黄疸便血ppt课件

症状学 黄疸 1 黄疸 (jaundice)是指 血中胆红素浓度增高 ，导致巩膜、粘膜、 皮肤及体液发生黄染 的现象。 与某些食物和药物所 致皮肤黄染鉴别 黄疸的定义 2 巩膜黄染 正常巩膜 3 正常胆红素代谢正常胆红素代谢 4 血中胆红素的浓度： TB（ 1.7-17.1umol/L), CB(0-3.42umol/L), UCB(1.7- 13.68umol/L) 胆红素浓度在 17.1- 34.2umol/L时 ，临床 上不易觉察，称为 隐性 黄疸 (latent jaundice) 。 5 黄疸的形成 胆红素代谢的任何一个环节发生障碍，均可导 致黄疸。 1.胆红素生成过多（原料过剩） 2.肝细胞功能障碍 3.胆红素排泌及排泄障碍 4.先天性非溶血性黄疸 6 黄疸分类 一、 按胆红素性质分类： 以非结合胆红素增高为主； 以结合胆 红增高为主 。 二、按病因学分类： 溶血性黄疸， 肝 细 胞性黄疸 ， 胆汁淤积性黄疸， 先天性非 溶血性黄疸。 7 溶血性黄疸 8 分类 病 因 溶 血 性 黄 疸 红细 胞内在缺 陷 血红蛋白 结构异 常 海洋性贫血、 血红蛋白病等 。 红细胞膜结构和 功能异常 遗传性球形、 （椭圆形、口 形） 红细胞增多症 红细胞酶缺陷 蚕豆病 红细 胞外因素 异常 免疫性溶血性贫 血 血型不合的输血、自身免疫或 药物免疫性溶血性贫血 非免疫性溶血性 贫血 （感染、理化 因素） 败血症、 阵发性睡眠性血红蛋 白尿、毒蛇咬伤、毒蕈中毒、 大面积烧伤等 9 发 生 机 制 10 临床表现 1.病史中可提供引起溶血的原因：感染、药 物、输血、家族史等。 2.一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。 3.急性溶血时可发热、寒战、头痛、呕吐并 有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油 色或浓茶色），严重者可有急性肾功能衰竭 。慢性溶血多为先天性，除贫血外尚有脾肿 大。 11 实验室检查 血清总胆红素增加， 以非结合胆红素为 主， 结合胆红素基本正常。 尿胆原、粪胆素增加，粪色加深。但尿 无胆红素。 急性溶血时尿中有血红蛋白排出，隐血 试验呈阳性反应。 血液检查除贫血外，尚有网织红细胞增 加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。 12 肝细胞性黄疸 13 病 因 各种原因导致的肝 实质的损害：病毒 性肝炎、肝硬变、 肝癌、酒精性肝病 、脂肪肝、肝脓肿 ,某些感染性疾病 所致肝损害等。 14 发 生 机 制 15 临床表现 ： 皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲 乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。 实验室检查 ： 血中结合与非结合胆红素均 增加 。尿中结合胆红素定性试验阳性，而尿 胆原可因肝功能障碍而增高。疾病高峰期因 肝内胆汁淤积，尿胆原及粪胆素反而减少。 此外，血液检查有不同程度的肝功能损害。 临床表现和实验室检查 16 胆汁淤积性黄疸 17 分类 病因 胆汁淤积性黄疸 肝内胆 汁淤积 性黄疸 病毒、药物淤胆型肝炎、原发性胆汁性肝硬化 先天性胆管闭锁、肝内胆管结石（癌）等 肝外胆 汁淤积 性黄疸 胆囊炎、胆总管结石、先天性胆总管囊肿、胰 头癌、 乏特壶腹周围癌、急性与慢性胰腺炎、胆管癌 等 18 发 生 机 制 19 临床表现和实验室检查 临 床表 现 ： 皮肤呈暗黄色，完全阻塞者 颜 色更深，甚至呈黄 绿 色，并有皮肤搔痒及心 动过缓 ，尿色深， 粪 便 颜 色 变 浅灰或呈白陶 土色。 