昏迷ppt课件

昏 迷 1 我们为什么会昏迷？意识的奥秘在哪里？ 2 意识实质 n 脑干、丘脑上行网状 激活系统 =开关（意 识的开关系统） n 大脑皮质、非特异性 投射系统 =灯泡、电 线（意识的维持系统 ） 3 意 识 意 识 内 容 意 识 开 关 大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、 视、听、语言和复杂运动 脑干、丘脑网状上行激活系统 维持机体觉醒状态 4 脑干上行网状激活系统 丘脑弥散投射系统 大脑皮质广泛损害 各种病因 昏迷 各种病因各种病因 昏迷昏迷昏迷 5 颅内病变引起的昏迷 1、脑血管病： 缺血性 (大面积脑梗死、脑栓塞，脑干及小脑梗死等 )。 出血性 (脑实质出血、脑干出血、小脑出血、膜下出血）。 2、颅内占位 ： 各种脑肿瘤、脑囊肿等。 3、颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干 脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等。 4、颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤。 5、癫痫： 全身性强直 -阵挛性发作。 6 颅外病变引起的昏迷 1、系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病： 尿毒症、透析性脑 病 心性脑病： 心脏停搏、心肌梗 死、严重心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病： 甲状腺危象、垂 体性昏迷、肾上腺危象 物理性缺氧性损害： 中暑、 CO 中毒、触电、淹溺、休克 电解质紊乱、水酸碱平衡失调 2、中毒性脑损害 感染中毒： 中毒性菌痢、中毒 性肺炎、伤寒、败血症、 Reye 综合征等 药物中毒： 酒精、镇静安眠药 、毒品等 农药中毒 有害气体中毒： 一氧化碳等 有害溶剂中毒： 苯、汽油、氰 化物等 金属中毒： 铅、汞等 动物及植物毒素中毒： 鱼胆、 毒蛇、河豚、鱼、霉变、甘庶 等 7 意 识 障 碍 觉醒障碍 意识内容障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 意识混浊 精神错乱 谵妄状态 分 类 8 觉 醒 障 碍 嗜睡 昏睡 昏迷 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 病理性睡眠过多过深 各种刺激能被唤醒 能正确回答和做出各种反应 刺激停止后即入睡 处于熟睡状态，不易唤醒 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 可作简短而模糊的回答 很快又再入睡 9 昏 迷 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动； 对声、光刺激无反应； 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体 退缩等防御反应； 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 吞咽反射等存在 对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失 10 n 当我们接诊疑似昏迷的病人时，我们的办 法是 11 昏迷病人的急诊处理与护理 n 昏迷病人的识别（快速判断） n 昏迷病人的程度判断（意识障碍分级、量表） n 昏迷病人的病史询问（现病史、既往史） n 昏迷病人的体格检查（一般检查和神经系统检查） n 昏迷病人的诊断和鉴别诊断 n 昏迷病人的辅助检查（实验室和影像学） n 昏迷病人的病因诊断、治疗 12 识别 -快速判断病人是否昏迷 大声呼唤病人， 看其是否有睁眼反应 拍打病人双肩，凑近 耳旁大声喊叫： “ 喂 、喂 ！，你怎么啦 ？！ ” 如认识，可直呼其 名字。 13 识 别 如果病人对呼唤无反应，还 应加上疼痛刺激，因为呼唤 的力度不够。 即用大拇指的指甲，用力掐 压病人的 “人中、眶上缘、 耳垂 ” 23 次。 如仍然不睁眼，则可确定为 昏迷 。 此时应立即高声呼救： “ 快 来人呐！准备急救 ！ ” ， 让来人赶紧准备急救药品器 械，共同参与抢救。 