角膜绷带镜对翼状胬肉切除联合自体结膜瓣移植术后角膜上皮愈合及疼痛的影响

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 角膜绷带镜对翼状胬肉切除联合自 体结膜瓣移植术后角膜上皮愈合及 疼痛的影响 摘要 目的 研究翼状胬肉切除 联合自体结膜瓣移植术后使用角膜绷带 镜对于角膜上皮愈合及疼痛评分的影响。 方法 收集 2015 年 7 月2016 年 7 月 湖州师范学院附属第一医院行翼状胬肉 切除联合自体结膜瓣移植手术治疗的患 者 116 例（116 眼） ，根据术后是否使用 角膜绷带镜进行分组，A 组 60 例（60 眼）术后配戴角膜绷带镜 1 周，B 组 56 例（56 眼）不使用角膜绷带镜，采用视 觉模拟评分法（VAS）评价其术后 2 h、1 d 和 1 周时疼痛情况以及采用荧光 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 素钠染色法评估术后 2 h、1 d 和 1 周时 角膜上皮愈合情况。 结果 A 组术后 2 h、1 d 和 1 周的 VAS 评分与 B 组比较， 差异有高度统计学意义（P 0.05） 。但 A 组术后 1 d 和 1 周时角膜上皮愈合评 分与 B 组比较，差异有高度统计学意义 （P 中国论文网 /6/view-12962613.htm 关键词 角膜绷带镜；角膜荧光 染色；疼痛；角膜上皮 中图分类号 R779.6 文献标识 码 A 文章编号 1673-7210（2017） 05（c）-0131-04 Abstract Objective To assess the effect of bandage contact lens on the degree of pain and corneal epithelium healing condition after pterygium excision combined with autologous conjunctival flap graft transplantation. Methods From July 2015 to July 2016， in the First Affiliated Hospital of Huzhou University， 116 patients with pterygium were divided into two groups， according -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 to using bandage contact lens or not， group A （60 cases， 60 eyes） was given bandage contact lens at 1 week after surgrey， group B （56 cases， 56 eyes） was not given bandage contact lens. The degree of pain after surgery was evaluated by visual analogue score （VAS） between two groups at 2 h， 1 d and 1 week after surgery. The healing status of corneal epithelium was observed between the two groups at 2 h， 1 d and 1 week after surgery by fluorescent staining. Results VAS 2 h， 1 d and 1 week after surgery in group A were compared with group B， the differences were statistically significant （P 0.05）. The scores of corneal epithelium healing condition at 1 d and 1 week of two groups were compared， the differences were statistically significant （P 0.05） ，具 有可比性。