实验室检查： 血清结合胆红素增加 ，尿胆 红素试验阳性，尿胆原及粪胆素减少（不完 全阻塞时）或缺如（完全阻塞时），血清碱 性磷酸酶及总胆固醇增高。 20 三种黄疸实验室检查的区别 项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 TB 增加 增加 增加 CB 正常 增加 明显增加 CB/TB 30%-40% 50%-60% 尿胆红素 + + 尿胆元 增加 轻度增加 减少或消失 ALT、 AST 正常 明显增高 可增高 ALP 正常 增高 明显增高 GGT 正常 增高 明显增高 PT 正常 延长 延长 胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加 血浆蛋白 正常 白降低，球升高 正常 21 四、 先天性非溶血性黄疸 ： 系指肝 细 胞 对 胆 红 素的 摄 取、 结 合和排泄有先天性缺陷所致 的黄疸 。包括： 1. Gilbert综合征 2. Dubin-Johson综合征 3. Roter综合征 4. Crigler-Najjar综合征。 生理性黄疸 22 新生儿黄疸 生理性、病理性、 核黄疸 23 特殊检查： 1.B型超声： 2.X线检查： 3.经内镜逆行胰胆管造影（ ERCP)： 4.经皮肝穿刺胆管造影 (PTC)： 5.CT、 MRI检查： 6.肝穿刺活检及腹腔镜检查。 24 胆总管取石 十二指肠乳头切开 25 胰头癌 CT图像 26 伴发热 见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、 败血症 伴上腹剧烈 疼痛 胆道结石、胆道蛔虫病。病毒性肝炎、肝脓 肿或原发性肝癌 皮肤瘙痒、 大便颜色变 浅 提示胆汁淤积 伴肝肿大 病毒性肝炎、肝癌，肝硬化，急性胆道感染 或胆道阻塞。 胆囊肿大 提示胆总管有梗阻。常见于胰头癌、壶腹癌 、胆总管癌等 伴随症状 27 伴随症状 6.伴脾 肿 大者 ： 可 见 于 肝硬化 、 钩 端螺旋体 病、 败 血症、 疟 疾、各种原因引起的溶血性 贫 血及淋巴瘤等。 7.黄疸伴消化道出血 ： 可 见 于肝硬化、重症 肝炎、 壶 腹癌。 8.黄疸同时有腹水：见于重症肝炎、活动性 肝硬化、肝癌等。 28 问诊要点 1.起病情况： 急或缓，是否群集发病。 2.可能的病因及诱因： 劳累、生气、特殊食物、药 物、妊娠、输血、手术、外出、酗酒、家族史等。 3.持续时间与波动情况： 梗阻性与肝细胞性黄疸的 区别。 4.加重和缓解因素： 5.伴随症状 :黄疸与其它症状的关系： 6.诊治经过： 某些特殊检查结果、肝功改变及院外 诊治情况等。 7.发病后的一般情况 8.相关病史： 黄疸、寄生虫感染、肝胆胰病史，家 族史、女性的月经史。 29 30 便血 Hematochezia 31 便血定义： 消化道出血，血液自肛门排 出。 大便颜色： 隐血便： occult blood 病因 ： 1.消化道疾病 2.全身性疾病 32 病因 ： 1.上消化道疾病： 食管疾病 （ 食管静脉曲张、 反流 性食管炎、食管异物、食管癌、食管裂孔疝等 。） 胃及十二指肠疾病 （最常见 消化性溃疡 ，其次为慢 性胃炎及由服用某些药物和应激引起的 急性胃十二指 肠粘膜病变 。其它如胃癌、胃粘膜脱垂、血管异常等 。） 肝胆疾病 （ 肝硬化门脉高压 、肝癌、肝血管瘤 破裂出血，胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、 壶腹癌等） 胰腺疾病 （急慢性胰腺炎合并脓肿或囊 肿、胰腺癌破裂出血） 33 病因 1.下消化道疾病： 小肠疾病： 肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性 肠炎 、钩虫病、小肠肿瘤、 Crohn病、肠套叠等。 