抗菌药物合理使用专项培训ppt课件

抗菌药物合理应用专项培训抗菌药物合理应用专项培训 1 国内不合理用药状况国内不合理用药状况 n 我国每年有我国每年有 20万人死于药品不良反应，其中万人死于药品不良反应，其中 40死于抗菌药物滥用。死于抗菌药物滥用。 n 每年约有每年约有 3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药万名儿童因不恰当地使用耳毒性药 物而造成耳聋，其中物而造成耳聋，其中 95以上是氨基糖苷类以上是氨基糖苷类 抗菌药物。抗菌药物。 n 1998年一项统计表明，仅不合理使用第年一项统计表明，仅不合理使用第 3代代 头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源 7亿亿 元人民币。元人民币。 -中国青年报中国青年报 2004-10- 11 2 我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使用情况 n 范围：门诊抗菌药物使用率范围：门诊抗菌药物使用率 20% 3 我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使用情况 范围：急诊抗菌药物使用率范围：急诊抗菌药物使用率 40% 4 我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使用情况 范围：住院患者抗菌药物使用率范围：住院患者抗菌药物使用率 60% 5 我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使用情况 范围：范围： 类切口手术患者预防使用抗菌药物比率类切口手术患者预防使用抗菌药物比率 30% 6 我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使用情况 范围：范围： 抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度 40DDD 7 累累 计计 DDDs(累累 计计 抗菌抗菌 药药 物消耗量物消耗量 )所有抗菌所有抗菌 药药 物物 DDDs的和的和 = n1DDDs+n2DDDs+ +nnDDDs n某抗菌某抗菌 药药 物的物的 DDDs(n1DDDs) 该该 抗菌抗菌 药药 物消耗物消耗 量量 /DDD值值 n同期收治患者人天数同期收治患者人天数 = 同期出院患者数同期出院患者数 *平均住院平均住院 日日 8 抗菌药物使用强度： 指每 100人天中累计消耗抗菌药物的 DDDs 抗菌药物使用强度 =抗菌药物消耗量 (累计 DDD数 ) 同期收治患者人天数 100 测算 住院人群 暴露于抗菌药物的广度、程度 8 9 降低 DDDs的措施 某个抗菌药物的某个抗菌药物的 DDD数数 = 该抗菌药物总消耗量该抗菌药物总消耗量 DDD值值 = 该抗菌药物每日消耗量该抗菌药物每日消耗量 用药天数用药天数 用药人数用药人数 DDD值值 = 该抗菌药物每日 DDD数 用药天数 用药人数 就某个抗菌药物而言，它的 DDD值是固定不变的 ，但每日 DDD数会因为日剂量不同而变化 减少无指征用药 缩短疗程 减少联合用药 9 如何合理选择和使用抗菌药物如何合理选择和使用抗菌药物 ? 考虑考虑 2个因素个因素 : n 抗菌药物：抗菌药物： 敏感性、耐药性敏感性、耐药性 组织浓度组织浓度 不良反不良反 应应 价格价格 n 病人：病人： 病生理状态病生理状态 - 孕妇孕妇 ? 儿童儿童 ? 身体哪一个部位感染身体哪一个部位感染 ? 病原体不同：病原体不同： 细菌、真菌、病毒？细菌、真菌、病毒？ 10 本讲内容本讲内容 我们将学习：我们将学习： 1.抗菌药物的分类抗菌药物的分类 2.抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用 3.手术切口的分类及抗菌药物应用原则手术切口的分类及抗菌药物应用原则 4.多重耐药菌的合理选药多重耐药菌的合理选药 5.抗菌药物给药方案研究进展抗菌药物给药方案研究进展 11 定义与分类定义与分类 抗感染药物抗感染药物 : 用以治疗各种病原体用以治疗各种病原体 (病毒、病毒、 衣原体、支原体、立克次体，细菌衣原体、支原体、立克次体，细菌 、螺旋体、螺旋体 、真菌、原虫、蠕虫等、真菌、原虫、蠕虫等 )所所 致感染的各种药物。致感染的各种药物。 