探析老年转移瘤样脊柱结核影像学误诊原因

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 探析老年转移瘤样脊柱结核影像学 误诊原因 【摘要】目的：分析老年转移瘤 样脊柱结核影像学误诊的原因。方法： 对 1 例老年脊柱结核的临床资料进行回 顾性分析，并就 X 线、CT、MRI 检查 结果进行讨论。结果：本例因外伤致头 部、左上肢及胸腰段疼痛 2 小时入院。 左上肢 X 线片示左肱骨中段粉碎性骨折； 胸腰椎 X 线平片未见明显骨折；头颅 CT 平扫脑实质未见异常。住院 10 天后 诉胸腰部疼痛进行性加重，行胸腰段 16 排螺旋 CT 扫描考虑腰 1 椎体轻度压缩 性骨折；MRI 诊断为胸 12、腰 1 椎体 转移瘤并腰 1 椎体病理性骨折。后经 CT 引导下经皮腰椎穿刺活检明确诊断 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 为脊柱结核。结论: 熟悉特殊类型老年 脊柱结核的影像特点, 及时行 CT 引导 下经皮腰椎穿刺活检是避免误诊的关键。 中国论文网 /6/view-12956286.htm 【关键词】结核；脊柱；老年人； 体层摄影术；X 线计算机；磁共振成像； 误诊；脊柱骨折 【中图分类号】R365 【文献标 识码】B 【文章编号】1005-0515(2011) 05-0188-02 脊柱结核是临床常见病、多发病， 典型的脊柱结核有其典型的影像学表现， 诊断不难。但对于不典型的成人脊柱结 核，尤其是老年人转移瘤样脊柱结核， 影像学检查易发生误诊。兹将我院 1 例 影像学检查将转移瘤样脊柱结核误诊为 脊柱转移瘤报告如下, 供同道借鉴。 1 病例资料 男, 61 岁。因外伤致头部、左上 肢及胸腰段疼痛 2 小时入院。查体：左 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 颞部头皮撕裂 3 cm 伴出血；左上肢畸 形，活动异常，有骨擦音；胸腰段皮肤 青紫、压痛。门诊摄 X 线片示左肱骨中 段粉碎性骨折，胸腰椎未见明显骨折； 行头颅 CT 平扫脑实质未见异常, 左颞 部头皮挫裂伤。入院后胸部 X 线、腹部 B 超、心电图、血生化、血尿粪常规、 人类免疫缺陷病毒抗体、乙肝 5 项等检 查均未见异常。急诊行左肱骨骨折内固 定及左颞部头皮清创术，病人病情稳定, 但仍诉胸腰部疼痛。10 天后诉胸腰部疼 痛进行性加重, 呈持续性, 尤以夜间明 显, 伴翻身困难。行胸腰段 16 排螺旋 CT 扫描示：腰 1 椎体少许楔形改变， 椎体前柱局限性骨皮质不连续，前中柱 骨、髓交汇处骨小梁聚集, 骨密度稍增 高, 呈絮状, 附近软组织稍肿胀；考虑 腰 1 椎体压缩性骨折。临床按腰椎骨折 予对症治疗, 疼痛进一步加重，尤以改 变体位时明显。于住院第 39 天复查胸 椎段螺旋 CT 示:腰 1 椎体骨质破坏范 围较前明显扩大, 且右椎弓根、胸 12 椎 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 体后柱见少许虫噬状骨质破坏区, 椎体 旁软组织肿胀；MRI 平扫示: 胸 12 及 腰 1 椎体、腰 1 右附件均见片状骨髓异 常信号, T1WI 呈低等信号, T2WI 及 T2W ISTIR 呈混杂信号, 以稍高信号为 主, 其间见少许结节状及环状稍低信号, 边界欠清, 胸 12、腰 1 椎间隙不窄, 但 椎间盘前部受损, 呈窄带状稍长 T2 信 号, 腰 1 椎旁软组织呈不规则环状增厚, 有局限性结节样突起，最厚处约 24 mm, 未见腰大肌脓肿信号。CT 及 MRI 扫描 均诊断为胸 12、腰 1 椎体转移瘤并腰 1 椎体病理性骨折。在 CT 引导下行经皮 腰椎穿刺活检, 证实为脊柱结核。予抗 结核治疗, 症状好转后带药出院。 2 讨论 2.1 误诊原因: 2.1.1 对少见类型脊柱结核影像学 表现认识不足: 脊柱结核病理上可分为 增生(肉芽 )型和干酪 (渗出) 型1 。