急性胰腺炎的药物治疗 ppt课件

急性胰腺炎 Acute pancreatitis， AP 1 病例分析 男， 40岁， 7小时前发生剧烈的上腹胀痛且向背部放 射，并伴数次恶心呕吐，呕吐后疼痛无缓解，入急诊科收入院治疗，追问病史， 8小时前曽有暴饮暴食，平常喜欢饮酒 , 既往体健，无 DM及 HT等病史。 PE： T37.5， P1055次 /分， R22次 /分， BP85/ 60 mmHg 神清，全身皮肤巩膜无黄染，腹部膨隆，全腹压痛、反 跳痛、肌紧张，以中上腹明显，移动性浊音 (),血常规： WBC19*109/lL。血 Amy： 6100U/lL， 尿 Amy： 11000U/lL。 血钙 1.8 mmol/L, 血糖 12.2 mmol/L 请问该疾病的诊断及诊断依据，尚需做哪些检查及治疗原则？ 2 概述 胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所产胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所产 生的急性化学性炎症，可使胰腺发生出血、坏死，且炎生的急性化学性炎症，可使胰腺发生出血、坏死，且炎 症迅速扩大，产生全身性炎症反应综合征（症迅速扩大，产生全身性炎症反应综合征（ SIRS），甚），甚 至多脏器病理生理紊乱。至多脏器病理生理紊乱。 Acute pancreatitis ， AP 3 病因和发病机理 一、胆道疾病 （ 30% 75%） 胆道感染 胆石症（胆道微结石） 胆道蛔虫 共同通道假说 4 1、壶腹部狭 窄或（和） Oddi括约肌 痉挛； 2、 Oddi括约 肌松弛； 3、通过胆胰 间淋巴管交通 支扩散； 5 胆管下端结石压胆管下端结石压 迫、阻塞胰管，迫、阻塞胰管， 胰液排泄不畅胰液排泄不畅 Lerch M et al. Gastroenterology 1993 胆管结石压迫胰液排泄不畅 6 二、胰管阻塞 胰液分泌 胰管内压 胰腺泡破裂 胰液、消化酶渗入间质 急性胰腺炎。 胰腺分离：主胰管和副胰管分流、引流不 畅可引起急性胰腺炎。 7 三、大量饮酒和暴饮暴食 (30%) 1、胰腺外分泌 ， Oddi括约肌痉挛； 2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成； 3、食糜 乳头水肿， Oddi括约肌痉挛； 胰液大量分泌； 8 四、其他 1、手术和创伤 2、内分泌和代谢障碍 3、感染 4、药物 5、原因不明 9 保护因素 损害因素 胰腺血液循环充沛 血液循环过度紊乱 酶原颗粒与胞质隔离 ， 合成无活性的酶原 胰液排泄 胰腺消化 酶 胰腺分泌 胰管内含有胰蛋白酶 抑制物质 胰蛋白酶抑制物质 病理生理 10 酶 生化作用 病理作用 脂肪酶 分解甘油三酯 脂肪坏死、液化 激肽释放酶、胰舒血管素 缓激肽、胰激肽 胰血管舒张、通透性 磷脂酶 A 溶血卵磷脂、脑磷脂 胰实质及脂肪坏死、溶血 弹性蛋白酶 溶解血管弹力纤维 出血、血栓形成 几种主要胰酶对胰腺的病理作用 11 AP发生的三步曲： 1、胰酶被激活进入胰腺间质； 2、引起胰腺水肿、炎症； 3、胰酶进入血液循环，引起多器官功能衰竭。 12 瀑布学说 胰蛋白酶原 胰蛋白酶 磷 激 弹 脂 肽 性 酶 释 蛋 A 放 白 酶 酶 肠激酶 13 14 急性胰腺炎发病机理胰腺细胞受损释放 溶酶体水 解酶 多种致病因素 胰蛋白酶 磷脂酶 A2 弹性蛋白酶 激肽释放酶 激 活 激 活 激 活 细胞毒性的 溶血卵磷脂 胰腺坏死 血管壁弹力纤 维溶解 胰血管破裂 出血与坏死 激肽原转为激肽 和缓激肽 血管扩张 通透性增加 血液循环 淋巴循环 免疫功能细胞激发 TNF ILs NO PAF 全身脏器损害 15 二、其他机制 1、炎性介质：氧自由基、血小板活化因子、 前列腺素、白 细胞三烯、肿瘤 坏死因子 2、微循环紊乱： NO、 TXA2 3、感染：结肠细菌易位 第二次打击 16 病理 一、水肿型（间质型） edematous idemts 大体： 胰腺肿大、周围有少量的脂肪坏死。 