抗生素合理应用ppt课件

抗菌药物的合理应用 1 内 容 l 我国抗菌药物滥用的现状和危害 l 抗菌药物应用指征 l 各类抗菌药物的适应症 l 抗感染治疗的基本思路 2 抗菌药物滥用的现状和危害 3 2013年度中国与国际药品销售比较 l 抗菌药物所占全部药物份额 中国：超过总量的 1/4（ 25.38）， 抗生素占 3/4以上 世界：抗菌药物仅占 2 l 销售额前 10位药物 中国：有 4种抗菌药物 且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药物 4 “抗生素滥用 ” 1.应用指征太松 ： 75上感患者应用抗菌药。 2.过度应用： 大剂量使用、长时间使用、联合使用 3.对抗菌药物了解不足 抗菌活性 抗菌谱 药代药效学特征 4.利益驱使 5.抗菌药物自由购买 6.兽用抗菌药物的广泛使用 5 动物滥用抗菌药物状况 l 每年有 750 1000吨的金霉素， 5000 7000吨的土霉素 用于食用动物。 l 1997年诺氟沙星生产总量 1100吨（兽用 400吨），环丙 沙星 200吨 (兽用 85吨 )。 l 饮水、蔬菜、肉类、乳品等抗生素含量超标。 环境中耐药菌可通过饮食、呼吸进入人体 。 6 抗菌药物滥用的危害 l 浪费医疗资源、增加患者的负担 l 诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效 l 导致严重 毒副 反应 7 不合理使用导致严重毒副 反应 l 国内每年有 20万人死于药品不良反应，其中 40%与 抗菌药物相关。 l 中国三分之一的残疾人属于听力残疾，而 60的致 聋原因与使用抗菌药物有关。 l 8 不合理使用导致 细菌耐药性增强 l 喹诺酮类对大肠杆菌的耐药率已经达 60 -70 l 肺炎链球菌对青霉素的耐药率已达 40-70%,对大环内酯类的 耐药率已达 60-80，对克林霉素耐药率 50%且为高度耐药 l 医院感染葡萄球菌 60-85%对新青 II耐药，对青霉素几乎 100%耐药 l 20-50%肺炎杆菌和不动杆菌对三代头孢菌素耐药 l 淋球菌对青霉素和环丙沙星耐药率 70-90% 9 在全球范围内， “ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及 死亡的重要原因 Enterococcus Staphylococcus Klebsiella Acinetobacter Pseudomonas Enterobacter faecium(屎肠球菌 ) aureus(金黄色葡萄球菌 ) pneumoniae(肺炎克雷伯菌 ) baumannii(鲍曼不动杆菌 ) aeruginosa(铜绿假单胞菌 ) species(肠杆菌属 ) 细菌耐药性已成为全球关注的焦点 10 抗菌药物的应用指征 11 n 已确诊的各种细菌感染； n 已确诊的衣原体、支原体、立克次体感染； n 已确诊的螺旋体、真菌感染等。 使用抗菌药物的绝对指征 : 12 n 不能排除继发或混合细菌感染； n 血 WBC1010 9/L或中性粒细胞 1500ml)可术中追加 1剂量。 23 外科手术预防用药 (6) l 清洁 -污染手术 ： 与外界相通的腔道手术，或经其手术， 如消化道手术、经阴道子宫切除术及开放性骨折或创伤手术 等。由于手术部位存在大量寄生菌，可能污染手术野引起感 染 ， 应预防用药 24h，必要时延长至 48h。 l 污染手术 ： 由胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性 创伤等造成手术野严重污染的，预防用药时间 酌情延长。 对 术前已形成感染者，如脏器穿孔腹膜炎、气性坏疽截肢术等 ，抗菌药物应按 治疗性应用 。 24 尽量避免局部用药 l 局部用药 ： 新霉素软膏、抗真菌药 (克霉唑、咪康唑 )外用，磺胺 醋酰钠 (15-30%)滴眼 。 