分分 类类 抗真菌药 抗菌药物 抗病毒药 12 抗菌药物抗菌药物 n 抗生素：抗生素： 由由 微生物产生微生物产生 的具有抑制或杀灭其它微的具有抑制或杀灭其它微 生物的化学物质，如青霉素生物的化学物质，如青霉素 G、红霉素、四环素、红霉素、四环素、 庆大霉素等庆大霉素等 n 半合成抗生素：半合成抗生素： 以以 微生物产生微生物产生 的抗生素为基础，的抗生素为基础， 对对 结构进行改造结构进行改造 后所获得的新的化合物，后所获得的新的化合物， 如氨苄西林、头孢唑啉等如氨苄西林、头孢唑啉等 n 化学合成抗菌药：化学合成抗菌药： 完全由完全由 人工化学合成人工化学合成 的抗菌药的抗菌药 如磺胺类、喹诺酮类。如磺胺类、喹诺酮类。 13 一、一、 抗感染药物分类抗感染药物分类 14 ( ) 抗生素（抗生素（ Antibiotics） 一、一、 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 (Beta-lactam antibiotics) 二、二、 氨基糖苷类氨基糖苷类 Aminoglycosides 三、三、 大环内酯类大环内酯类 Macrolides 四、四、 林可霉素类林可霉素类 Clindamycin 五、五、 四环素类四环素类 Tetracyclines 六、六、 氯霉素类氯霉素类 Chloramphenicol 七、七、 多肽类多肽类 Polypeptides 八、八、 其他抗生素其他抗生素 Some Other antibiotics 15 ( ) 化学合成的抗菌药化学合成的抗菌药 一、喹诺酮类一、喹诺酮类 Quinolones 二、磺胺类二、磺胺类 Sulphonamides and trimethoprim 三、硝咪唑类三、硝咪唑类 Metronidazole and tinidazole 四、抗结核类四、抗结核类 Antituberculous drugs 五、其他抗菌类五、其他抗菌类 (抗感染植物药抗感染植物药 ) Other Antibacterial drugs 16 其其 他他 (三三 ) 抗真菌类抗真菌类 (Antifungal drugs） 17 抗感染药的作用机制抗感染药的作用机制 1.阻断细胞壁的合成阻断细胞壁的合成 3. 损伤细胞浆膜影响通透性损伤细胞浆膜影响通透性 如如 内酰胺类、万古内酰胺类、万古 如多粘菌素、两性霉素和制如多粘菌素、两性霉素和制 霉素霉素 霉菌素霉菌素 4.阻断阻断 RNA 2. 阻断核糖体蛋白阻断核糖体蛋白 合成合成 DNA的合成的合成 5.影响叶酸代谢影响叶酸代谢 如氨基糖苷如氨基糖苷 类、类、 喹诺酮类、利福平喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、如磺胺类、异菸肼、 四环素、红霉素四环素、红霉素 和和 新生霉素、甲硝唑新生霉素、甲硝唑 乙胺丁醇乙胺丁醇 氯霉素氯霉素 18 抗菌药物各论抗菌药物各论 19 我院抗菌药物分级目录我院抗菌药物分级目录 抗菌药物分级管理目录抗菌药物分级管理目录 .doc 抗菌药物分级管理目录抗菌药物分级管理目录 .doc抗菌药物分级管理目录抗菌药物分级管理目录抗菌药物分级管理目录抗菌药物分级管理目录 20 二、抗菌药物合理应用二、抗菌药物合理应用 Rationals use of Antibacterial drugs 21 定定 义义 合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 系指在系指在 明确指征明确指征 下选用适宜的下选用适宜的 抗菌药抗菌药 物物 及及 给药途经给药途经 ，并采用适当的，并采用适当的 剂量和疗程剂量和疗程 ，以达到，以达到 杀灭致病微生物杀灭致病微生物 和和 (或或 )控制感染控制感染 的的 目的，同时采用各种相应措施以增强患者目的，同时采用各种相应措施以增强患者 的的 免疫免疫 力力 和防止各种和防止各种 不良反应不良反应 的发生。的发生。 22 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、一、 诊断为诊断为 细菌性感染细菌性感染 者，方有指征应用抗菌药物者，方有指征应用抗菌药物 二、二、 尽早查明尽早查明 感染病原感染病原 ，根据病原种类及细菌药物，根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、三、 按照药物的按照药物的 抗菌作用特点抗菌作用特点 及其及其 体内过程体内过程 特点选特点选 择用药择用药 四、四、 抗菌药物抗菌药物 治疗方案治疗方案 应综合患者病情、病原菌种应综合患者病情、病原菌种 类及抗菌药物特点制订类及抗菌药物特点制订 23 （一）品种选择：（一）品种选择： 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 （二）给药剂量：（二）给药剂量： 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 重症感染抗菌和药物不易达到的部位的感染重症感染抗菌和药物不易达到的部位的感染 （如中枢神经系统感染等（如中枢神经系统感染等 ）：）： 高限高限 单纯性下尿路感染时：单纯性下尿路感染时： 低限低限 （三）给药途径：（三）给药途径： 轻症感染：口服轻症感染：口服 重症感染重症感染 ：静脉给药：静脉给药 好转好转 口服口服 应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。 （四）给药次数：（四）给药次数： 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药青霉素类、头根据药代动力学和药效学相结合的原则给药青霉素类、头 孢菌素类、红霉素、克林霉素等应一日多次给药。氟喹诺酮类、孢菌素类、红霉素、克林霉素等应一日多次给药。氟喹诺酮类、 氨基糖苷类等：一日给药一次氨基糖苷类等：一日给药一次 （五）疗程：（五）疗程： 普通感染用至体温正常、症状消退后普通感染用至体温正常、症状消退后 72 96小时小时 以药品说明书为准以药品说明书为准 治疗方案制订原则（一）治疗方案制订原则（一） 24 （六）抗菌药物的联合应用要有（六）抗菌药物的联合应用要有 明确指征明确指征 ： （ 1） 病危需抢救而原因不明的感染病危需抢救而原因不明的感染 （ 2） 混合感染：混合感染： 2种或种或 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。 （ 3） 重症感染重症感染 (败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等 ) （ 4） 需长期用药，为减少毒性和耐药性者：需长期用药，为减少毒性和耐药性者： 如结核病、深部真菌病。如结核病、深部真菌病。 （ 5） 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将 毒性大的抗菌药物剂量减少毒性大的抗菌药物剂量减少 治疗方案制订原则（二）治疗方案制订原则（二） 25 抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 一、内科和儿科：基本不用 二、外科手术预防用药： （ 1） 清洁手术： 原则上不用 （ 2） 清洁 -污染（或污染）手术： l 术前 0.5 2小时内给药或 术前 麻醉诱导时静脉 给 药一次 。 l 若手术时间超 过 4 6小时，则应根据药物半衰 期术中追加用药 1次。 l 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术 过程和手术结束后 4小时 ，总的预防用药时间 不 超过 24小时 ，个别情况可延长至 48小时 。 26 肝、肾功能减退患者抗菌药物的应用肝、肾功能减退患者抗菌药物的应用 总原则：总原则： 减量使用减量使用 n 肝功能减退时肝功能减退时 避免使用：避免使用： 氯霉素、利福平、红霉素酯化物氯霉素、利福平、红霉素酯化物 （由肝脏清除）（由肝脏清除） n 肾功能减退时肾功能减退时 避免使用避免使用 ： 氨基糖苷类氨基糖苷类 （ 由肾脏排泄由肾脏排泄 ） 27 总原则：总原则： 肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏， 肾清除功能较差应减量，并个体化用药（日龄肾清除功能较差应减量，并个体化用药（日龄 、月龄）。、月龄）。 1.氯霉素氯霉素 ： 灰婴综合征，骨髓抑制，灰婴综合征，骨髓抑制， 避免应用避免应用 2.氨基糖苷类抗生素：氨基糖苷类抗生素： 耳、肾毒性耳、肾毒性 ， 应尽量应尽量 避免应用避免应用 3.磺胺类药和呋喃类：磺胺类药和呋喃类： 脑性核黄疸及溶血性贫血，脑性核黄疸及溶血性贫血， 避免应用避免应用 。 4. 四环素类抗生素：四环素类抗生素： 牙齿黄染及牙釉质发育不良。牙齿黄染及牙釉质发育不良。 不可用于不可用于 8岁以下小儿岁以下小儿 。 5. 喹诺酮类抗菌药：喹诺酮类抗菌药： 影响骨骼发育，影响骨骼发育， 避免用于避免用于 18岁以下儿童岁以下儿童 6.