抗菌素在儿科的使用PPT课件

抗菌素在儿科的合理使用 1 当前使用 误区 有 “病 ”就用 抗菌 药消炎退热药 抗菌 药预防所有感染 用广 谱抗菌药对付所有感染 (低水平有效 ) 静注 过多、剂量过大、疗程过长 每日一次，混合使用 使用 “禁用 ”“慎用 ”药物 新、 贵品种疗效优于老、廉品种 2 抗菌素使用原 则 1.病毒感染不用 2.发热原因不明者不宜用 3.合理 选择、剂量、给药途径、间隔时 间、疗程、综合措施 4.能口服不静注 ,能用一种不用两种 ,能窄 谱不广谱 5.尽量避免局部用 药 6.预防用药 3 常用抗菌素的使用特点 内 酰胺类 青霉素 类： 青霉素 5 20万 u/kg.d 分 2 3次 im或 iv滴注 耐 酶青霉素类：新青 邻氯青 广 谱青霉素：氨苄西林 阿莫西林 美洛西林 头孢菌素类 : 第一代：先 锋 、 、 、 、 、 第二代：西力欣、新福欣 第三代 :头孢曲松钠、头孢噻肟钠、头孢他定、头孢哌酮 第四代： 头孢匹肟 4 大 环内酯类： 阿奇霉素： 10mg/kg.d 每日 1次 大于 1小 时 红霉素： 20 30mg/kg.d 分 2次 浓度 1mg/ml 其他： 罗红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、 麦迪霉素、琥乙红霉素 5 氨基糖苷 类： 丁胺卡那、 庆大霉素、妥布霉素 6岁以下禁用 , 6岁以上慎用 ,不 单独用 喹诺酮类： 氟 哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星 不宜用于 12岁以下儿童 6 其他 类： 林可霉素 类：林可、氯林可、克林霉素万古霉素 ：金黄色葡萄球菌 磷霉素：广 谱、弱、毒性低 磺胺 类：弓形虫、卡氏肺囊虫 甲硝 唑（灭滴灵）：厌氧菌、原虫 氯霉素：要掌握好指征 四 环素：儿科几乎不用 碳青霉 烯类 (亚胺培南 美 罗培南 ) 7 特殊情况 肝： 红、磺胺、抗痨药、克林、林可、氯、 二 性 霉素 肾：氨基糖苷、万古 新生儿： 磺胺、 氯、 不肌注 妊娠期：磺胺、 氯、 四 环素、灭滴灵、 利福平 哺乳期：磺胺 异菸 肼 四 喹诺酮 红 甲硝 唑 8 抗菌素的序 贯疗法： 短期 疗程静脉给药，临床稳定或改善后改为口服，选用同一种 药、同一族药或抗菌谱相似药。 优点： 缩短静脉给药时间，减少痛苦和静脉炎 缩短住院时间 节约医疗资源 以 较少剂量、较低药费、较少不良反应获最大 抗菌效果 9 优化抗菌治疗 当前耐药情况严重，如耐青霉素的肺炎链球 菌、耐甲氧西林的金葡菌、耐万古的肠球菌 以及泛耐药的革兰氏阴性菌等，优化是合理 用药的更高境界。 优化 : 合理用 药使初始治疗成功 减 缓耐药的发生和发展 10 优化治疗策略 降 阶梯策略应对严重感染 严重感染初始采用广覆盖原则 (重拳猛 击 ) 明确病原后降 阶梯治疗 ,改 为敏感的窄谱抗 菌药物 短程治 疗 :很少超 过 7天 联合治疗可能有用 11 急性呼吸道感染 时抗菌素 的合理使用 使用抗菌素 频率最高，数量最多 应作定位诊断，才能做到合理使用 12 急性上呼吸道感染 普通感冒： 自限性 , 37天，不用抗菌素 （无急性感染表 现） 中耳炎： 6周渗出性中耳炎 3月不用抗菌素 渗出性中耳炎 3月用抗菌素 710天 青霉素、 羟氨苄、头孢克洛、大环内酯类 鼻 窦炎： 单纯性：不用抗 菌素 细菌性：同上 13 咽炎扁桃体炎： 病毒性不用 细菌性：青霉素、羟氨苄、第一代头孢、大 环内酯 类 57天 喉炎： 病毒性不用， 喉梗阻 时加用激素 细菌性：青霉素、苯唑青霉素、羟氨苄、二、三代 