特重型开放性颅脑损伤的护理查房ppt课件

特重型开放性颅脑损伤的护理查 房 1 16床 杨倩 女 19岁 诊断 :(一 )特重型开放性颅脑损伤： 1、广泛脑挫裂伤并脑疝形成 2、弥漫性脑肿胀 3、外伤性蛛网膜下腔出血 4、双侧颧骨粉粹性骨折 5、双侧前颅窝骨折并脑脊液漏 6、右前额、右侧颞枕部皮肤挫裂伤 7、左侧视神经损伤待排 （二）右足部外踝皮肤撕脱伤 （三）右跟骨骨折 （四）右侧上颌骨骨折 （五）两肺挫伤 （六）肝、脾挫伤待排 2 患者入院情况 2小时前，患者乘摩托车发生车祸，当即昏迷，伴头面部 、全身多处活动性出血，右足踝关节外侧区至足跟部软组 织缺损，呼吸急促，四肢湿冷，全身大汗淋漓； 入院体查：神志深昏迷， GCS评分 4分， E1V1M2，双侧 瞳孔不等大，右侧直径约 4.0mm，对光反射迟钝，左侧 直径约 5.0mm，对光反射消失，双眼青紫肿胀，双眼 “熊 猫眼征 ”，双眼球结膜充血，右前额见长约 5.0cm不规则 头皮挫裂伤，伤口探查可见颅骨粉粹性骨折，可见少量脑 组织外溢，右足部外踝可见大小约 5*6cm皮肤撕脱，伸肌 腱完全显露，软组织筋膜及肌腱挫裂严重，污染严重，逆 行撕脱皮瓣血运差，边缘参差不齐，右足呈轻度垂足畸形 ，足部动脉可，各足趾末梢血运可，四肢肌张力适中，深 浅反射均消失。 3 患者的实验室检查 4 诊疗过程 急诊气管插管全麻下行 “冠状切口双额开颅 去骨瓣减压术 +双侧硬膜下开颅血肿清除术 +右足撕脱伤清创缝合 +VSD引流术 ” 术后转 ICU，转入后予生命体征监护，监测 中心静脉压，呼吸机辅助通气，积极扩容 纠正休克，止血，制酸护胃，抗感染，营 养神经，预防癫痫等治疗。 5 诊疗过程 患者入 ICU时带入左右硬膜外引流管，引出血性液，带入气管插管接 呼吸机辅助呼吸，右足撕脱伤后经负压引出中等量红色血性液体； 术后第一天，患者间断发热，最高体温 38.4度，心率最快 128次 /分， 双侧瞳孔圆形不等大，右侧直径约 2.5mm，对光反射迟钝，左侧直 径约 3.0mm，对光反射迟钝，患者血钠高，改用 5%葡萄糖注射液配 用药物；监测血糖，加用胃肠道营养，并给予无菌注射用水 100ml/h ，以便纠正高钠血症，仍有代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠静脉滴注同 时给予口服碳酸氢钠片剂；患者右颅底骨折，经口气管插管可能造成 颅底感染，予气管切开； 术后第二天，最高体温 38.5度，胸部 CT平扫示两肺挫伤，右侧胸腔 中量积血，即在 B超定位局麻下行胸腔闭式引流术，共引出淡红色胸 腔积液 600ml； 术后第三天，患者体温最高 38.7，已拔除硬膜外引流管，复查生化提 示高钠、高氯、低钾等电解质失调，继续加量予灭菌注射用水稀释体 液，同时补钾。 6 诊疗过程 术后第四 -七天，予气管切开中流量吸氧，患者脑 肿胀高峰期，予加强脱水力度，保持水电解质、 酸碱平衡； 术后第八天，查血常规示白细胞及嗜中性粒细胞 升高，考虑存在感染，予腰椎穿刺，取脑脊液行 常规、生化及细菌培养检查； 术后第十天，患者仍反复发热，复查血常规提示 白细胞处于高值，予拔除右足 VSD引流管并清创 包扎； 7 转出 ICU时情况 患者持续浅昏迷状态， GSC评分 9分，经气 管切口中流量吸氧， SPO2维持在 98-100% 。持续发热，体温波动在 36.9至 38.7度， 予冰毯降温后体温降至正常，对疼痛刺激 有反应。痰培养 +药敏：热带假丝酵母生长 ；嗜麦芽糖寡养单胞菌；右足伤口分泌物 细菌培养 +药敏：热带假丝酵母生长；耐甲 氧西林凝固酶阴性表皮葡萄球菌 8 9 相关概念 一颅脑损伤： 颅部包括头皮和颅骨 脑部泛指脑组织、脑血管和脑脊液 包括原发性颅脑损伤和继发性脑损伤 二、颅底骨折 1前颅窝骨折 一般伤情重，熊猫眼征，有脑脊液鼻漏，嗅视神经损伤； 2中颅窝骨折：有脑脊液鼻漏或耳漏，面、听神经损伤，气颅等； 3、后颅窝骨折 ：乳突区瘀斑、后组颅神经损伤等表现。 三脑挫裂伤 病理脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻， 软脑膜尚完整者。脑裂伤指软脑膜、 血管和脑组织同时有破裂，伴有外 伤性蛛网膜下腔出血 。两者常同时 存在，故合称脑挫裂伤 四开放性脑损伤的定义 由锐器或火器伤直接引起，皆伴有 头皮裂伤、颅骨骨折、硬膜破裂或 脑脊液漏 10 GSC评分 GCS=E分 +M分 +V分 最小为 3，最大为 15分。 