青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类 ： 防止药物在体内蓄积导致严重中防止药物在体内蓄积导致严重中 枢神经系统毒性反应的发生枢神经系统毒性反应的发生 ， 减量应用减量应用 新生儿、儿童抗菌药物的应用新生儿、儿童抗菌药物的应用 28 老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用 n 老年人组织器官呈老年人组织器官呈 生理性退行性变生理性退行性变 ，免，免 疫功能也见减退疫功能也见减退 n 应按轻度肾功能减退情况应按轻度肾功能减退情况 减量给药减量给药 ，可，可 用正常治疗量的用正常治疗量的 2/3 1/2。 n 肾毒性大肾毒性大 药物应尽可能药物应尽可能 避免应用避免应用 ：氨基：氨基 糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等 29 妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用 1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用：对胎儿有致畸或明显毒性作用： 避免应用避免应用 四环素类四环素类 、 喹诺酮类等喹诺酮类等 2. 对母体和胎儿均有毒性作用者：对母体和胎儿均有毒性作用者： 避免应用避免应用 氨基糖苷类氨基糖苷类 、 万古霉素万古霉素 、 去甲万古霉素去甲万古霉素 等等 3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致 畸作用者畸作用者 ： 可选用可选用 青霉素类青霉素类 、 头孢菌素类等头孢菌素类等 内酰胺类内酰胺类 30 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA分类分类 抗微生物药抗微生物药 A. 在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性毒性，但人类研究无危险性 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 青霉素类青霉素类 内酰胺酶抑内酰胺酶抑 制剂制剂 红霉素红霉素 阿奇霉素阿奇霉素 克林霉素克林霉素 两性霉素两性霉素 B 甲硝唑甲硝唑 呋喃妥因呋喃妥因 C. 动物研究显示毒性，人体研究 动物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能患者 资料不充分，但用药时可能患者 的受益大于危险性的受益大于危险性 氯霉素氯霉素 克拉霉素克拉霉素 万古霉素万古霉素 氟康唑氟康唑 磺胺药磺胺药 /甲甲 氧苄啶氧苄啶 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 乙胺嘧啶乙胺嘧啶 利福平利福平 异烟肼异烟肼 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 D. 已证实对人类有危险性，但仍已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多可能受益多 氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类 X. 对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益 利巴韦林利巴韦林 A类： 妊娠期 患者可安全使用； B类： 有明确指征时慎用； C类： 在确有应用指征时， 充分权衡利弊决定是否选用； D类： 避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于 可能的风险时严密观察下慎用； X类： 禁用。 31 哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者抗菌药物的应用 n 哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自 乳汁分泌乳汁分泌 ，均存在对乳儿潜在的影响，均存在对乳儿潜在的影响， 并可能出现不良反应并可能出现不良反应 n 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜 暂停哺乳。暂停哺乳。 32 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 抗菌药物实行分级管理（抗菌药物实行分级管理（ 三级三级 ）：根据安全）：根据安全 性、疗效、细菌耐药性、价格等因素。性、疗效、细菌耐药性、价格等因素。 1 非限制使用非限制使用 ： 安全、有效，细菌耐药性影响小，价格安全、有效，细菌耐药性影响小，价格 相对较低相对较低 2 限制使用限制使用 ： 安全、有效、对细菌耐药性影响较大、药安全、有效、对细菌耐药性影响较大、药 品价格相对较高等某方面存在局限性。