布有白团污迹无菌包布有白团污迹 污物桶无盖盖污物桶无盖盖 46 手术部 1.无菌包布潮湿，污染物品未及时清理。 2.指示带不合格 47 ICU 1、物品摆放不规整，管道粘贴不符合要求 。 2、包布包扎不符合要求。 48 血液净化室 各区域放置物品不符合要求 49 护理质量管理护理质量管理 护理单元突出质量问题现场质询护理单元突出质量问题现场质询 之 50 序号序号 质询质询 (护理护理 )单元单元 负责人负责人 /责任人责任人 针对的问题点针对的问题点 01 血液净化室血液净化室 卢爱玲 卢爱玲 1、 各区域物品摆放不符合要求各区域物品摆放不符合要求 02 手术部 手术部 焦心爱 焦心爱 1、无菌包布有污迹、潮湿，污染物品未及时、无菌包布有污迹、潮湿，污染物品未及时 清理。清理。 2、包外指示带填写不合格、包外指示带填写不合格 03 肾病风湿免疫科肾病风湿免疫科 张海燕 张海燕 1、氧气湿化瓶内蒸馏水过满、氧气湿化瓶内蒸馏水过满 2、护士巡视观察不到位，未及时更换尿垫及、护士巡视观察不到位，未及时更换尿垫及 电极片电极片 04 儿科 儿科 马冬梅马冬梅 1、微量泵未使用专用标签，粘贴位置不符合、微量泵未使用专用标签，粘贴位置不符合 要求要求 2、微量泵选取注射器不匹配，所抽取药液大、微量泵选取注射器不匹配，所抽取药液大 于注射器的正常刻度范围于注射器的正常刻度范围 3、避光药物未使用避光带，用餐巾纸代替、避光药物未使用避光带，用餐巾纸代替 05 消化内科内分泌二区 消化内科内分泌二区 朱凌楠 朱凌楠 1、注射泵标签粘贴位置不符合要求，冲管盐、注射泵标签粘贴位置不符合要求，冲管盐 水无瓶签水无瓶签 2、引流袋未标识具体时间，患者不知道主管、引流袋未标识具体时间，患者不知道主管 护士、药物作用，床头卡无及时更改护士、药物作用，床头卡无及时更改 现场质询 51 总结分析及整改措施 1、完善护理质量管理体系，注重细节管理，持续改进， 围绕 “管理、 质量、安全、服务 ”工作核心。根据 三级综合医院评审标准实施细则 ， 对部分质量指标及计算方法不够精细的内容进行细化和量化，年度护理质量 评价指标。 2、抓质量、重培训、强内涵，组织各种形式的培训，使护理人员掌握 常用质量工具的使用方法，组建品管圈（ QCC），将 PDCA循环、 QCC运 用到护理质量管理工作中。 3、按照 护士岗位说明书 ，严格落实护理目标管理责任制，岗位职 责明确，并建立相应的监督与协调机制，定期进行考核，考核结果与绩效挂 钩。 4、继续在各临床科室实行 5S管理，查漏补缺，及时解决问题，提高认 识，建立长效机制，制定细则标准，定期对科室进行检查督促。 5、制定 医院电子护理文书书写规范 ，组织培训达到人人掌握。统 一电子文书书写模板，规范各专科护士个人片段。 6、建立护理不良事件统一报告网络系统，促使多渠道主动报告，规范 护理不良事件报告、处理流程及防范措施的落实。 7、护理质量与安全管理委员会定期召开会议，对全院的护理质量与安全 管理做出准确、及时评价，并提出具有指导性和可行性的意见及建议。 52 护理质量管理护理质量管理 2014年度质量管控目标与行动规划年度质量管控目标与行动规划 之 53 年度管控目标 各类护理质量合格率 类别类别 2013年年 合格率合格率 2014年管控目标年管控目标 目标值目标值 达标值达标值 病区管理质量病区管理质量 94% 临床护理管理质量 临床护理管理质量 90分分 90分分 基础护理质量基础护理质量 96% 责任制整体护理质量 责任制整体护理质量 95分分 95分分 护理文书书写质量护理文书书写质量 96% 电子护理文书书写质量 电子护理文书书写质量 90分分 90分分 消毒隔离质量消毒隔离质量 97% 危重患者护理合格率危重患者护理合格率 90% 90% 危重患者质量危重患者质量 97% 急救物品完好率 急救物品完好率 100% 达标达标 急救物品质量急救物品质量 99% 护理安全质量 护理安全质量 90分分 90% 整体护理质量整体护理质量 95% 护理理论考核护理理论考核 80分合格，分合格， 合格率 合格率 90% 90% 护理技术操作护理技术操作 90分合格，分合格， 合格率合格率 90% 90% 高危患者跌倒、高危患者跌倒、 坠床风险评估率坠床风险评估率 90% 90% 电话回访率电话回访率 90% 90% 护理工作满意度护理工作满意度 95% 95% 护理不良事件上报率护理不良事件上报率 100% 达标达标 54 年度管控目标 不良事件管控目标 护理单元护理单元 2013年（起）年（起） 2014同比下降（起）同比下降（起） 消化内科内分泌二区消化内科内分泌二区 3 较去年发生数下降，鼓励主动上报较去年发生数下降，鼓励主动上报 心内一区 心内一区 2 心内二区 心内二区 2 肾病风湿免疫科 肾病风湿免疫科 3 内分泌科一区 内分泌科一区 1 神经外科一二区 神经外科一二区 3 骨科二区 骨科二区 1 普外一区 普外一区 2 神经内科二区 神经内科二区 1 心胸外科 心胸外科 3 儿科 儿科 3 泌尿外科 泌尿外科 1 心血管内科一区 心血管内科一区 1 烧伤整形科 烧伤整形科 2 其他（未发生科室）其他（未发生科室） 0 鼓励主动上报，发现非主动上报惩罚 鼓励主动上报，发现非主动上报惩罚 55 工作项目工作项目 关键事件关键事件 开展形式开展形式 工作量预估工作量预估 更新管理理念，更新管理理念， 创新管理模式创新管理模式 依据依据 三级综合医院评审三级综合医院评审 标准实施细则标准实施细则 ，促使护，促使护 理管理向科学化、专业化理管理向科学化、专业化 和精细化水平发展，实现和精细化水平发展，实现 护理管理与质量的持续改护理管理与质量的持续改 进。进。 组织各种形式的培训组织各种形式的培训 把把 PDCA循环、循环、 QCC运用到护理质量运用到护理质量 管理工作中管理工作中 建立相应的监督与协调机制，定期进建立相应的监督与协调机制，定期进 行考核行考核 实施护理人员分层级管理，落实岗位实施护理人员分层级管理，落实岗位 责任制责任制 提升护理质量，提升护理质量， 保障患者安全保障患者安全 医院电子护理文书书写医院电子护理文书书写 规范规范 组织培训达到人人掌握组织培训达到人人掌握 组织组织 “ 电子护理文书书写标杆电子护理文书书写标杆 ” 评选评选 活动活动 每月对出院病历进行检查、评价每月对出院病历进行检查、评价 护理部每周行政查房护理部每周行政查房 改善服务质量，改善服务质量， 深化专业内涵深化专业内涵 拓展外延，丰富内涵，拓展外延，丰富内涵， 实现实现 “ 重硬件重硬件