昏迷的诊断和鉴别诊断ppt课件

昏迷的诊断及鉴别诊断 1 昏迷 昏迷是脑高级神经活动严重抑制和衰竭的一 种特殊的病理状态，临床表现为短暂性或持续性 的意识活动丧失、觉醒状态丧失，以及躯体运动 丧失。患者有突发昏迷和逐渐进入昏迷两种形式 。 病因 脑干上行网状结构激活系统功能障碍当脑干和 丘脑发生出血、梗死、脱髓鞘病变或全身发生缺 氧、中毒和代谢性疾患而影响到脑干上行网状结 构激活系统的功能时，患者的觉醒状态丧失，可 出现短暂或持久的昏迷。常见的病因有幕下肿瘤 、 2 脑干、丘脑和小脑出血或梗死、幕上病变所致海马 钩回疝继发性脑干受累、颅底动脉瘤破裂出血等。 双侧大脑半球功能障碍 当各种病因所致大脑 皮质神经元发生缺血、缺氧和坏死时，意识活动丧 失，觉醒状态丧失，患者进入昏迷。常见的病因有 幕上炎症、占位性病变和代谢性脑病。 造成昏迷最常见的病因依次为急性脑血管病、 颅脑外伤、急性中毒、中枢神经系统感染和代谢性 脑病。患者年龄、性别的不同，发生昏迷的病因亦 有所不同，如儿童发生昏迷以中枢神经系统感染最 多见；青壮年患者发生昏迷以颅脑外伤和急性中毒 为常见病因；中老年患者发生昏迷以 急性脑血管病 或代谢性脑病多见 3 昏迷后丧失睡眠 觉醒周期。持续处于深度昏睡 状态，强烈的疼痛刺激亦无法使患者睁眼和觉醒。依 病情况严重程度分为浅昏迷（双侧大脑半球非特异投 射系统功能受到抑制，但脑干功能相对保持完好）， 中度昏迷（病变累及脑干，使中脑和脑桥水平的反射 功能受到严重抑制），深昏迷（病变累及延髓的呼吸 循环中枢）。 随意运动丧失：早期表现为自主活动减少，其后 在疼痛刺激下有肢体的逃避动作，随着意识障碍水平 的加深，眼外肌、表情肌、及躯体随意肌活动全部中 止，出现全身肌肉松弛，四肢软瘫，腱反射消失，生 理反射和病理反射消失。 4 昏迷程度的判断和评价昏迷程度的判断和评价 1、睁眼动作： 从不睁眼 疼痛刺激可睁眼 前庭刺激可睁眼 可自动睁眼 、言语反应 无任何反应 对声音无反应 对言语无反应 言语混乱 言语正常 、运动反应 无任何反应 过伸状态（去大脑） 异常屈曲（去皮质） 逃避屈曲 疼痛刺激反应 遵照指令运动 无昏迷者分；昏迷者分，得分越少昏迷程度越深。 格拉斯哥（） 昏迷评分表 5 昏迷程度的判断和评价昏迷程度的判断和评价 GlasgowPittsburgh 昏迷评分表 1、睁眼运动： 自动睁眼 4 言语呼唤后出现 3 疼痛刺激后出现 2 疼痛刺激后无睁眼反应 1 2、言语反应： 对答正常 5 对答混乱 4 不适当的用语 3 言语理解障碍 2 无言语反应 1 3、运动反应： 按指令完成肢体活动 6 肢体对疼痛有局部反应 5 肢体有屈曲逃避反应 4 肢体异常屈曲 3 肢体伸直 2 肢体无反应 1 4、瞳孔对光反应 正常 5 迟钝 4 两侧反应不同 3 大小不等 2 对光无反应 1 6 昏迷程度的判断和评价昏迷程度的判断和评价 各项功能正常者 35分；得分越少昏迷程度越深；预后不良。 6、抽搐 无抽搐发作 5 局部性抽搐 4 阵发性全身抽搐 3 持续性全身抽搐 2 松驰状态 1 5、脑干反应 全部存在 5 睫毛反射消失 4 角膜反射消失 3 眼 前庭反射消失 2 上述反射均消失 1 7、自主呼吸 正常存在 5 周期性呼吸 4 中枢性过度呼吸 3 不规则或节律减慢 2 无自主呼吸 1 7 是否急救处理 呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞） 血压、脉搏异常 外伤 问 诊 陪伴者 体 检 一般体格检查神经系统检查 辅助检查 治 疗 病因治疗 对症治疗 昏迷的诊断流程图昏迷的诊断流程图 8 症状和体征 1、一般体格检查：头颅、躯干及肢体是否有 外伤或 