14 意识障碍的分级及鉴别要点 分 级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动作 腱反射 对光反射 生命体征 嗜睡 +明显 +呼唤 + + + 稳定 昏睡 +迟钝 +大声呼唤 + + + 稳定 浅昏迷 + 可有 + + 无变化 中昏迷 重刺激 很少 迟钝 轻度变化 深昏迷 显著变化 15 格拉斯哥 (Glasgow)昏迷量表 反应 功能状态 得分 睁眼反应 有目的、自发性地 4 口头命令 3 疼痛刺激 2 无反应 1 口语反应 定向正确、可对答 5 定向不佳 4 不恰当的词汇 3 含混的发音 2 无反应 1 运动反应 服从医嘱 6 对疼痛刺激，局部感到痛 5 逃避疼痛刺激 4 刺激时呈屈曲反应（去皮质强直） 3 刺激时呈伸展反应（去大脑强直） 2 无反应 1 16 格拉斯哥 (Glasgow)昏迷量表 深昏迷 ： 8分 中度昏迷 ： 9-11分 浅昏迷： 12-14分 正常： 15分 4-7分 预后极差， 3分 生存者罕见 17 仔细采集病史 n 起 病 形 式 n 首 发 症 状 n 当时所处的环境 n 既 往 史 18 起 病 形 式 n 急性起病 ：常提示血管源性，如脑干卒中、 SAH， 颅脑外伤、心肌梗塞，药物中毒等 n 亚急性起病 ：病毒性脑炎、脑膜炎、肝性脑病、 尿毒症等 n 逐渐发生 ：颅内占位性病变、硬脑膜下血肿 n 阵发性昏迷 ：肝性脑病、间脑部位肿瘤 n 一过性昏迷 ：癫痫、 TIA、 Adams-Stokes综合征等 n 先有意识模糊状态或谵妄而无偏瘫体征或症状的 昏迷可能由于代谢紊乱所致。 19 首发症状 n 剧烈头痛 ： SAH、脑出血、脑炎、脑外伤 n 高热、抽搐 ：乙型脑炎、化脓性脑膜炎、癫痫持 续状态、中暑、热射病等 n 精神症状 ：脑炎、额叶肿瘤、额颞叶梗死或出血 n 眩晕或头晕 ：椎 基动脉系统血液循环障碍，第 四脑室脑囊虫病 20 当时所处的环境 n 附近有高压线 ：电击伤 n 炎夏 ：中暑 n 室内有煤气味 ：一氧化碳中毒 n 住院期间 ：水电解质紊乱（低钠血症，血钠 120mol/L引起昏迷） n 附近有药瓶、注射器 ：药物中毒、毒品中毒 21 既往史 n 高血压病史 ：高血压脑病、脑出血、大面积脑梗 塞 n 头部外伤史 ：伤后即昏迷为脑震荡、脑挫裂伤， 伤后昏迷有中间清醒期为硬膜外血肿，伤后数日 、数月昏迷为硬膜下血肿 n 糖尿病病史 ：糖尿病昏迷、高渗性昏迷、低血糖 昏迷 n 肾脏病病史 ：尿毒症昏迷、失盐综合征（用利尿 药过多） 22 既往史 n 心脏病病史 ：脑栓塞、心脑综合征、心肌梗死 n 肝脏病病史 ：肝性脑病 n 慢性肺部疾病病史 ：肺性脑病 n 癌症病病史 ：脑转移癌 n 中耳炎病病史 : 化脓性脑膜炎、脑脓肿 n 内分泌病病史 ：肾上腺机能不全危象、垂体昏迷 23 昏迷体格检查 n 呼吸 n 体温 n 皮肤、粘膜 n 眼球 n 瞳孔 n 瘫痪 n 脑膜刺激征 n 体位 n 不随意运动及抽搐 24 呼吸 节律 潮式呼吸（过度呼吸与呼吸 停顿相交替） 间脑受损、颞叶沟回疝早期 共济失调性呼吸（呼吸深浅 ，节律完全不规则） 延髓受损。 中枢性神经源性过度换气（ 呼吸深，均匀，持久，可达 40-70次 /分） 中脑受损。 气 味 尿臭 尿毒症 酮味 糖尿病酸中毒 肝臭 肝昏迷 酒味 酒精中毒 大蒜味 有机磷农药中毒 25 体温 高热见于重症感染、脑 干出血等，而高温下见 于中暑。 体温过低可见于各种代 谢性或中毒性昏迷，也 见于休克，粘液性水肿 与冻伤 昏迷前即有高热，提示有 严重的感染性疾病，如脑 膜炎、脑炎等； 急性昏迷初不发热，但数 小时后高热，常提示有脑 干出血、脑室出血 26 脉搏 脉率减慢至每分钟 40次以下，须考虑房室传 导阻滞。 心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内 压增高。 脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒。 27 血压 严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等 。 麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴 性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退 症等疾病时血压降低。 28 皮肤、粘膜 n 一氧化碳中毒皮肤呈 樱桃色 n 皮肤瘀点 见于流行性脑膜炎、败血症 n 皮肤潮红 见于感染性疾病、酒精中毒 n 皮肤苍白 见于休克 n 皮肤黄染 见于肝胆疾病 n 头面部有外伤 可能为脑外伤 n 舌、唇咬伤 见于癫痫发作 29 眼球 静止时眼球的位置 两眼球向下或上凝视 中脑四叠体附近的病变，如丘 脑出血 眼球固定，位于中央 脑干功能完全抑制 同向偏斜，两眼偏向偏瘫对侧（注 视病灶） 病灶在大脑半球 两眼偏向偏瘫同侧（注视偏瘫） 脑干毁坏性病变 双眼球呈钟摆样运动 一侧脑桥肿瘤或出血 垂直分离性斜视（一眼向上另一眼 向下） 小脑病变 眼球震颤 水平性眼震 前庭器官、前庭 神经及核、脑干和小 脑等处的病损 垂直性眼震 脑干病损 旋转性眼震 小脑和脑干病损 30 瞳孔 两侧缩小，特别呈针头样小 脑桥病变、安眠药物中毒、阿片类药物中毒、有机磷 农药中毒 两侧散大 阿托品类药物中毒、临终前 一侧散大，对光反应消失 中脑不完全性损害（小脑幕孔疝） 瞳孔时大时小 早期脑疝或严重脑水肿 31 肢体瘫痪 偏瘫 急性脑血管病 交叉瘫 脑干病变 (血管病、炎症、肿瘤 ) 四肢痉挛性瘫 高颈段脊髓或颅脊部病变 双下肢截瘫 急性播散性脑脊髓炎、上矢状窦血栓形成或恶性肿瘤 向脑和脊髓转移 32 昏迷病人肢体运动检查方法 压迫眶上切迹 观察有无面瘫和肢体运动。 