连续性药学监护改善1例vte患者抗凝效果

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 连续性药学监护改善 1 例 VTE 患者 抗凝效果 摘要 临床药师通过对 1 例静脉 血栓栓塞症（VTE ）患者进行连续性药 学监护，对患者抗凝治疗的安全性、有 效性起到积极作用。患者住院期间，临 床药师参与制订初始治疗方案并进行药 学监护；通过对抗凝效果和患者用药情 况，协助医师为患者制订了个体化给药 方案，并对患者进行用药教育。待患者 病情稳定出院后，临床药师对其进行跟 踪随访，根据患者后续情况协助医师再 次调整用药方案，使患者国际标准化测 量值达标并维持稳定。 中国论文网 /6/view-12954783.htm 关键词 静脉血栓栓塞症；抗凝 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 治疗；药学服务；连续性 中图分类号 R543 文献标识码 A 文章编号 1673-7210（2017） 10（c）-0157-04 Effect of continuous pharmaceutical care on anticoagulation in a patient with VTE TAN Hongyang1 WAN Jianwei2 1.Department of Pharmacy， Pudong Center for Mental Health， Shanghai 200124， China； 2.Department of Pharmacy， Zhoupu Hospital of Shanghai Pudong New District， Shanghai 201318， China Abstract Clinical pharmacists played active roles in the safety and effectiveness of anticoagulant therapy in a patient with VTE， by means of continuous pharmaceutical care. When the patient was hospitalized， clinical pharmacists participated in the formulation of initial therapeutic schedule and carried -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 out pharmaceutical care. Then clinical pharmacists assisted physicians to develop individualized drug regimen， according to the anticoagulant effect and patients medication situation. After the patient was stable and discharged， clinical pharmacists offered regular follow-up， and assisted the physician to adjust the medication regimen again according to the patients follow-up situation， so that the international normalized ratio of the patient could reach the standard and maintain stability. Key words VTE； Pharmaceutical care； Anticoagulation； Continuous o 脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE ）是一种严重的 威胁生命的疾病，临床包括深静脉血栓 （deep vein thrombosis，DVT）和肺血 栓栓塞症（pulmonary embolism，PE） 两种类型。VTE 的发病率在心血管疾病 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 中居第 3 位，10%的医院死亡是由 VTE 导致的1。但 VTE 患者的明确诊断多 在 72 h 的最佳溶栓治疗窗之后，以抗凝 和对症处理为主，口服抗凝药首选华法 林。然而在抗凝同时也伴随着出血风险， 华法林作为“ 高风险药物”，在应用时需 要评估出血风险及获益2。由于华法林 的有效治疗窗较窄，在临床上华法林的 用药剂量很难掌握，个体差异和种族差 异很大，不同个体要达到相同疗效剂量 可相差 20 倍左右3。服用时需要经常 检测国际标准化测量值（INR）4。根 据国内外指南推荐 INR 达标范围为 2.03.05-6 。目前上海市正在推广 3+2+1 的医疗服务模式，以提供连续性 的医疗服务为理念，药学服务也是其中 关键的一环。本文就临床药师参与 1 例 VTE 患者用药方案的制订以及出院后的 药学服务，探讨临床药师提供持续性药 学服务对改善患者治疗效果的作用。 1 病例资料 患者，男，77 岁，因“右下肢发 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 胀 1 周”于 2017-04-15 来上海市浦东新 区周浦医院（以下简称“ 我院 ”）治疗。 