血肿；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有颅底骨折 ；皮肤或粘膜有出血点或淤斑，提示有暴发性流行性 脑膜炎、血液系统疾患或脓毒血症致 DIC可能；皮肤 或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病可能；颜 面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病；口唇呈樱桃 红考虑 CO中毒；呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气 味考虑代谢性脑病可能。 2、神经系统检查： 1）瞳孔 ：双侧瞳孔的直径小于 0.5mm1.5mm,除外 巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑梗 死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径 9 2mm3mm， 对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果 双侧瞳孔直径 2mm， 对光无反射，提示病变累及丘脑 水平；如果直径 4mm5mm， 呈对光无反射的固定瞳 孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧 发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小 脑扁桃体疝； 糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时 也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。 ）眼球运动的变化 ：双侧眼球向一侧注视，提示出 现了凝视障碍，应同时检查肢体活动情况，如果双眼 向偏瘫肢体的对侧注视，表明该侧大脑半球发生了大 面积的梗死或出血，如果双眼向偏瘫侧肢体注视，表 明对侧脑干发生梗死或出血，如果双眼球不同轴，一 侧眼球偏向内侧或外方，提示发生了核间性眼肌麻痹 ， 10 有丘脑或脑干受损的病灶，如果眼球双侧或上下浮动 ，提示脑干功能还相对保留，如果双眼球向上或向下 注视不动，称动眼危象，病变多在中脑顶盖水平。 ）呼吸节律的变化 ：潮氏呼吸提示为大脑半球、下 丘脑或脑干受损的广泛病变，使得呼吸节律仅依赖血 中 的化学调节。过度呼吸提示为中脑被盖部损害 。长吸气式呼吸可见于桥脑上端损害和颅压增高。丛 集式呼吸为桥脑下端损害，共济失调式呼吸为延髓损 害。 ）脑神经损害的定位体征 ：如果双侧眼底检查发现 视乳头水肿，提示为颅内高压或占位性病变，眼底出 血提示蛛网膜下腔出血的可能，如果双侧眼睑松弛， 不能闭合，提示有双侧面神经周围瘫，病变已累及到 11 桥脑水平。 ）运动系统损害的定位体征 ：观察患者是否有肢体 的自主活动，活动减少的一侧肢体或下肢外旋位提示 有该侧肢体偏瘫，被动活动患者肢体，观察是否有肌 张力的变化，能否维持功能姿势，肌张力低下和无法 维持功能姿势的一侧肢体有偏瘫，疼痛刺激四肢，观 察是否有逃避动作，判断患者肢体是否瘫痪以及严重 程度。 12 几种类似昏迷的状态：几种类似昏迷的状态： 1、 不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者 对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反 射存在；神经系统无阳性体征。 2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、 不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓 解后有记忆。 