l 全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时 l 鞘内、脑室内注射给药。 l 包裹厚壁脓肿腔内注入抗菌药物 。 l 青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局 部应用；氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 25 各类抗菌药物的适应症 26 n 青霉素类 n 头孢菌素类 n 非典型 - 内酰胺类 头霉素类，单环类，氧头孢烯类 碳青霉烯类， - 内酰胺酶抑制剂 n 氨基糖苷类 n 大环内酯类 n 四环素类 n 喹诺酮类 n 糖肽类 n 抗厌氧菌药 n 抗真菌药 - 内酰胺类 27 （一）青霉素类抗生素 (1) l 青霉素 G ：窄谱抗生素，主要用于： 1.G+球菌感染：肺炎链球菌、葡萄球菌、溶血性 链球菌、草绿色链球菌、 肠球菌 。 2.G+杆菌感染：白喉杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌、 李 斯特菌 、产气荚膜杆菌等。 3.G-球菌感染： 脑膜炎双球菌 、淋球菌。 4.螺旋体感染：梅毒、钩体病。 5.放线菌感染。 28 （一）青霉素类抗生素 (2) l 半合成青霉素： 1 耐酶青霉素 ：适用于产青霉素酶的葡萄球菌。 主要有苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林。 2 广谱青霉素 ：对 G-及 G+菌都有杀菌作用，不耐酶， 主要有： 氨苄西林（ 肠球菌、流感杆菌脑膜炎的首选药物）； 阿莫西林（ +甲硝唑治疗口腔、颌面部感染）。 3 抗绿脓杆菌广谱青霉素 ：哌拉西林、替卡西林、美洛西林 。 适用于敏感 G-杆菌引起的各部位轻中度感染。 29 （二）头孢菌素类 (1) l 是从头孢菌素的母核 7-氨基头孢烷酸（ 7-ACA）接 上不同侧链而制成的半合成抗菌药物。 l 具有抗菌谱广、杀菌力强、对胃酸及 - 内酰胺酶 稳定，过敏反应少，（与青霉素仅有部分交叉过 敏现象）等优点。 l 根据其抗菌作用特点及临床应用不同，现可分为 五代头孢菌素。 30 （二）头孢菌素类 (2) n 一代头孢 （头孢唑啉、头孢拉定） n 对 G+菌（ 除肠球菌、 MRSA外 ）有良好作用， G- 菌作用差，有一定肾毒性； n 主要适用甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血链球菌 和肺炎链球菌所致上、下呼吸道感染、皮肤软 组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等。 31 （二）头孢菌素类 (3) n 二代头孢 （头孢呋辛、头孢克洛等） n 兼顾 G+及 G-菌 ，无显著肾毒性； n 主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺 炎链球菌等 G+球菌，以及敏感流感嗜血杆菌、大 肠埃希菌、奇异变形杆菌所致呼吸道、尿路、皮 肤软组织、骨关节感染，败血症和腹腔、盆腔感 染（与甲硝唑合用）。 32 （二）头孢菌素类 (4) n 三代头孢 （ 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟 、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮） n 对 G-菌作用强， G+菌作用较差，对超广谱酶（ ESBLs及 AmpC酶 ） 不稳定，胆汁、脑脊液浓度高，无肾毒性； n 适用于敏感 G-肠杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、 败血症、腹腔与盆腔感染（与甲硝唑合用）、肾盂肾炎 、复杂性尿路感染、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感 染。 