镜下： 间质水肿、充血和炎细胞浸润，点状脂肪坏死， 血管变化 不明显。 特点： 充血 水肿 17 二、出血坏死型 大体： 胰腺红褐色或灰褐色，可见灰白色或 黄白色坏死斑块。 镜下： 凝固性坏死，炎性细胞浸润。 特点：坏死 出血 18 临床表现 clinical manifestation 一、症状 1、 腹痛 （ 95%） abdominal pain： 主要表现 & 首发症状 饮酒或饱餐后发生，平卧位加重，弯腰抱膝位减轻 持续性腹痛 ，可向腰背部放射 ，阵发性加剧； 中上腹或全腹； 35天。 19 2、 腹胀 abdominal distention 因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致 3、恶心、呕吐 nausea vomiting 特点：呕吐胃内容物、胆汁 呕吐后腹痛无缓解 呕吐的程度与疾病的严重度一 致。 麻痹性肠梗阻 20 4、发热 一般 38度左右， SAP伴感染，高热 5 、黄疸 : 约 25% 6、器官功能障碍的表现 低血压或休克 呼吸急促 少尿 消化道出血手足抽搐 21 n7、水电解质及酸碱平衡紊乱 脱水 代碱 代酸 钾 镁 钙 钠 22 二、体征 轻型仅有上腹压痛 重症可有 : 望： Grey-Turner征：肋腹部皮肤暗灰蓝色 Gullen征：脐周皮肤青紫 黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤 手足抽搐：低血钙 23 触：上腹压痛， 急性腹膜炎体征 腹膜炎体征 压痛 反跳痛 腹肌紧张 上腹部触及肿块 叩：高度鼓音，移动性浊音阳性 听：肠鸣音减少、消失 24 实验室和其他检查 一、白细胞计数： WBC 二、淀粉酶测定： 血清 Amy： 612h ， 48h，持续 35 d 尿 Amy： 1214h ，持续 12w 胰源性胸腹水中 Amy 25 注意： 1、 Amy高低不一定反应病情轻重。 2、急腹症：消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊 炎、 肠梗阻等 可有血清 Amy ，不 正常值 2倍。 3、 Amy同工酶检测，胰型 Amy 26 三、血清脂肪酶测定 24 72h ，持续 7 10d 四、生化检查 1、血糖 胰岛素 胰高血糖素 2、转氨酶 、高胆红素血症 3、血钙 4、血氧 5、 C反应蛋白：判断预后， 250mg/L重症。 27 五、 X线腹部平片 排除其他急腹症，发现肠麻痹。 六、腹部 B超与 CT检查 超声：可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾 病。 CT：诊断急性胰腺炎的标准影象学方法， 可判断疾病程度。 28 轻型 (mild)、重症 (severe) 1、 临床上表现为急性、持续性腹痛 2、 血淀粉酶活性 正常值上限 3倍 3、 影像学提示胰腺有 无形态改变 4、 排除其它疾病者 诊断与鉴别诊断 29 重症判断： 1、全腹剧痛及腹膜刺激征阳性 2、血钙降至 2 mmol/L以下 3、高淀粉酶活性的腹水 4、 WBC18109/L，血尿素氮 14.3 mmol/L， 血糖 11.2 mmol/L（无糖尿病史） 5、肢体出现脂肪坏死，消化道大出血，低氧血症，休克 30 二、鉴别诊断 1、消化性溃疡急性穿孔 2、胆石症 急性胆囊炎 3、急性肠梗阻 4、 心肌梗塞 31 治疗 综合治疗 病因不同，病期不同，治疗方法不同。 32 一、内科治疗 1、监护： T、 P、 R、 BP、尿量、腹部体征、 血尿淀粉酶、电解质及血气 2、维持水、电解质平衡、保持血容量 3、解痉镇痛 阿托品 atropine 杜冷丁 dolantin 忌用吗啡 morphine 33 4、减少胰腺外分泌 A 禁食、胃肠减压 B H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 ： 胃酸 预防应激性溃疡 C 生长抑素 34 35 生长抑素的应用： 生理性生长抑素主要存在于丘脑下部、胃肠道。 