3、闭锁综合征：见于桥脑病变或基底动脉闭塞。 患者除睁眼、闭眼、眼球垂直活动外，病变以下所 有功能全部丧失，而意识不受影响。 4、去皮质综合征：大脑皮质处于抑制状态，而脑 干功能正常，出现皮质与脑干功能分离现象。 13 几种类似昏迷的状态几种类似昏迷的状态 ：、持续植物状态： 1972年由 Jennett首次提倡使用，特指各 种病因所致的脑广泛损害，缺乏皮质神经功能而长期生存的一 种特殊意识障碍。 、脑死亡：脑组织因各种病因致严重的缺血和缺氧状态， 自主呼吸停止小时以上，一切反射消失。全脑功能的不可 逆丧失。判断标准：）确诊为不可逆性脑器质性损害。） 自主呼吸停止需呼吸器维持。）脑干反射消失。）急剧血 压下降和持续性低血压。）实验室标准：呈电静息； 阿托品试验心律不增加；脑血管造影颅内血管不显影；脑温比 体温低；动脉、静脉血之间无氧差；鞘内注射放射性碘血清白 蛋白（）放射活性在注射区完全停滞，示脑脊液循环 停止。上述症状持续小时以上。 14 血常规： 重度贫血 无氧脑症（贫血所致）出血性休克 白细胞增多 急性感染 脑出血 白细胞减少 病毒性脑炎 病毒性脑膜炎 伤寒 15 尿常规： 尿糖（ +） 尿蛋白（ + ） 尿胆素强阳性 尿胆红素阳性 酮体（ +）：糖尿病酮症酸中毒 酮体（ ）：糖尿病乳酸酸中毒 高渗透压性非酮体性糖尿病昏迷 脑出血 高血压脑病、脑出血、子痫 尿毒症 合并的单纯肾及膀胱损害 肝性昏迷 急性感染 合并肝损害 肝性昏迷 16 高血糖 27.8mmol/L 酮体不上升， 血浆高渗透压 22.2mmol/L 酮症酸中毒性 糖尿病昏迷 16.7mmol/L 合并糖尿病 脑出血 肝功能障碍 注射胰岛素、服用糖尿病药物 过量 重症肝损害，阿狄森病，胰 细胞瘤 低血糖 血 糖 17 高度上升 71.4mmol/L（ 100mg/L） 以上：尿毒症昏迷 轻度上升 35.7mmol/L（ 50mg/L）： 消化道出血 休克 感染 低钠血症 糖尿病性昏迷 BUN 18 阿狄森病 西蒙病 脑肿瘤 脑外伤 脑血管疾病 ADH异常分泌综合征 体液丧失（呕吐、腹泻） 脑肿瘤（视丘下部） 脑血管疾病 脑炎 脱水 低钠血症 高钠血症 血电解质 19 1.尿毒症（ BUN60mmol/L 2.糖尿病昏迷 (BS250mmol/L 3.缺 O乳酸中毒 PO27.45 PCO245 代谢性碱中毒 PH7.45 45 PCO2 55 PCO2 PCO2 血气检查 20 脑肿瘤、脑脓肿 脑出血、蛛网膜下腔出血 硬膜下血肿、硬膜外血肿 脑膜炎、脑炎 肺性脑病、高血压性脑病 纯血性 蛛网膜下腔出血 轻度 脑出血、出血性脑炎 上升 糖尿病性昏迷 下降 化脓性能脑膜炎、结 核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、 癌性脑膜炎、低血糖性昏迷 颅内压升高 血性脑脊液 脑脊液糖 脑脊液 21 化脓性脑膜炎 脑脓肿 病毒性能脑膜炎、脑炎 结核性脑膜炎、神经梅毒 癌性脑膜炎、感染后脑脊髓炎 脑肿瘤、类肉瘤病 硬膜下血肿 脑肿瘤 脑炎、脑膜炎 脑出血、高血压性脑病 糖尿病 分叶核增多 淋巴细胞增多 蛋白增加 白细胞增加 脑脊液 22 辅助检查 心脑卒中 脑梗死心肌梗死 心房纤颤 脑栓塞 房室传导阻滞 Adams-Stockes综 合征 EKG 颅内血肿 脑挫伤 血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤 脑水肿 脑梗死 脑脓肿、脑肿瘤 高吸收区 低吸收区 CT 23 辅助检查 DSA： 对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急 诊行 DSA检查，是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段， 特别对于椎 -基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗 是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于 慢性头痛，视力减退患者， DSA检查可明确颅内静脉窦血 栓形成的临床诊断。 