8示有昏迷 9示无昏迷 38.5 以上，即采取降温措施 （ 1）降低环境温度，必要时撤除棉被。 （ 2）降温毯持续降温。 3.经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温 疗法降温 4.加强口腔护理 及皮肤 护 理 ，及时翻身。 5.必要 时 遵医嘱 对 症 处 理 6感染性的 发热 要了解抗生素的 应 用效果， 协 助 医生 发现 感染源 26 意识障碍的护理 1 监测神志，并以 GCS评分标准记录病人对外界 刺激的反应，每 0.5-1小时 1次。 2 保持病人本位舒适，予以翻身拍背， 2h一次。 3 保持呼吸道通畅。 4 预防继发性损伤。 （ 1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （ 2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴 眼每天 3次，四环素眼膏涂眼每晚 1次，并以眼垫 覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5 做好生理护理。 27 头部引流管及足部 VSD管道的护理 1、摇高床头 15-30，在无菌操作下接上引流袋，并将引 流袋悬挂于床头； 2、保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流 液的性质和量； 3、严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流 管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通 畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸 。 4、外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感 染； 5、保持右足部 VSD薄膜敷料的密闭性，持续负压吸引，负压 应低于 5mmhg。 28 电解质紊乱 1.遵嘱抽血监测肾功及离子四项等变化， 遵医嘱给予灭菌注射用水经胃肠道吸收， 以降低血钠。 29 饮食护理 6 饮食护理 给予鼻饲瑞先，鼻饲的温度为 38-40度 ,灌注速度不易过快，以免造成食 管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高 床头 45,注食前后分别予 30ml温开水冲洗 鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时 方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进 食，及时报告医生，若回抽物为未消化食 物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时 间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉 补充营养。 30 潜在并发症 -颅内出血 1 监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时 报告医师。 2避免颅内压升高。 （ 1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。 （ 2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不 畅。 （ 3）保持呼吸道通畅；吸氧。 （ 4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。 （ 5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。 （ 6）控制或减少癫痫发作。 （ 7）正确护理各种引流管。 31 潜在并发症 -颅内出血 3 一旦发现颅内出血征象，立即报告医师 ，并遵医嘱处理。 （ 1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。 （ 2）配合做好 CT检查以确定出血部位及 出血量。 （ 3）配合做好再次手术准备。 32 潜在并发症 -癫痫 护理措施： 1 病人卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低。 2 吸氧，保持呼吸道通畅，以防