36 作作 用用 机机 制制 一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌影响胃 肠道吸收及动力。 二、减少内脏血流量，但不影响体循环动脉压 力。 三、减少胰腺内、外分泌功能 四、抑制胰高糖素分泌 37 适应症适应症 一、门静脉高压出血 二、急性糜烂出血性胃炎、消化性溃疡 三、胰腺 炎的内、外科治疗 四、糖尿病酮症酸中毒 奥曲肽 丽枝雪：国产丽枝雪：国产 南京长澳制药有限公司南京长澳制药有限公司 人工合成的环状十四肽 规格： 0.25mg 3mg 给药方式：静脉注射（缓慢） 静脉滴注 3mg盐水或 5葡萄糖 500ml 每小时 0.25mg速度持续 12小时 38 生长抑素八肽 给药方式：静脉注射（缓慢） 静脉滴注 0.3mg盐水或 5葡萄糖 500ml 思他宁：生长抑素十四肽 给药方式：静脉注射（缓慢） 静脉滴注 3mg盐水或 5葡萄糖 500ml 39 40 不良反应：不良反应： 恶心、眩晕、面色潮红，注射速度过快时出现恶 心、呕吐，短暂血糖下降 41 加贝酯：加贝酯： 非肽类蛋白酶抑制剂，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纤 维蛋白酶、凝血酶等酶活性，减轻胰腺损伤，改善 淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高 情况 42 不良反应：不良反应： 一、局部血管疼痛，浅静脉炎 二、皮疹、面色潮红 三、个别过敏休克：胸闷、呼吸困难、血压下降 43 二、抗休克、纠正水、电解质平衡二、抗休克、纠正水、电解质平衡 补充血容量（输血、血浆、代用品） 补电解质、钙 44 三、抑酸、抗胆碱能药物应用三、抑酸、抗胆碱能药物应用 抑酸间接抑制胰液分泌 抗胆碱能药：解痉止痛 镇痛可用杜冷丁，但需并用阿 托品（防止 Oddi括约肌痉挛） 5、抗菌药物： 6、 血液净化 hemopurification 血液滤过 采用人工肾或血液滤过装置，清除血液中各种体 液介质，包括细胞因子，改善肾功能等多脏器功能。 对 AP所致 MOF有肯定疗效。 7、处理多器官功能衰竭 45 8. 全胃肠外营养 (TPN )支持 ： 1)重要性： ASP的基本治疗措施 (1) 早期 ：胃肠功能不全、高代谢状态。 允许性低热卡 使胰腺及消化道处于休息状态，外分泌近乎停止 (2)胰腺脓毒症期：胰腺坏死、脓毒症累及十二指肠时发 生高位小肠梗阻，以 TPN支持渡过此期。 2)实施办法： 5d内迅速开始，多需维持 34w； 营养需要量：应满足高代谢需要。 复方氨基酸： 1.52.5g/kg/d； 非蛋白热卡： 4045 kcal/kg/d； 胰岛素用量较一般病人大。 46 9、中医中药：清胰汤、大黄 10、 肠内营养 GI功能正常或存在部分功能。 EN能保护肠粘膜的结构和屏障功能，防止粘膜和肠 道细菌移位 ，利于病人恢复。 GI及其腺体功能衰竭或需要完全休息时不宜采用 EN， 而必须行 PN。 鼻空肠营养应用 47 11、内镜下 Oddi括约肌切开术（ EST) 胆道紧急减压、引流去除胆石梗阻 二 、 外科手术治疗 AP经内科治疗大多数能痊愈，外科仅适合于坏死性胰腺 炎。 48 1、手术适应证： (1) 胆源性胰腺炎有梗阻性黄疸 紧急胆道减压引流，间接引流胰管 (2) 腹膜炎症体征突出、与消化性溃疡穿孔鉴别困难 低血容量休克初步纠正时及早手术； (3)急性胰腺中毒症（超激症型胰腺炎） 强有力内科治疗 2448h反应不良 ,休克迁延 ,出现 DIC,MODS进行性加重等，应紧急手术。 49 2 、 现时通用的基本手术方式 1）胰腺松解、胰床引流 2）胆道探查、引流 3）大网膜切除 ： 大网膜有明显脂肪坏死皂化斑时必须切除 4）术中胰床和腹腔灌洗 50 并发症 一、局部并发症 1、胰腺脓肿 起病 2 3w后，因胰腺及胰周坏死继发感染