增生 型脊柱结核由于影像学表现较具特征, 且临床较多见,症状、体征典型, 因此影 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 像学诊断很少误诊；但干酪型脊柱结核 病变进展速度较快, 病灶内无真正的结 节, 仅形成富有蛋白的渗出物, 并迅速 发生干酪样变性, 使肉芽组织和骨小梁 较快发生坏死并形成脓肿, 故易发生误 诊。本例由于短期内复查 CT 见脊柱骨 质破坏范围较前明显扩大, 边缘模糊且 波及骨皮质, 病灶后部出现磨砂状骨质 增生性改变, 加之椎体旁软组织结节状 增厚及病灶区未见钙化灶,导致医师做出 错误诊断。 2.1.2 对 MRI 表现分析不全面 : 由于本例有明确的外伤史, 加上胸腰段 MRI 平扫片见胸 12、腰 1 椎间盘前部 (相当于脊柱前柱区域) 由后上斜向前下 呈窄带状稍长 T2 信号,边界尚清, 其下 部与腰 1 椎体异常信号基本一致且相连, 故接诊医师首先考虑为外伤性椎间盘断 裂。 2.1.3 对脊椎结核少见临床表现 认识不足：椎结核是一种慢性炎症性疾 病, 病变过程进展缓慢, 临床症状多轻 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 微2,但部分老年脊柱结核患者以局部 疼痛及脊柱活动受限为主要表现3, 误 导临床做出错误诊断。 2.2 影像鉴别诊断的要点：影像 学表现不典型的老年脊柱结核需注意与 转移瘤、浆细胞瘤、化脓性脊柱炎及布 氏分枝杆菌感染、结核风湿症相鉴别。 转移瘤：本病多见于老年人，大多数 能找到原发灶，病灶内一般无死骨, 椎 间隙基本正常, 骨质破坏多位于脊椎中 后柱，呈“椎体 -椎弓根” 征；当鉴别诊断 困难时, 可行增强 MRI 扫描。转移瘤引 起的软组织脓肿由于内部血运丰富, T1W I 强化后呈结节状、团状强化3, 故 钆-二乙烯五胺乙酸 MRI 增强扫描是鉴 别脊柱结核与转移瘤的有效方法。浆 细胞瘤；病变部位、分布、患病年龄与 骨髓转移瘤相似，X 线平片及 CT 扫描 有特征性的穿凿状、鼠咬状及蜂窝状骨 质破坏, 骨质疏松及病理性骨折； MR I 表现为颗粒状长 T1 长 T 2 信号, 典型 者呈“椒盐征 ”。化脓性脊柱炎：临床 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 多发病急, 伴高热、寒战 , 急性期 CT 表现为椎体旁软组织增大和脓肿形成, 但范围不如脊柱结核大, 骨质破坏区伴 骨质增生硬化。布氏分枝杆菌病: 本 病是一种地区性传染性疾病, 多呈地域 性分布, 有明确的病畜接触史或进食布 氏杆菌污染食物史。早而广泛的骨修复 反应是本病的影像学特点, 表现为软骨 下和破坏灶周围弥漫性骨硬化。结核 风湿症: 系结核免疫反应性关节疾病, 病程中始终不造成骨质破坏是本病的特 点, 常伴有关节周围骨质疏松及关节滑 膜增厚。 2.3 防范误诊的措施: 2.3.1 熟知老年脊柱结核的临床 特点。由于老年患者对外来疾病侵袭的 全身反应性差, 因此老年脊柱结核常发 病缓慢, 症状隐匿, 大多数患者在病变 早期不易被发现, 但在外伤、负重甚至 咳嗽等外力作用下, 易加重对脊柱隐匿 性病变的损伤, 导致临床症状突然加重。 因此, 临床接诊体重减轻、夜间疼痛明 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 显加重的老年患者, 脊柱结核与脊柱转 移瘤仍是首要考虑的诊断。作为影像诊 断医师, 既要熟悉老年脊柱结核的典型 临床表现, 更要深知老年脊柱结核的不 典型临床表现, 将临床与影像资料更好 地结合起来,以减少误诊。 2.3.2 熟悉老年脊柱结核的影像 学特点。由于老年脊柱结核的骨质破坏 与修复过程相对缓慢, 以及结核杆菌在 老年椎体内均匀播散, 因此常表现为椎 体破坏广泛、病变椎体水平压缩、椎体 旁软组织肿块小且少有钙化等, 这是正 确诊断老年脊柱结核的前提。检查时如 能仔细观察整个椎间盘的形态、椎间隙 宽度及椎间盘异常信号的影像特征, 可 能会避免误诊。 2.3.3 全面了解脊柱结核影像学 鉴别诊断的要点。临床影像诊断学上需 与脊柱