头孢噻肟、头孢曲松 可用于链球菌等中枢神经系统 感染； 头孢他啶、头孢哌酮 可用于铜绿假单胞菌感染。 33 （二）头孢菌素类 (5) n 四代头孢 （头孢吡肟、头孢匹罗） n 对细胞膜穿透性更强、 - 内酰胺酶稳定更强， 对球菌作用增强 ， CSF浓度较高 。 n 主要用于对三代耐药而对其敏感的产气肠杆菌、 阴沟肠杆菌、沙雷菌属细菌感染（ 产 AmpC酶株 ） 。 34 （二）头孢菌素类 (6) n 五代头孢 （头孢吡普，头孢洛林） n 对 MRSA在内的革兰氏阳性菌具有强大的抗菌作用 n 同时保持了与四代头孢菌素相当的抗革兰阴性菌 的活性。 35 （三）非典型 - 内酰胺类抗生素 (1) l 头霉素类 l 氧头孢烯类 l 单环 - 内酰胺类 l 碳青霉烯类 l - 内酰胺酶抑制剂 目前有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦 3种，当其单独使用时只有很弱 的杀菌作用，其主要应用价值在于保护与其组合的药物不被 - 内酰胺酶 水解。 36 （三）非典型 - 内酰胺类抗生素 (2) l 头霉素类 （头孢西丁，米诺，美唑，孟多） l 化学结构与头孢菌素相似，主要是在 7-ACA的 C7上增加了一 个甲氧基，使其对 - 内酰胺酶的稳定性较头孢菌素强。 l 抗菌谱与第二代头孢菌素相同 ，对革兰阴性菌作用较强， 对多种 - 内酰胺酶稳定。对单纯产 ESBLs的菌株敏感。 l 对 厌氧菌 包括脆弱拟杆菌有良好作用，适用于盆腔感染、 妇科感染及腹腔等需氧与厌氧菌混合感染。 37 （三）非典型 - 内酰胺类抗生素 (3) l 氧头孢烯类 ：拉氧头孢（噻吗灵 ) 1位硫为氧取代， 7位碳上也有甲氧基，对革兰阳性和阴 性菌及厌氧菌，尤其对脆弱拟杆菌的作用强，对 - 内酰 胺酶极稳定。但有引起出血的危险性。 l 单环 - 内酰胺类 ： 氨曲南 对需氧 革兰阴性菌 具有强大杀菌作用，并具有耐酶、 低毒、对青霉素等无交叉过敏等优点，可用于青霉素过敏 患者并常作为氨基糖苷类的替代品使用。 38 （三）非典型 -内酰胺类抗生素 (4) 碳青霉烯类抗生素分类表 分 类 药 名 第一代 亚胺培南 /西司他丁钠 帕尼培南 /倍他米隆 第二代 美罗培南 ,厄他培南 特点：结构改造，使之对 DHP-1稳定而取 消酶抑制剂单独使用 第三代 比阿培南 (Biapenem) 特点： 增强了抗铜绿假单胞菌的活性 39 （三）非典型 -内酰胺类抗生素 (4) n 碳青霉烯类： 抗菌谱最广、抗菌作用最强，但对嗜麦芽窄 食单胞菌、黄杆菌 （ 产金属酶 ） 及耐甲氧西林葡萄球菌无效 。 n 主要用于 ：多重耐药需氧 G-杆菌（产 ESBLs或 AmpC酶）所致 严重感染，包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌所致 败血症、肺部感染、复杂性尿路感染、腹腔盆腔感染等。 n 注意 亚胺培南易引起抽搐，不用于中枢神经系统感染；美罗 培 南、帕尼培南可用于年龄在 3月以上的细菌性脑膜炎。 40 （三）非典型 - 内酰胺类抗生素 (5) n - 内酰胺类 /- 内酰胺酶抑制剂： 主要用于 产 ESBLs 的对 - 内酰胺类耐药的细菌感染，对产 AmpC酶的菌株 无效 。 n 阿莫西林 /克拉维酸： 适用于产 - 内酰胺酶的流感嗜血杆菌 、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、 MSSA所致鼻窦 炎、中耳炎、呼吸道、泌尿生殖道、皮肤软组织感染。 n 含舒巴坦制剂 ，首选治疗多重耐药不动杆菌感染。 n 头孢哌酮 /舒巴坦、替卡西林 /克拉维酸、哌拉西林 /他唑巴坦 适用于 产 ESBLs的大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌 和拟杆菌属 厌氧菌 所致的各种严重感染。