头孢、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌用万古 霉素 57 天 14 急性下呼吸道感染 气管、支气管、毛 细支气管、肺泡、肺间质 病毒或反 应性气道疾患： 7天少用抗菌素 细菌性；免疫功能缺陷者，病毒原性 7天者 ，咳嗽加 剧，痰多或脓痰者，外周血白细胞升 高者用抗菌素，青霉素 710天 支原体衣原体 选 大 环内酯类 2周 15 毛 细支气管炎： 病毒、支原体、衣原体 多 见 病情 严重 7天者，早 产儿、小婴儿，原 有心肺疾病者，免疫功能缺陷者， 选用抗 菌素 510天 16 肺炎： 作病原学 检测，针对病原选用 经验选用：按年龄、症状、体征、病情、胸 片 、外周血象、 细菌流行病学监测来选择 社区 获得性肺炎： 肺炎 链球菌，流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 支原体 选用：一代头孢、二代头孢、大环内酯类 院内 获得性肺炎： 三代 头孢、超广谱类、抗真 菌 类 17 社区 获得性肺炎的定义 社区 获得性肺炎 (Community-Acquired Pneumonia）是指既往健康儿童在医院外或 住院 48小 时内发生的肺炎。 18 小儿 CAP病原学的 组成 发展中国家小儿肺炎以细菌病原体为主要 四大主要 细菌： 肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色 葡萄球菌、卡它莫拉氏菌 病毒病原依然重要，尤其在 婴幼儿，尤其在肺炎初始 阶段 肺炎支原体 重要性在增加，尤 5岁以上，但季节、流 行年份的影响很大，占病原 10 30%以上 衣原体 沙眼衣原体以 6个月以内，尤 3个月以内多 见， 肺炎衣原体 5岁以上多见，约占病原 3 15% 19 CAP在不同年 龄阶段的微生物病因 出生 -20天 B族 链球菌 G阴性 肠球菌 CMV 3W-3M 沙眼衣原体 RSV 副流感病毒 肺炎 链球菌 金葡菌等 4M-4Y RSV 流感 副流感 腺病毒 肺炎 链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 5Y-15Y 肺炎支原体 肺炎衣原体 肺炎 链 球菌 20 CAP抗生素 选择方案 轻中度 CAP 首 选青霉素 G/羟氨苄青霉素 /氨 苄青霉素 /第一代 头孢菌素 备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛 /头孢丙烯 支原体、衣原体或百日咳杆菌者 选用 大 环内酯类 21 CAP抗生素 选择方案 重度 CAP 羟氨苄 +棒酸 /氨 苄青霉素 +舒巴坦 头孢呋新 /头孢曲松 /头孢噻肟 苯 唑青霉素 /氯唑青霉素 大 环内酯类头孢曲松 /头孢噻肟 22 CAP方案的几点 说明 治 疗决策首先要考虑年龄 ,其次考 虑临床和流行病学因素及 胸部放射学检查的结果 . 轻中 度 CAP可在 门诊治疗，可以口服抗生素 轻中度 CAP和部分重度 CAP不 强调抗生素联合使用 内 酰胺类抗生素在 CAP方案中地位突出，首 选从青霉素类 开始 ,对青霉素不敏感的肺炎链球菌 ,选择二代 (头孢呋辛 )或 三代 (头孢噻肟或头孢曲松 )更有效 3周 -3月 婴儿和 5岁 15岁的儿童肺炎 (没有 脓毒症 ):选择大 环内酯类合理 不推荐 喹诺酮类抗菌药 23 医院 获得性肺炎的定义 医院 获得性肺炎 (Hospital-Acquired Pneumonia, HAP）是指住院时处于潜伏期， 于入院 48小 时后获得的肺实质炎症，或在院 内感染，于出院后 48小时内发生肺实质性炎 症，还包括呼吸机相关性肺炎（指插管 48- 72小时后发生的肺炎）和医疗保健相关性肺 炎。