品价格相对较高等某方面存在局限性。 3 特殊使用特殊使用 ： 不良反应明显、易产生耐药、疗效、安全不良反应明显、易产生耐药、疗效、安全 性方面的临床资料较少；药品价格昂贵。性方面的临床资料较少；药品价格昂贵。 33 三、三、 34 n 既往将手术切口分为三类：既往将手术切口分为三类： I类清洁切口、类清洁切口、 II类可能污染的切口及类可能污染的切口及 III类污染切口。类污染切口。 n 在实践中发现这种分类方法不够完善。为在实践中发现这种分类方法不够完善。为 了更好地评估手术切口的污染情况，目前了更好地评估手术切口的污染情况，目前 普遍将切口分为普遍将切口分为 4类类 (其中其中 II+III类相当于类相当于 原来的原来的 II类类 ) 35 36 37 38 列别列别 标准标准 I类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及 泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合 上述条件者上述条件者 II类（清洁污染）切口类（清洁污染）切口 手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明 显污染，例如无感染且顺利完成的胆道显污染，例如无感染且顺利完成的胆道 、胃肠道、阴道、口咽部手术、胃肠道、阴道、口咽部手术 III类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎 症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显 溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧 急开胸心脏按压）者急开胸心脏按压）者 IV类（类（ 污秽污秽 感染感染 ）切口）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床 感染或脏器穿孔的手术感染或脏器穿孔的手术 39 手术预防应用抗菌药的手术预防应用抗菌药的 适应证适应证 n 类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。 类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者 （如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术） 类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良 、免疫低下，高龄）、免疫低下，高龄） 类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术 类（清洁类（清洁 -污染）切口及部分污染）切口及部分 类（污染）切口手术，类（污染）切口手术， 主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术 严重污染的严重污染的 类切口及类切口及 类切口，应治疗性使用抗菌类切口，应治疗性使用抗菌 药物，不属于预防药物，不属于预防 40 临床围术期选药结合临床围术期选药结合 手术部位常见的正常菌丛与致病微生手术部位常见的正常菌丛与致病微生 物物 ，一般选择，一般选择 一线一线 有针对性的药物、价格低廉、毒副反应有针对性的药物、价格低廉、毒副反应 较轻药品。较轻药品。 头孢菌素类抗菌素头孢菌素类抗菌素 为首选为首选 对对 - 内酰胺酶类抗菌药物过敏者，可选用内酰胺酶类抗菌药物过敏者，可选用 克林霉素克林霉素 预防预防 葡萄球菌、链球菌感染；可选用葡萄球菌、链球菌感染；可选用 氨曲南氨曲南 预防革兰氏阴性杆预防革兰氏阴性杆 菌感染；必要时可联合使用。菌感染；必要时可联合使用。 一般一般 不用喹诺酮不用喹诺酮 类药物类药物 41 首剂用药时机首剂用药时机 极为关键，极为关键， 应在手术开始前应在手术开始前 30 min 开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物 已达到有效浓度已达到有效浓度 (MIC90)； 在手术室给药而不是在在手术室给药而不是在 病房给药；应静脉给药，病房给药；应静脉给药， 30 min内滴完；内滴完； 常用常用 -内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为 1 2 h，若手术，若手术 时间时间 超过超过 h或或 出血量出血量 1500ml，术中