分别对产碳青霉烯 酶的嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌有效。 41 （四）氨基糖苷类抗生素 (1) l 常用品种有： 链霉素、庆大霉素、阿米卡星、奈替米星 l 共同特性： 主要对需氧革兰 阴性菌及结核杆菌 有强大抑杀作用， 对某些革兰阳性菌也有良好的杀菌作用，对厌氧菌几乎没 有抗菌作用。 l 注意 ： 耳、肾毒性大，婴幼儿、老年人、孕妇及肾功 能减退者避免应用，不单独治疗应用、不作预防应用 、不与肾毒性药物合用。 42 （四）氨基糖苷类抗生素 (2) l 链霉素 ：对结核杆菌具有强大的抗菌作用；常用于鼠疫、 布鲁菌病（与多西环素合用）。 l 庆大霉素 ：对多数 G-杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌效能。可 联合氨苄西林治疗肠球菌。肾毒性最大。 l 阿米卡星 ：有较好的耐酶性，听力损害较轻。主要适用 与 - 内酰胺类联合治疗 中重度肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌 等 G-杆菌感染。对 MRSA亦有一定的疗效。 l 奈替米星 ：对肠杆菌科和铜绿假单胞菌有较强的作用。对 庆大霉素耐药菌株及对青霉素耐药的金葡菌也有作用。肾 毒性最低。 43 （五）大环内酯类抗生素 (1) l 第一代：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素。 l 第二代：阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素。 l 酯化红霉素：主要有 琥乙红霉素，无味红霉素 l 共同特性：常用于需氧 G+菌、 G-球菌和厌氧球菌等感染的首 选药，以及对 - 内酰胺类抗生素过敏患者的替代品。 l 注意：长期应用可引起肝酶升高，酯化红霉素对肝脏的毒 性更大、应短期减量使用，故 肝功能不全者慎用 。 44 （五）大环内酯类抗生素 (2) n 红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素 ，主要适用 于支原体、衣原体、军团菌所致呼吸道及泌尿生殖道感染； n 红霉素 是军团菌、 L型金葡菌、百日咳 首选药物 ，也可作为 青霉素过敏替代药物治疗敏感溶血链球菌、肺炎链球菌引起 上下呼吸道感染、猩红热、蜂窝织炎及白喉。 n 阿奇霉素、克拉霉素 尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所 致社区获得性呼吸道感染，与其他药物联合用于鸟分枝杆菌 感染的治疗，克拉霉素联合用于幽门螺杆菌感染。 45 （六）四环素类抗菌药 物 n 新品种有多西环素、米诺环素。 n 主要适用于 立克次体病、支原体与衣原体感染、霍乱、鼠 疫（鼠疫耶尔森菌）、布鲁菌病（与庆大或链霉素联合） n 也可用于 青霉素类过敏的破伤风、气性坏疽、梅毒、淋病 、非淋病尿道炎和钩体病的治疗。 n 注意： 8岁以下儿童、孕妇、乳妇、已有肾、肝功损害者 避免使用。 46 （七）喹诺酮类抗菌药物 (1) l 第一代喹诺酮：萘啶酸、吡咯酸 l 第二代喹诺酮 : 吡哌酸 l 第三代喹诺酮：按照所含氟基团的数量可分三类： （ 1） 单氟化物：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧 （ 2）双氟化物：洛美沙星 （ 3）三氟化物：氟罗沙星、托氟沙星 l 第四代喹诺酮 : 莫西沙星、吉米沙星、加替沙星 非 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 47 （七）喹诺酮类抗菌药物 (2) l 非氟喹诺酮类：仅对 G-菌有效，对 G+菌和厌氧菌无效。 