结肠疾病： 急性菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、 溃疡性结肠炎、 结肠癌 、 结肠息肉 等。 直肠肛管疾病： 损伤、 直肠息肉 、 直肠癌 、痔、 肛裂、肛瘘。 肠道血管畸形 ：先天性血管畸形、遗传性毛细血 管扩张症。 34 病因 2.全身性疾病：血液病、感染性疾病、结 缔组织病、尿毒症等。 35 如何来诊断？ 36 诊断步骤 （一）确定是否便血 ： 当大便呈黑色或 鲜红色时，应除外以下情况： 1.口服某些药物：炭剂、铁剂、铋剂时 ，大便呈黑色。 2.进食过多的肉类、猪肝、动物血或菠 菜时，大便呈黑色。 3.口服酚酞制剂后，大便呈鲜红色。 37 临床表现 （二）大致估计病变部位： 少量便血： 直肠、乙状结肠和降结肠疾病 。如痔、溃疡、息肉、癌。多为暗红色或 鲜红色的血便。 大量便血 ： 来自上消化道或急性出血坏死 性肠炎、肠伤寒等。排出的多为暗红色血 便，或呈柏油样黑便。 38 临床表现 （三）估计病变部位： 鲜红色： 直肠肛管疾病；下消化道出血且量 较多；上消化道出血，量多且肠蠕动加速。 暗红色 或 黑便： 上消化道出血；下消化道出 血量较少，血液在肠道停留时间较长时，可 为暗红色或黑色。 果酱样脓血便： 阿米巴痢疾。 粘液脓血便： 细菌性痢疾。 洗肉水样血便： 急性出血性坏死性肠炎。 39 临床表现 （四）估计出血量 ： 5ml日，无肉眼可见的血便；隐血试验阳性 。 50-75ml日以上，可见黑便； 500ml以下的消化道出血，可无症状； 800-1000ml时，可出现头晕、心悸、冷汗、 口渴、脉快等症状； 1500-2000ml时，烦躁不安、血压下降等。 40 伴随症状 1.腹痛： 慢性反复上腹痛，消化性溃疡； 上腹痛或伴有黄疸便血者，应考虑肝胆 出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹 痛减轻，见于痢疾、结肠炎。腹痛伴便 血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套 叠、肠系膜血栓形成或栓塞。 41 伴随症状 里急后重 肛门、直肠病变 发热 传染性疾病 伴皮肤粘膜出血者 急性传染病和血液病。 蜘蛛痣及肝掌 肝硬化门脉高压 皮肤与粘膜出现毛细 血管扩张 遗传性毛细血管扩张症 腹部肿块 肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠 结核、肠套叠、 Crohn病。 42 问诊要点 1.便血的病因和诱因：有否进食不洁、生冷 、刺激性食物史；有否服用药物史或集体发 病。 2.便血的量：可以作为估计失血量的参考， 但由于粪便量的影响，需结合全身反应才能 较准确估计失血量。 3.伴随症状 4.患者一般情况变化： 5.过去有否腹泻、腹痛、痔、肛裂病史，有 否用过抗凝药物、有否胃肠手术史、家族史 等。 43 黄疸问诊示例 1.您哪儿不舒服？ 2.您什么时候发现 “眼黄 ”的？ 如何发现的？ 3.在此之前有没有注意？ 4.有没有注意小便的颜色？是什么颜色？能不能形容一 下，象什么？颜色一直这样吗？什么时候颜色淡些 ？什么时候更黄些？ 4.从开始到现在，是一直这样黄呢？还是 ？之间有什 么变化没有？ 5.您认为这次发病有什么原因没有？比如：有没有吃什 么特殊的食物 或药物？ 劳累？ 生气？ 6.近期有无到外地？ 有无感冒？ 手术等。 44 7.您周围的人有没有和您类似的情况呢？比如和您经 常在一起的家人、朋友、同事等？ 8.除此之外，还有没有其他不舒服？ 请详细讲一讲 。 9.伴随症状：乏力、食欲不振、腹痛、腹泻、恶心、 呕吐、呕血、 黑便、皮肤瘙痒、大便变白、发热 、寒战、贫血、出血倾向、腰痛、尿少等。 10.诊