24 脑电图检查 1、心因性意识障碍的鉴别 :心因性或下脑干性意识障 碍 EEG(昏迷 ); 2、脑器质性病变与代谢障碍的鉴 别 :前者左右差别明显 ; 3、癫痫发作后昏迷 ; 4、 巴比妥类中毒 :高振幅速波 ; 5、代谢性脑病的诊断 ; 肝性昏迷、肺性脑病、尿毒性昏迷呈三相波 . 脑血管造影检查 1、血管偏位 -颅内占位性病变 ; 2、血管闭塞 - 脑梗死 ; 3、颈部血管狭窄 -一过性脑缺血发作 (TIA);异常血管网 -(Moya-moya); 4、 动静脉畸 形、动脉瘤 ; 5、造影延迟 -脑循环障碍 ; 6、 早期静脉充填 -梗死、出血、肿瘤 . 25 小结 26 昏迷的诊断昏迷的诊断 五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查 异常 五大脏器所至昏迷（脑、心、肺、 肝、肾）。 内泌腺体功能测定异常，三低现象（ T、 BP 、 BS）， 血钙，血、尿淀粉酶异常 五大 腺体所致昏迷（垂体、甲状腺、甲状旁腺、 肾上腺、胰腺） 血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄 物、血毒物分析，血压测定异常 五大因 素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压） 无 昏迷（高热） 有 CSF检查 化脓性改变 浆液性改变 血性浆液性改变 基本正常或细胞数轻度 27 昏迷的诊断：昏迷的诊断： 脑膜炎双球菌，肺炎 双球菌，金黄色葡萄 球菌等病原菌确认 CSF涂片 培养 无 原发性 流脑，流感杆 菌脑膜炎 有 继发性 大叶性肺 炎，化脓 性中耳炎 化脓 性脑 膜炎 化脓 性改 变 结核性脑膜炎 化脑治疗中 真菌性脑膜炎 CSF发现结核杆菌 化脑病史 黑汁染色（ +） 病毒性脑膜（脑炎） 反应性脑膜炎 寄生虫螺旋体所致脑 膜炎 明显下降 大致正常 疫菌接种后 病毒感染后 CSF糖 、氯化 物 浆液 性脑 膜炎 浆液 性改 变 28 昏迷的诊断：昏迷的诊断： 血性浆 液性改 变 出血 性脑 膜炎 结核性脑膜炎 病毒性脑膜炎 螺旋体脑膜炎 流脑 基本正 常或轻 度 急性全身感染表现：感染性中毒性脑病，虚性 脑膜炎。 黄胆，肝功能损害：类脑炎型病毒性肝炎。 流行性出血热表现：流行性出血热。 T3， T4明显增加：甲亢危象。 炎热夏季，高温作业：中暑。 先昏迷后发热：中枢性高热、昏迷继发感染。 29 心脏病史，严重心律失常，心 原性休克，心衰 心原性昏迷 支气管，肺，肺血管病史， COPD 肺原性昏迷 黄胆，肝功能损害，慢性病史 及（或）肝硬化体征 肝原性 昏迷 少尿或无尿，贫血或高血压， BUN， Scr 肾原性昏迷 缺乏全身疾病的表现，神经系 统局部定位症状（ +） 脑原性 昏迷 颅脑外伤史：脑挫裂 伤，颅骨血肿。 急骤起病，偏瘫， CSF 血性：脑出血。 急骤起病，脑膜 刺激 征（ +）， CSF血性： SAH。 急性起病，偏瘫，非 血性 CSF： 脑梗死。 慢性起病，昏迷于疾 病后期发生：脑肿瘤 五大脏器与昏迷五大脏器与昏迷 昏迷的诊断昏迷的诊断 ： 30 昏迷的诊断：昏迷的诊断： 产后大出血或严重感染史，产后无奶，子宫萎缩， T 3