l 氟喹诺酮类 ：对多数需氧 G-菌具有优秀的抗菌活性。某些对 G+ 菌、厌氧菌、分支杆菌、军团菌及衣原体也有良好作用，例 如氧氟沙星、左氧氟沙星。 l 第 4代喹诺酮：既保留了前三代抗 G-菌的活性，又明显 增强了 抗 G+菌活性， 对军团菌、支原体、衣原体均显示出较强的作用 ，也提高了对 厌氧菌的抗菌活性 。 l 可用于尿路感染、前列腺炎、扁桃体炎、中耳炎、下呼吸道 感染、胆道、腹腔及盆腔感染（与甲硝唑合用）、伤寒沙门 菌、志贺菌肠道感染。 48 （七）喹诺酮类抗菌药物 (3) l 呼吸喹诺酮 ： 是指对多数呼吸道病原包括非典型病原体有 很好的杀菌活性，且容易进入肺脏组织和支气管分泌物的 喹诺酮类抗菌药物。 l 美国 IDSA与 ATS在 2007年发布的 CAP指南，将呼吸喹诺酮界 定为 莫西沙星、吉米沙星及 750mg/d剂量的左氧氟沙星。 l 在早发 HAP经验性治疗方案中，左氧氟沙星、莫西沙星等 是可供选择的药物之一。在晚发 HAP经验性治疗方案中， 喹诺酮类药如左氧氟沙星等可作为抗假单胞菌药物，推荐 与其他抗假单胞菌药物 联合使用。 49 （七）喹诺酮类抗菌药物 (4) l 警惕喹诺酮类药所致的 心脏和肝脏毒性 ： 1991年雅培公司 的替马沙星发现可导致溶血性贫血、肾功能损害、肝中毒 、使 3位患者死亡，上市仅 3个月即从市场撤出。 2000年美 国沃纳公司鉴于心脏和肝脏的毒性，宣布撤消克林沙星的 上市计划。 l 注意喹诺酮类药可能引发 软骨、跟腱炎 l 警惕喹诺酮类药物的 光毒性 ：表现为红斑、水肿、疼痛、 水疱，可被灼伤。以司帕沙星、氟罗沙星的反应最严重。 l 18岁以下未成年人、孕妇、乳妇、有癫痫或其他中枢神经 系统疾病者避免应用，肾功减退者减量。 50 （八）多肽类抗生素 n 万古霉素： 适用于 MRSA、 MRCNS感染、 PRSP、耐青霉素肠球 菌引起的肺炎、心内膜炎、败血症。口服治疗甲硝唑无效的 艰难梭菌假膜性肠炎。 n 替考拉宁： 同上，对肠球菌作用更强，肺组织、腹水、骨关 节浓度高。肾功不全按肌酐清除率给药。 不能透过血脑屏障 。 n 多粘菌素： 毒性大，仅适用于多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍 曼不动杆菌等难治性 G-杆菌感染。成人 50万 -100万单位，每日 2次缓慢静滴。 51 （九）抗厌氧菌药物 n 甲硝唑、替硝唑： 首选用于各种需氧菌与厌氧菌混合感 染，包括胆道、腹腔、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等。 n 林可霉素和克林霉素： 适用于敏感金葡菌感染、骨髓炎 、厌氧菌感染（常联合用药）。 n 氯霉素 （常与青霉素） 合用于需氧菌与厌氧菌混合感染的 耳源性脑脓肿，也用于流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌、肺炎 链球菌脑膜炎 。 n 头霉素类 适用于 G-、 G+及厌氧菌轻中度混合感染。 n 碳青霉烯类 适用于重度混合感染。 52 （十）抗真菌药物 (1) u 两性霉素 B：适用于隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌、 烟曲霉菌等深部真菌感染， 0.5-0.7mg/kg/天，从小剂量开始 1mg、 2mg、 5mg、 10mg、 15mg、 20mg 50mg/d，加入 5%GS500ml中，加地塞米松 2.5mg 6-8小时避光静滴， 1-3g为 一疗程。 不透入脑脊液 ， 隐球菌脑膜炎鞘内注射 0.1mg/次 0.5mg-1mg/次，加地塞米松 1-2.5mg脑脊液稀释后缓慢推注 ， 2-3天一次。两性霉素 B脂质体适用于常规制剂不能耐受者 ，一般 20-50mg/天静滴。 n 5-氟胞嘧啶 ：适用于隐球菌、念珠菌所致全身感染，通常与 两性霉素 B合用。 