本研究经院伦理委员会同意， 患者签署知情同意书。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 纳入标准：单侧或者双侧发病的 鼻侧原发性翼状胬肉患者，胬肉侵及角 膜缘 36 mm，双眼发病的患者以首次 手术眼时纳入评估。 排除标准：有明确的眼部外伤及 手术史、角膜炎、睑缘炎、慢性泪囊炎、 青光眼、睑腺炎、睑板腺功能障碍、角 膜接触镜配戴史患者。复发性翼状胬肉， 假性胬肉患者以及长期慢性结膜炎伴有 睑球粘连患者。 1.2 手术方法 所有翼状胬肉手术均由同一名主 刀医师完成。患者术前 2 d 常规予左氧 氟沙星滴眼液滴术眼，常规消毒、铺巾 后，盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉联合 球结膜下注射利多卡因 0.5 mL 的浸润 麻醉。在胬肉颈部距角巩膜缘 5 mm 处 做平行于角巩膜缘的结膜切口，提起切 口远端球结膜，分离结膜下胬肉组织至 泪阜。确认无粘连内直肌后剪断胬肉， 提起残端后逆行撕剥下胬肉头部。取上 方球结膜，大小与巩膜暴露区对应，将 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 其平铺于鼻侧巩膜暴露区，球结膜瓣角 膜缘侧与暴露区角膜缘侧对位，10-0 缝 线缝合固定结膜瓣于浅层巩膜，间断缝 合 810 针。术后予妥布霉素地塞米松 眼膏涂术眼，术后第 1 天开始两组患者 均使用妥布霉素地塞米松滴眼液，左氧 氟沙星滴眼液，玻璃酸钠滴眼液滴眼， 每天 4 次。A 组将博士伦 Pure Vision 纯 视 BCL 覆盖于角膜上，确认居中后包 扎术眼，对照组患者采用绷带加压包扎。 1.3 观察指标及判定标准 疼痛评估采用视觉模拟评分法8 （VAS） 。研究者使用一条标有 010 分值的长 10 cm 的游动标尺，将有刻度 的一面背向被检查者，让患者在标尺上 标出能代表自己疼痛程度的对应位置。 研究者根据标出的位评定分数。0 分为 无疼痛，10 分指代难以忍受的剧烈疼痛。 研究者于术后 2 h、1 d 及 1 周时分别评 估翼状胬肉患者的疼痛情况。 角膜上皮愈合情况的评估采用荧 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 光素钠染色法。研究者于术后 2 h、1 d 和 1 周时采用荧光素钠染色后在裂隙灯 显微镜钴蓝光下评估角膜上皮情况。A 组患者，行角膜上皮评估前取出并清洗 BCL，行荧光素钠染色后予 0.9%氯化钠 冲洗结膜囊后再次配戴 BCL。角膜荧光 素染色评分标准9：分四个象限分别进 行评估，每个象限记 03 分，0 分表示 无明显染色，1 分表示少数点状着染， 2 分表示中等量点染并有轻度融合，3 分为密集点染并融合。四象限评分总和 作为角膜上皮愈合情况评分，分值越小， 角膜上皮愈合情况越好。 1.4 统计学方法 采用统计软件 SPSS 16.0 对数据 进行分析，正态分布的计量资料以均数 标准差（xs ）表示，两组间比较采用 t 检验；计数资料以率表示，采用 2 检 验。以 P 0.05） 。但 A 组术后 1 d 和 1 周角膜上皮愈合评分与 B 组比较，差异 有高度统计学意义（P 0.01） 。见表 2。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 3 讨论 翼状胬肉是常见的眼表疾病，是 一种结膜变性和增生的疾病10-12，表 现为睑裂部球结膜及结膜下组织发生变 性、肥厚、增生，逐渐增大后侵犯角膜， 甚至侵及瞳孔区而影响视力13。目前 认为翼状胬肉的病因可能与角膜缘上皮 （干细胞）屏障破坏有关14。正常生 理状态下，完整的角膜缘是阻止结膜向 角膜生长的屏障，角膜缘干细胞的高增 值状态可以抑制结膜上皮向角膜生长， 一旦屏障破坏，增生活跃的结膜成纤维 细胞及新生血管易逐渐向角膜侵及。 手术切除联合自体结膜瓣移植是 目前翼状胬肉主流的手术方式，具有创 伤小、复发率低等优点，但术后角膜创 口的三叉神经感觉支末梢暴露以及缝线 反应引起的术后疼痛刺激症状明显降低 患者的生活质量15 。