糖尿病 ppt课件

ADA 糖尿病医学诊疗标准 & 老年糖尿病治疗 1 2 美国糖尿病协会 发布了 2016年糖尿病医学诊疗标准，对其中的内容 作出了一些更新，更加关注个体化管理及共同决策 。 ADA AACE/ACE IDF CDS 加拿大 NICE 其他 3 14 个章节的内容 S1糖尿病优化管理策略 ； S2糖尿病的分类与诊断 ； S3糖尿病的基础治疗与综 合评估 ； S4 2型糖尿病的预防 ； S5血糖管理目标 ； S6肥胖 2 型糖尿病患者的 管理 ； S7血糖控制方案 ； S8心血管疾病及风险管理 ； S9微血管并发症和足部治疗 ； S10 老年糖尿病管理 ； S11儿童和青少年糖尿病管 理 ； S12妊娠合并糖尿病管理 ； S13院内糖尿病管理 ； S14糖尿病的倡议。 4 糖尿病的分类 1型糖尿病（ type 1 diabetes） 2型糖尿病（ type 2 diabetes） 妊娠期糖尿病（ gestational diabetes） 其他特殊类型糖尿病 5 糖尿病的诊断 对于糖尿病的诊断， 2016ADA 标准 延续了 2015 年的推荐， 认为口服葡萄糖耐量试验 （ OGTT）中的空腹血糖、负荷后 2 小时血 糖和糖化血红蛋白（ HbA1c）均可作为判定 糖尿病和糖尿病前期的标准。 6 糖尿病的诊断 同时指出，对于上述糖尿病诊断试验， 没有一种检测方法优于其他方法。 推荐所有成人无论体重如何均应于 45 岁 时开始筛查糖代谢异常。 7 肥胖 2 型糖尿病 患者的管理 p 饮食与运动 超重或肥胖的 2 型糖尿病患者通过饮食、运动和 改善生活方式实现减重 5%的目标，即通过高强度 的生活方式干预，以期每日消耗 500 750 kcal 热量。 对于已实现短期减重目标的患者应制订一个长期 （ 1 年）的综合体重维持方案，包括每周至少监 测一次体重、摄入低热卡饮食、 高强度体力活动 （每周 200 300 分钟）等。 8 肥胖 2 型糖尿病患者的管理 n 药物治疗 对于符合条件的体质指数（ BMI） 27 kg/m2的 2 型糖尿病 患者，在配合饮食运动干预下使用减重药物可能会取得良好 效果，但需要同时权衡其获益与风险。 如果患者应用减重药物超过 3 个月但效果并不明显（体重下 降未超过 5%）或出现其他安全性及耐受性问题，需及时更 换其他药物或其他治疗方式。 9 肥胖 2 型糖尿病患者的管理 n 减重手术 对于 BMI 35 kg/m2的成年人或 2 型糖尿病患者 （尤其是生活方式干预或药物控制不佳者）可考 虑减重手术治疗。 1 10 心血管疾病和风险管理 n 血压管理 标准指出，糖尿病患者的血压控制目标为 140/90 mmHg 。 较年轻、伴蛋白尿、除高血压与糖尿病外尚存在一项或多 项其他心血管疾病危险因素的患者，可考虑将血压控制在 130/80 mmHg。 对于血压 120/80 mmHg 的糖尿病患者应建议改善生活 方式，血压 140/90 mmHg 的糖尿病患者应在改善生活 方式的基础上立即启动降压治疗。 老年糖尿病患者不应将血压降至 130/70 mmHg。 11 血脂管理 标准建议，对于未接受他汀类药物治疗的糖尿病患者，初诊 时应检测血脂水平，此后至少每 5 年复査一次，必要时增加 检测频率。 建议所有糖尿病患者改善生活方式，如降低饱和脂肪酸、反 式脂肪酸、胆固醇的摄入和增加体力活动。三酰甘油水平 1.7 mmol/L 或低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C）水平 1.0 mmol/L（男）或 1.3 mmol/L（女）时应强化生活方式改善 同时配合优化降糖方案 ； 空腹三酰甘油水平 5.7 mmol/L 的患者应注意排査导致继发 性血脂异常的病因并考虑药物治疗，以降低急性胰腺炎的发 生风险。 