瘫痪下肢呈外旋位。 用针或棉签刺激病人手心、脚心， 观察肢体有无躲避。 将两下肢被动屈膝成 90度竖立位， 放 手后瘫肢很快倒向外 侧。 抬高肢体后 瘫痪肢呈软鞭样下落。 33 脑膜刺激征 脑膜刺激征阳性（包括颈项强 直、 Kernig征、 Brudzinski征 ） 脑膜炎、 SAH、脑出血 颈项强直明显，而 Kernig征、 Brudzinski征阴性 枕骨大孔疝 34 体位 去皮质强直 ：上肢屈直内收， 前臂紧贴前胸，下肢强直性伸 直内收，足向跖面屈， 提示大 脑半球的病变。 去脑强直： 四肢强制性伸展， 牙关紧闭，头后仰，上臂内收 ，前臂伸直，髋部内收，脚伸 直，足向跖面屈， 提示中脑 、桥脑的病变，也可见于中毒 ，缺氧，低血糖等 35 不随意运动及抽搐 有全身抽搐者可见于 癫痫，尿毒症、低血糖 、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等 。 扑翼样震颤可见于 肝性脑病 舞蹈样运动可见于 风湿性脑脉管炎 36 辅助检查 实验室检查 1、 药毒物筛查 2、动脉血气（怀疑缺氧） 3、一氧化碳定性检查 4、快速血糖 5、血生化检查 6、腰穿 (压力、常规、生化 ) 7、 EEG 8、血 、 尿 、 便常规 37 辅助检查 神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需 做： 头颅 CT：对梗死、出血、 占位、感染有一定特异性 。但对早期脑梗死、等密 度的蛛网膜下腔出血和脑 干病变诊断价值不高 MRI 检查对白质脑病、后 颅凹病变（脑干、小脑） 或小梗死灶诊断价值很高 38 鉴别诊断 1.假性昏迷： 为精神因素所致的功能性不反应状态， 见于癔 症。 看起来貌似昏迷，但翻开其眼睑时会遇到抵抗，可见 两眼球灵活地向各方向转动，无神经系统阳性体征。 2.木僵： 见于精神分裂症等重型精神病的木僵病人，不语不 动，不饮不食、对外界刺激无反应，甚至出现大小便潴留 。但大多有 蜡样屈曲、违拗症 ，或与兴奋躁动交替出现的 病史，有助于和昏迷鉴别。 见于精神分裂症的紧张性木僵 ，严重抑郁症的抑郁性木僵，反应性精神障碍的反应性木 僵。 39 3.无动性缄默症（睁眼昏迷）： 由脑干上部和丘脑的网状 激活系统受损引起。 主要表现为缄默不语，四肢运动不 能，疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。 可有睁眼 或眼球运动，能注视周围环境， 但无意识内容 。伴有自 主神经功能紊乱 。常见于脑干梗死。多在一年内死亡。 4、意念缺失 （意志缺乏症）： 见于双侧额叶病损的病人 ，由于缺乏欲念而意志活动减少，对外界刺激无反应， 无欲望，呈严重 淡漠状态 ，貌似昏迷，但是其感觉运动 功能无损，记忆功能尚好，意识也无障碍。 鉴别诊断 40 5.闭锁综合征 ： 系脑桥基底部病变所致。 患者大脑半球和 脑干被盖部网状激活系统无损害，因此意识保持清醒，对 语言的理解无障碍， 由于其动眼神经与滑车神经的功能保 留，故能以开眼或闭眼表示 “ 是 ” 或 “ 否 ” 和周围人交流 。 患者意识清楚，但因身体不能动，不能言语，常被误认 为昏迷。 脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍 相区别。 与昏迷鉴别 : 让患者 “ 睁开你的眼睛 ” “ 向上看 ” , “ 向下看 ” , “ 看你的鼻尖 ” , 可做出鉴别 。 鉴别诊断 41 6.植物状态： 大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识 障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。 患者保存完 整的睡眠觉醒周期和心肺功能，但认知功能全部丧失，无 意识活动，不能理解和表达语言，可自发或反射性睁眼， 偶尔可发现视物追踪， 可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼 ，吞咽等 原始反射 。大小便失禁。 持续性植物状态：颅脑外伤后植物状态 1年；其他原因 3个月。 鉴别诊断 42 昏迷病人的急救 院前抢救 分秒必争 边采集病史边抢救 及时生命支持措施 院内抢救 维护呼吸、循环功能 及时病因治疗 恢复脑功能 防治并发症 43 维持呼吸 保持呼吸道通畅 打开气道： 如呼吸停 止按 CPR处理 充分吸痰 监测血氧饱和度 44 维持呼吸 给氧 面罩 气囊供氧 气管内插管 人工呼吸机 45 维持循环 维持基础循