分早发性（入院后 5天内）和晚发性（ 入院 5天后）。 患病率占医院内感染的首位，达 3%-6%，病死率 达 20%-60% 24 小儿 HAP病原学的 组成 早发性 HAP的致病菌主要是社区获得性病 原菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金 葡菌，对抗菌药物相对敏感 晚发性 HAP 90%以上 为条件致病菌，且 主要是革兰色阴性菌，需氧杆菌占 60%以 上，最常 见的病原菌：铜绿假单胞菌 、 嗜 麦芽窄食 单胞 菌、 大肠埃希氏菌、鲍曼不 动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌 和肠球菌等 少 见的病原菌：病毒 、 真菌 25 AP抗生素 选择方案 经验性治疗 早发性：头孢二代、三代或阿莫仙、氨苄青，加 内酰胺酶抑制剂 晚发性：头孢三代、碳青霉烯类、哌拉西林 /他唑 巴坦，加氨基糖苷类或喹诺酮类，葡萄球菌用万古、 利奈唑胺。 针对性治疗 尽量 查找病原菌，按药敏试验选择， “ 降阶梯 ” 治疗策略，疗程适当延长到 7-14天（临床化验正常后 3天），铜绿假单胞菌可延长至 14-21天。 26 抗生素选择 碳青霉烯类 二酶抑制剂 三代 鲍曼不动菌 舒巴坦 多粘菌素 替 加环素 绿脓菌 内酰胺类 +阿米卡星 碳青 霉烯类优势不突出 肠杆菌（大肠、克雷伯） 碳青 二酶 四代 三代 27 MRSA 万古 替考拉宁 利奈唑胺 替加环素 阿米卡星始终是比较好的，但是单药的失败 率高（因为肺内浓度不高，缺氧下活性降低 ） 环丙耐药多 治疗 4872 小时评估，适当降阶梯，疗程 7 14天 耐万古肠球菌：约 5% 利奈唑胺 替加环素 28 治疗策略 早发：窄谱 单用 晚发：广谱 联合 尽早用（黄金 6小时 ICU 1小时以内） 选择：充分覆盖 组织分布好 耐药晚 适当联用 （协同 避免毒性叠加） 尽量不用近期用过的抗生素 29 腹泻 时抗生素的合理使用 感染性腹泻： 病毒性：水 样便，液体疗法，不用抗菌素（ 70% ） 细菌性：粘胨血便 头孢三代 广 谱青霉素（约占 30% ） 非感染性腹泻： 食 饵性：调整饮食 症状性：治 疗原发病，对症治疗 迁延性，慢性腹泻 （ 2周， 2月） 纠正内环境，增加机体抵抗力，微生疗法 30 中枢神 经系统感染抗菌素 合理使用 病毒性： 不用抗菌素 细菌性： 三代 头孢 青霉素 类（需加大剂量） 、 SD、 氯霉素 异烟 肼、利福平（结核时） 原 则： 剂量足，疗效较长，静脉给药，脑脊 液好转不减量 31 在 CSF中的 浓度 无炎症 时 MIC 氯 SD TMP 美洛西林 拉氧 头孢 INH 利福 平 乙胺丁醇 甲硝 唑 阿昔 韦洛 32 有炎症 时 MIC 青 氨 苄 哌拉西林 曲松 他定 唑 肟 噻肟 西丁 氨曲南 美平 氧氟沙星 环丙 阿米卡星 万古 呋新 33 有炎症 时 MIC 链 庆大 妥布 苯 唑 红 酮康唑 二性 B 34 难到 CSF中 苄星青 林可 克林 克拉 阿奇 多粘 曲康 唑 35 脓毒症的抗生素治疗 脓毒症 (Sepsis)是指感染引起的全身炎症反应综 合征 (SIRS) 肺炎相关脓毒症：近年来，革兰氏阳性菌的发 生率高于革兰氏阴性菌，儿童中最常见金黄色 葡萄球菌 腹腔感染相关脓毒症：细菌大多是肠道菌群， 革兰氏阴性菌，用碳青霉烯类多 创伤后脓毒症：头部创伤易引起脑脓肿；蜂窝 织炎、骨髓炎最常见的是葡萄球菌。机械