而且由于多数翼 状胬肉患者是老年人，修复能力往往欠 佳，且常合并干眼症等眼表问题，导致 角膜上皮的修复往往需要较长的时间， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 甚至极少数会出现角膜上皮迁延不愈的 情况。故而，如何缓解翼状胬肉术后的 疼痛刺激症状以及促进角膜创口的上皮 修复是临床中备受关注的问题。 传统的软性角膜接触镜以水凝胶 镜片为主，因透氧性低，易黏附沉淀物 等因素限制了其在临床眼部疾病中的使 用范围16。而本研究采用的博士伦 Pure Vision 纯视 BCL 为硅水凝胶材料， 透氧量（Dk/t）为 110，含水量为 36%，因透氧性好且能有效减少镜片蛋 白质等代谢物的沉淀，可以保证眼表湿 润度和佩戴舒适度，具有良好的安全性 17，可实现连续佩戴。但其安全性仍 需要严密监视，术后早期长时间佩戴 BCL 可能会增加术后感染的风险。本研 究中患者术后连续佩戴 BCL 1 周后取出， 评估角膜上皮情况时取出并清洗 BCL 后进行。A 组患者均未发生感染、结膜 瓣愈合不佳、结膜囊肿等严重的并发症。 本研究结果显示，A 组术后 2 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 h、1 d、1 周的 VAS 评分均明显低于 B 组（P 0.01） ，提示通过佩戴 BCL 可 以减轻手术后疼痛异物感等刺激症状， 这与陈雅琼等18 研究结果一致。究其 原因，可能是由于 BCL 可覆盖翼状胬 肉术后的角膜创口而创造了良好的机械 屏障作用，不仅可以减轻眼睑对角膜创 口暴露面的三叉神末梢的刺激及结膜 缝线对眼睑的摩擦，同时可以减少炎性 细胞进入角膜基质，从而减轻对角膜创 面的三叉神经末梢的刺激，从而缓解疼 痛异物感症状。此外，BCL 具有良好的 亲水性，可以提高抗生素和抗炎滴眼液 在层间的维持时间，延长药效，有助于 减轻角膜反应，加速角膜上皮愈合。 本研究结果提示 A 组术后 2 h 时角膜上 皮愈合评分与 B 组无明显差异，究其原 因，翼状胬肉患者术后角膜上皮修复首 先从形态学上恢复角膜上皮厚度，重建 光滑规则的眼表结构，继而恢复角膜上 皮的生理功能，但角膜上皮愈合是缓慢 的过程，术后 2 h 时角膜上皮状态并没 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 有明显改善。但 A 组术后 1 d 和 1 周时 角膜上皮愈合评分均明显低于对照组 （P 0.01） 。这与陈鼎等6、 Mohammadpour 等17研究结果趋势一 致。根据 Massaoutis 等14提出的理论， 角膜缺损上皮的修复是一个角膜上皮细 胞迁移、增殖和黏附的过程，且 Salomao 等19研究显示，角膜上皮的 修复速率与患者是否具有完整的角膜前 弹力层有紧密的关系。Wilson 等20研 究提示，角膜上皮缺损范围与愈合时间 直接相关，角膜上皮缺损范围小于 1/2 的愈合时间通常为 23 d，而超过 1/2 大小的角膜上皮缺损修复往往需要 45 d。以往的研究显示，手术引起的角膜 上皮损伤即使损伤范围类似，但修复速 度不同，考虑是由于角膜损伤后上皮创 口呈现不对称修复，各方位上皮修复速 度不同引起21-22 。 翼状胬肉术后往往存在较大范围 的角膜上皮缺损，尽管多数患者的角膜 前弹力层保持完整，但部分严重的患者 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 翼状胬肉组织对角膜的侵犯可突破至前 弹力层甚至基质层，术中刮除较深的胬 肉组织的同时也破坏了角膜前弹力层的 完整性，进而延缓了翼状胬肉术后角膜 表面重新上皮化的过程。角膜上皮愈合 情况的传统评估方法以裂隙灯显微镜下 直接观察为主，但角膜水肿的状态下， 较小范围的角膜上皮缺损极易遗漏。本 研究采用的荧光素钠染色结合裂隙灯显 微镜钴蓝光下评估角膜上皮情况是角膜 上皮缺损的金标准。本研究显示，BCL 组患者术后角膜修复速率更快，考虑可 能的机制是 BCL 的机械覆盖作用可以 作为支架引导角膜上皮细胞的移行，而 且能够避免不平整的角膜表面与眼睑结 膜面的之间接触，从而避免了瞬目时眼 睑摩擦对于新生角膜上皮的干_，同 时通过泪液的填充能够为角膜的重新上 皮化提供了相对密闭和稳定的微环境。 为避免荧光素钠将 BCL