100-150mg/kg/天，分 4次口服，疗程一般 2- 4周。隐球菌脑膜炎 8周。 53 n 氟康唑 ： 适用于白色、热带念珠菌、隐球菌、球孢子菌、 等深部真菌感染。 400-200mg/天，首剂加倍，疗程 2周以上 。 n 伊曲康唑 ： 胶囊 200-400mg/天 适用于皮肤真菌感 染；口服 液 200mg（ 2量杯或 20ml）每天 2次口服适用于粒细胞缺乏者 的经验治疗或口咽部、食道念珠菌感染； 注射剂适用于 肺烟 曲霉菌、耐氟康唑念珠菌感染及芽生菌、组织胞浆菌感染， 200mg静滴，每天 2次 2 天，继 200mg/天静滴 12 天，再以 口服液 200mg，每天 2次维持。 不用于 尿路及中枢神经系统感 染（肝内代谢，尿排 MIC. PK/PD模式 58 时间（小时） 药 物浓 度 MIC 0 Peak:MIC 氨基糖甙 Cmax/MIC 8-12，临床有效率，临床有效率 90% 临界值：临界值： Cmax/MIC 10-12 AUC:MIC(AUIC) 氟喹诺酮、糖肽类 AUIC 125，细菌清除率，细菌清除率 80% 临界值临界值 AUIC 125(糖肽类糖肽类 400) 抗生素的药动学 /药效学参数 TMIC 内酰胺 类、大环内酯类 (除外阿奇 )、利奈唑胺 抑菌效应 杀菌效应 青霉素类 30% 50% 头孢菌素 35 40% 60 70% 碳青霉烯类 20-30% 40-50% AUC T Cmax 59 无血清浓度 * 从诊断感染起 Scaglione F. IJAA-2002 PK/PD指导抗生素临床应用 总住院 天数 * 失败 病死率 PK/PD 调整 11 (7-16) 39/223 (17.5%) PMIC ，头孢吡肟及哌拉西林 /他唑巴坦 = 50% fTMIC 5000 个 Monte Carlo 模型与 180 例来 自于匈牙利的铜绿假单胞菌菌株相比较 Ludwig E, et al. Int J Antimicrob Agents 2006;28:433-438 61 MIC(mg/L) Cmax/MIC AUC0-24/MIC 莫西沙星 400mg/Qd 0.25 21.2 260 左氧氟沙星 300mg/Bid 1 6.1 20.7 左氧氟沙星 750mg/Qd 1 12.1 90.7 对肺炎链球菌两种喹诺酮 不同用法下的 PK/PD 62 Jonh Hopkins 2012-2013抗生素指南抗生素指南 l MDR和产 KPC酶耐碳青霉烯酶 GNB MEP 2.0 q8h 滴注 3h CFP 2.0 负荷量 30min,此后 6.0持续滴注 CZD 2.0 负荷量 30min,此后 6.0持续滴注 Pip/Tzb 3.375 q4h 滴注 4h;或 4.5 q6h,滴注 4h Colistin 5mg/kg 首剂，此后 2.5mg/kg q12h Amp/Sulb 3.0 滴注 q4h （ MDR-A.b) Tigecyclin 100mg首剂，此后 50mg q12h /amp 63 患者女性， 73岁， 1周前因 “咳嗽、咳痰 5天，发热 3天 ” 就诊， PE：体温 39.6 ，双侧肺底闻及湿罗音。辅助检查： 血常规 WBC 13.510 9/L， N90%；胸片示 “两下肺炎 ”。门诊 先后予以头孢唑林 5g Vgtt qd3 天、克林霉素 1.2g vgtt bid 2 天和头孢他啶 2g Vgtt bid3 天治疗，因症状、体 征无明显改善而入院治疗。问题： 请明确诊断； 可能的 病原体有哪些？ 既往治疗为何无效； 提出合理抗感染 治疗方案。 病 例 64 点 评 诊断：社区获得性肺炎 社区获得性肺炎病原体： 肺炎链球菌（ 30% 50%）； 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌； 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