12 表 2 糖尿病患者他汀类药物及联合用药治疗推荐方案 注： ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病。 *： 应配合生活方式干预； *： ASCVD危险因素包括 LDL-C 2.6 mmol/L、高血压、吸烟、超重和肥胖、早发 ASCVD 家族史 年 龄 危 险 因素 推荐他汀 类药 物治 疗 强 度 * 40 岁 无 无 有 ASCVD 危 险 因素 * 中等或高 强 度 ASCVD 高 强 度 40 75 岁 无 中等 强 度 有 ASCVD 危 险 因素 高 强 度 ASCVD 高 强 度 ACS 伴 LDL-C 1.3mmol/L 或不能耐受高 强 度他汀 类药 物治 疗 者 中等 强 度 依折麦布 75 岁 无 中等 强 度 有 ASCVD 危 险 因素 中等或高 强 度 ASCVD 高 强 度 ACS 伴 LDL-C 1.3mmol/L 或不 能耐受高 强 度他汀 类药 物治 疗 者 中等 强 度 依折麦布 13 n 由于我国人群平均 LDL-C 水平低于欧美国家， 且我国患者对于高强度他汀类药物治疗的耐受性 较差，较易出现不良反应，所以将高强度他汀类 药物常规用于我国 ASCVD 患者这一做法尚需斟 酌，临床上多数患者经过中等强度他汀类药物治 疗可使 LDL-C 达标。 血脂管理 14 表 3 高强度和中等强度他汀类药物治疗剂量 注 ：每日一次剂量 高强度他汀类药物治疗 中等强度他汀类药物治疗 LDL-C 降低超过 50% LDL-C 降低 30% 50% 阿托伐他汀 40 80 mg 阿托伐他汀 10 20 mg 瑞舒伐他汀 20 40 mg 瑞舒伐他汀 5 10 mg 辛伐他汀 20 40 mg 普伐他汀 40 80 mg 洛伐他汀 40 mg 氟伐他汀 XL 80 mg 匹伐他汀 2 4 mg 15 n 抗血小板治疗 标准建议， 10 年 ASCVD 风险 10%（年龄 50 岁且伴 有至少一项心血管疾病危险因素， 即早发心血管疾病家 族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）且出血风险未 增加的糖尿病患者应考虑阿司匹林（ 75 162 mg/d）治 疗作为一级预防措施 ； 10 年 ASCVD 风险 5%的患者（年龄 50 岁且不伴其 他危险因素者）不应予以阿司匹林治疗 ； 年龄 50 岁且伴多项危险因素者（ 10 年心血管风险为 5% 10%）需根据患者具体情况确定是否予以阿司匹林 治疗。 16 表 4 糖尿病患者抗血小板治疗推荐方案 年龄 10 年 ASCVD 风险 推荐抗血小板治疗方案 50 岁 不伴其他危险因素 无 ASCVD 风险 5% 伴多项危险因素， ASCVD 依具体情况而定 风险为 5% 10% 有 ASCVD 病史 阿司匹林 （ 75 162 mg/d） 或氯吡格雷（ 75 mg/d）二级预防 50 岁 伴至少一项心血管疾病危 阿司匹林 （ 75 162 mg/d）治疗 险因素且无高出血风险， ASCVD 10% 有 ASCVD 病史 阿司匹林 （ 75 162 mg/d） 或氯吡格雷（ 75 mg/d）二级预防 17 儿童与青少年的糖尿病管理 儿童及青少年糖尿病治疗需要考虑其特殊性，例如性成熟 、身体发育、自我护理的能力、幼儿园及学校里的管理、 易于发生低血糖、高血糖及酮症酸中毒。因此，对患儿和 监护人应进行个体化、针对性及长期性的糖尿病自我管理 教育（ DSME）和社会心理支持。 在初诊或症状加重时，需评估有无其他自身免疫疾病的发 生。糖尿病病程超过 5 年的儿童患者应考虑每年筛查白 蛋白尿水平。 所有儿童年龄组均建议： HbA1c 控制目标 7.5%。 