1 周前无明显诱因下出现右下肢发胀感， 并逐渐出现水肿，但无明显疼痛和乏力 感，也无肢体表面颜色改变。患者有少 量咳嗽，咯白色痰，量少，不易咳出， 有痰中带血，无胸闷、气促、无胸痛、 心悸等症状。当天门诊下肢血管彩超检 查示：双侧下肢动脉内膜毛糙伴斑块形 成；右侧N 静脉血栓形成伴部分栓塞 可能。为进一步确定患者有无肺动脉血 栓形成，行肺动脉 CTA 检查示肺动脉 栓塞形成，两上肺炎性病变，肺结核 （tuberculosis ，TB）可能。患者平素健 康状况良好，高血压病史 4 年，最高血 压 170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） ， 曾先后口服缬沙坦分散片 80 mg bid， 酒石酸美托洛尔 50 mg bid 控制血压， 现服用左旋氨氯地平片 2.5 mg qd 控制 血压，血压控制情况不详。否认糖尿病 病史、冠心病病史、慢性支气管炎等病 史等。以“肺动脉栓塞、高血压病 2 级 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 （很高危） 、右下肢静脉栓塞和血栓形 成”为诊断收治入院。因患者血压、心 功能均正常，且无明显胸痛、喘憋症状， 故未予溶栓治疗。 入院后给予 华法林 5 mg po qd，注射用低分子量肝 素钙 5000 U sc q12 h 联合抗凝。前列地 尔注射液 10 g 加入 0.9% NaCl 10 mL iv 使用 1 d，后换用法舒地尔 30 mg 加 入 0.9% NaCl 100 mL ivgtt qd，注射用 血栓通 300 mg 加入 0.9% NaCl 250 mL ivgtt qd 改善循环，并给予螺内酯 20 mg po qd，氢氯噻嗪 25 mg po qd 利尿 消肿对症处理，另使用奥美拉唑预防应 激性溃疡，同时绝对卧床、抬高患肢、 低流量吸氧。入院第 3 天，右下肢发胀、 水肿较前减轻，有少量咳嗽，咯白色痰， 量少，无痰中带血。4 月 19 日查凝血全 套示：D-二聚体 0.16 mg/L（00.3） ， INR 1.59，暂不调整抗凝方案。4 月 22 日，右下肢发胀感消失，右下肢水肿较 前明显减轻，左手注射部位见片状出血 性瘀斑，约 3 cm4 cm，全身其余各处 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 未见瘀斑、瘀点，查 APTT 81.4 s，INR 3.47，无 D-二聚体数据，停用低分子肝 素，华法林剂量不变。之后，患者左下 肢肿胀及咳嗽症状完全缓解，复查 INR 2.78，PT/APTT 均在正常值内，可穿弹 力袜下地活动，病情稳定。4 月 25 日痰 涂片找到抗酸分支杆菌，要求赴传染病 医院治疗。患者于 2016 年 4 月 26 日出 院。出院诊断：肺动脉栓塞、右下肢静 脉栓塞、高血压病 2 级（很高危） 、肺 结核。出院 ：华法林 5 mg po qd， 阿司匹林肠溶片 0.1 g po qd，苯磺酸左 旋氨氯地平 2.5 mg po qd。出院后，来 院门诊随访：4 月 29 日，INR 5.54，停 用塞来昔布和华法林；5 月 4/11/17 日 INR 分别为 1.61、1.68、1.8，考虑到患 者目前服用异烟肼等抗结核药物，华法 林按 2.5 mg 调整；5 月 26 日和 6 月 7 日 INR 为 2.68、2.78，INR 基本平稳， 维持在 23。住院期间主要治疗药物见 表 1，出院后主要用药见表 2。 2 药学监护和分析 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 2.1 初始抗凝方案的确立 对 DVT/PE 临床高度怀疑者，即 使没有确诊，也应该行抗凝治疗。在抗 凝药物使用和剂量确定之前，应评估患 者的基线凝血功能7，根据患者的性别、 年龄、适应症、吸烟/酗酒以及合并的基 础疾病，参照 HAS -BLED 评分表8 ， 对患者血栓栓塞的危险程度和出血风险 进行评估，确定个体化的抗凝方案。按 照相关文献9推荐，DVT 初始治疗， 应给予注射用抗凝剂，同时合用华法林， 两者至少合用 5 d，待 INR 升至 2.03.0 且超过 24 h，停用非口服抗凝 剂。有报道凝血功能存在种群差异，亚 裔人群较欧美国家患者使用抗凝药更易 出血10，建议用低强度抗凝治疗。 该患者入院时 DVT/PE 已经确诊， HAS-BLED 评分为 1 分，为出血低危患 者，无使用华法林禁忌证，确定使用华 法林进行抗凝，药师建议从本院华法林 最小规格 2.5 mg 开始使用，医生考虑 PE 患者需迅速使 INR 达标，实际医嘱 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 为 5 mg po qd；考虑华法林起效慢，给 予皮下注射低分子肝素 5000 U，1 天 2 次11。以 INR 2.03.0 为抗凝目标， 2.5 为宜，PT 延长至正常参考值的 1.52.5 倍。 2.2 药学监护和用药指导 患者采用抗凝方案，对患者进行 用药教育，告知可能出现的不良反应并 提醒患者避免随意食用可能影响抗凝效 果的食物（菠菜、花菜、甘蓝、生菜、 胡萝卜等） 。对患者进行监护，监护的 重点是患者的出血风险（皮下、牙龈、 大小便等）及 INR 值。