18 妊娠合并糖尿病的管理 强调了计划妊娠及有效避孕在糖尿病合并妊娠女性中的重 要性。 妊娠合并糖尿病的血糖控制目标由 HbA1c 6% 放宽至 6% 6.5%，并根据低血糖的发生情况进行调整。 大多妊娠合并糖尿病患者通过生活方式干预即可使血糖达 标，不能达标的患者应首先推荐应用胰岛素和二甲双胍， 不再强调格列本脲对于妊娠合并糖尿病的作用。 19 老年糖尿病管理 对于身体状况良好、无认知功能障碍、预期寿命较长 的患者，应制订与年轻糖尿病患者相同的治疗目标。 对部分老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标，制 订个体化标准。糖尿病并发症筛查也应个体化，特别 要注意导致功能障碍的并发症。 综合考虑患者获益时间及具体病情，对老年人的其他 心血管疾病危险因素应予以治疗，任何情况下的老年 糖尿病患者均可从降压治疗中获益，而调脂和抗血小 板治疗对预期寿命较长的患者有益。 20 院内糖尿病管理 对于危重患者，且血糖持续 10.0 mmol/L 的高血糖患者 ，应及时启动初始胰岛素治疗， 并推荐大多数危重患者 将血糖控制在 7.8 10.0 mmol/L。 在无明显低血糖发生的前提下，可对一些患者采取更严格 的目标，如 6.1 7.8 mol/L。 对重症患者静脉给予胰岛素治疗已证明是安全有效的，可 将血糖控制在目标范围且不增加严重低血糖发生风险。 21 2016ADA 标准侧重以患者为中心，重视共同决策 、并强调需要设立能满足个体需求的管理目标。 该标准更为灵活，控制目标更为明确，目的是深 化临床医师对 2 型糖尿病复杂的、进行性发展的 本质的领会，增进临床医师对全面综合管理在糖 尿病治疗中重要作用的认识。 22 老年 2型糖尿病临床特点 n 患病率高 n 胰岛素抵抗普遍存在且贯穿始终 n 低血糖风险大危害重 n 心血管并发症是死亡的主要原因 23 n 老年糖尿病指 年 龄 60岁 （ WHO 65岁 ）的糖尿病患者， 包括 60岁 以前和之后 诊 断的糖尿病患者。 n 统计显 示：我国糖尿病患病率随年 龄 增 长 而 显 著升高。 我国不同年龄段糖尿病患病率 24 n 老年健康志愿者（ 平均年龄 70岁 ，经体重、脂肪含量等校正） OGTT后，血中胰岛素浓度较年轻健康志愿者显著增高（ p60岁），发现严 重低血糖患者高血压 、卒中和心脏病等心 血管事件发生率明显 高于无低血糖患者， 且 5年和 10年生存率 更低 16667例平均 65岁的 老年糖尿病患者的回 顾性分析发现，发生 低血糖的老年糖尿病 患者中痴呆比例更高 ，特异性痴呆风险每 年增 2.39% 35 一项针对住院患者低血糖病因及危 险因素的分析显示， 年龄 因素和使 用可引起低血糖的 降糖药 （ 胰岛素 和 磺脲 ）是引发低血糖的危险因素 36 综合管理理念 降低 并发症 血糖 达标 担忧 低血糖风险 老年人降糖 不能太严格 血糖控制 不佳 增加 并发症风险 避免 低血糖 37 控制髙血糖 在降低低血糖风险的前提下，尽量将血糖控制在理想范围内， 以减少并发症的发生 避免低血糖 老年患者低血糖症状隐匿，有时很难鉴别，低血糖增加心血管 终点事件发生，严重时危及生命 合理选择降糖药物，尽量避免低血糖风险 降低并发症与死亡风险 80%患者死于心血管并发症， 降低并发症，提高患者生存 质量和预期寿命是最终目标 老年糖尿病管理中的平衡 38 生活能自理 7.0%-7.5% 7.0%-8.0% 8.5% 行 动 不便者 身体 较 弱和 伴痴呆症 终末期患者 血糖控制目 标是 避免症 状性高血糖 指南建议 根据老年功能状态制定个体化降糖目标 在为老年糖尿病患者制定血糖控制目标时，需考虑患者的功能状态、合并症情 况 (尤其是心血管疾病 )，以及低血糖风险和微血管并发症 对于老年糖尿病住院患者，通常空腹血糖目标为 8.0mmol/L(140mg/dl)，餐后 血糖目标为 10.0mmol/L(180mg/dl)，临终患者血糖监测频率为每天 2次 -3天 1 次，血糖控制在 9-15mmol/L(160-270mg/dl)即可 39 HbA1c 纠正 胰岛素抵抗改善胰岛素 分泌缺陷 磺脲类 格列奈类 DPP-4 抑制剂 GLP-1类似物 胰岛素治疗 二甲双胍 噻唑烷二酮类 其他： 不针对病理生理机制 -葡萄糖苷酶抑制剂：减少血糖来源 SGLT2 抑制剂： 增加血糖去路 40 中国 2型糖尿病防治指南 （去安慰剂效应后） 降低 HbA1c 低血糖风险 二甲双胍 1.0-1.5% 无 磺脲类 1.0-1.5% 有 TZD 1.0-1.5% 无 格列奈类 0.5-1.5% 有 GLP-1受体激动剂 0.8% 无 DPP-4抑制剂 0.4-0.9% 无 -葡萄糖苷酶抑制剂 0.5% 无 胰岛素 / 有 41 42 注： HbA1c ：糖化血红蛋白； DPP-4：二肽基肽酶 -4； GLP-1：胰高血糖素样肽 -1 或 生活方式干预 生活方式干预 一线药物治疗 二甲双胍 -糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂 二线药物治疗 胰岛素促泌剂或 -糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或噻唑烷二 酮类 三线药物治疗 基础胰岛素 或每日 1-2次预混胰岛素 胰岛素促泌剂或 -糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制 剂或噻唑烷二酮类或 GLP-1受体激动剂 四线药物治疗 基础胰岛素 +餐时胰岛素或每 日 3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素 或每日 12次预混胰岛素类似物 如血糖控制不达标 (HbA1c7.0%)则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径 我国 2型糖尿病治疗路径 43 GLP-1 受体激 动剂 一 线 治 疗 二 线 治 疗 与一 线药 物两 药联 用 三 线 治 疗 口服 药 物、胰 岛 素或 GLP-1受体激 动剂 三 联 治 疗 后 续 方案 二甲双胍 磺 脲类药 物或DPP-4抑制 剂 二甲双胍 (如一 线 未用 ) 磺 脲类药 物或 DPP-4抑制 剂 基 础 胰 岛 素或 预 混胰 岛 素 更 换 口服 药 物 或基 础 胰 岛 素 或 预 混胰 岛 素 生活方式干 预 磺 脲类药 物或 DPP-4抑制 剂 阿卡波糖、格列奈 类 、胰 岛 素、 SGLT2抑制 剂 或 噻 唑烷 二 酮类药 物 如未达到个体化糖化血 红 蛋白目 标 ， 进 行下一步治 疗 DPP-4：二肽基肽酶 4； SGLT2：钠葡萄糖共同转动体 2； GLP-1：胰高血糖素样肽 -1 或 GLP-1 受体激 动剂或 或 基 础 +餐 时 胰 岛 素 阿卡波糖、格列奈 类 、 GLP-1受体激 动剂 、胰 岛 素、 SGLT2抑制 剂 或 噻唑 烷 二 酮类药 物 阿卡波糖、格列奈 类 、 SGLT2抑制 剂 或 噻唑烷 二 酮类药 物 常 规 治 疗 替代治 疗 其他 选择 IDF推荐的 2型糖尿病治疗路径 44 Relative Risk 视网膜病变 肾病 神经病变 微蛋白尿 HbA1c (%) 15 13 11 9 7 5 3 1 6 7 8 9 10 11 12 HbA1c与微血管并发症相关风险 45 表 4. 老年糖尿病患者的血糖、血 压 、血脂的治 疗 目