INR 的监测频率： 初始用药后首周最迟第 3 天要监测 INR 值，根据情况调整剂量和监测频率，第 1 周至少测量 3 次 INR，1 周后改为每 周 1 次，直到第 4 周。INR 值达到目标 值 2.5 并稳定后（连续两次在治疗目标 范围） ，每 4 周查 1 次 INR。剂量调整 后重新监测 INR 值。 本例患者入院当天开始服用华法 林，应在第 3、5、7 d 分别监测 INR， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 但患者实际在第 5、10、15 天监测了 3 次 INR，分别为 1.59、3.47、2.78，所 以第 1 周只监测了 1 次 INR，不利于华 法林的剂量调整。第 5 天和第 10 天药 师进行了两次医嘱重整、直接沟通患者， 了解近期用药史并分析：第 5 天 INR 为 1.59 时，该患者除抗凝治疗外还使用 了脂溶维生素等对华法林抗凝疗效有影 响的药物。我院脂溶维生素含维生素 K1 150 g，使患者对华法林敏感性下降 12，需要增加华法林给药剂量，另外 华法林主要通过 P450 酶（ CYP）代谢， 其代谢同工酶包括 CYP2C9、CYP1A2、CYP2C19 等，奥 美拉唑为 CYP2C19 抑制剂，使得华法 林代谢减慢，疗效增加，于是药师建议 停用复方维生素并换用不通过酶代谢的 PPI 制剂雷贝拉唑口服13，医师采纳 建议。4 月 22 日（华法林使用第 10 天） ， 注射部位见片状出血性瘀斑， INR3.47，未见医嘱中存在影响华法林 的药物，药师赴患者床边询问近期用药 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 史和饮食情况，发现前日开始患者由于 腰背疼痛自行口服塞来昔布胶囊 200 mg，1 日 1 次。塞来昔布为选择性 Cox- 2 抑制剂，但仍存在减少血小板聚集的 作用，与华法林有协同抗凝抗血栓作用。 此外，塞来昔布可竞争抑制华法林结合 血浆蛋白，抑制华法林通过 CYP2C9 在 肝脏中的代谢，提高华法林浓度，使华 法林的抗凝强度和作用时间提高。另外 考虑到使用华法林 5 mg 联用低分子肝 素 5000 U 抗凝的强度较大， INR 值已 经超过推荐的值，于是药师向医师建议 停用低分子肝素，并要求患者停用塞来 昔布，不得自行随意用药，医生和患者 均采纳药师意见，于 4 月 25 日测得 INR 2.78，方案的调整取得良好的效果。 2.3 连续性药学服务 患者出院后来我院随访并检查 INR 值 6 次，每次间隔时间约为 1 周， 首次 INR 为 5.54，随后 3 次 INR 值约 为 1.6，最后跟踪的两次 INR 约为 2.6。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 我院尚未建立临床药师抗凝门诊，连续 性药学服务模式正初步建立中，药师于 复诊前日电话联系患者，预约就诊时间 和就诊医师（该患者出院科室主任的专 家门诊就诊） ，就诊当日，由医师和药 师共同制订抗凝方案。华法林最主要不 良反应为出血，其出血发生率与 INR 呈 正相关，INR 3.04.5 时不良反应发生 率比 INR 2.03.0 时高 3 倍，INR 4 时出血风险增加，INR 5 时出血发生 率尤为明显。华法林过量的处理除了停 药，必要时根据患者 INR 值及有无出血 给予维生素 K1 拮抗。此例患者 INR 为 5.54，暂未见血尿，考虑华法林抗凝过 量。药师建议立即停华法林，密切监测 PT 和 INR，并查找分析 INR 过高原因， 发现患者出院医嘱中有阿司匹林 0.1 g po qd，阿司匹林为抗血小板类药物，与 血浆蛋白结合率比华法林强，增多游离 华法林，使抗凝作用增强，建议停用； 另患者已于当地传染病医院进行常规抗 结核治疗，抗结核方案为异烟肼、利福 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇（2HRZE） ， 其中异烟肼为 CYP2C9 抑制剂和利福平 均为 CYP2C9 诱导剂14 ，对华法林的 代谢存在影响，可能也是造成本次 INR 值达到 5.54 的原因，由于抗结核治疗与 VTE 抗凝用药之间存在矛盾，建议患者 改用新型抗凝药物，如利伐沙班。患者 考虑到经济原因，未采纳，要求坚持华 法林抗凝方案。停用华法林及阿司匹林 后每周复查 INR 分别为 1.61、1.68、1.8，考虑患者目前用药稳 定，医师征求药师意见后加用华法林 2.5 mg15，5 d 后 INR 2.68，随后 1 次 INR 2.72（与前次间隔 7 d） 。 3 讨论 对于 VTE 患者，通常口服华法 林进行抗凝。在抗凝方案确定之前，须 评价患者的获益与风险，寻求抗凝与出 血风险的最佳平衡点，确定初始抗凝强 度。INR 值是评估华法林抗凝效果的最 重要指标。临床应用抗凝药物存在一定 的不规范情况：INR 监测不规范，特 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 别是用药前期需要频繁监测时，临床经 常漏测或延长监测时间，给华法林疗效 评价和抗凝方案调整造成困难。华法 林肝和肝素配合的问题，由于华法林起 效缓慢且前期有致凝作用，所以需联合 低分子肝素过渡，该例患者早期即联合 使用，较为恰当。华法林作为多种酶 促酶抑反应的底物，其包括 CYP1A2、CYP2C9、CYP2C19 等多种 同工酶，其代谢过程易被多种其他药物 所影响，如：甲硝唑、异烟肼、非甾体 抗炎药等。另外由于治疗窗窄，血浆