手外科的护理知识技能

手外科护理知识断肢（指）再植手术后护理：功能康复知识缺乏护理措施：早期康复措施：术后3周内为软组织愈合期，康复护理重点是预防和控制感染为软组织愈合创造条件。可行超短波、红外线理疗，以改善血液循环减轻肿胀，促进伤口1期愈合。未制动的关节可作轻微的伸屈活动。 中期康复措施：自术后4-6周开始，为无负荷功能恢复期。康复护理重点是预防关节僵直和肌肉、肌腱粘连及肌肉萎缩。此期骨折端愈合尚不牢固，应以主动活动为主，练习患肢(指)屈伸、握拳等动作。被动活动时动作要轻柔。并对截断部位妥善保护。 后期康复措施：术后6-8周开始，此时骨折已愈合，康复护理重点是促进神经功能的恢复，软化瘢痕，减少粘连。加强运动和感觉训练。 常用的方法是： 理疗：局部磁疗、超短波理疗、红外线照射。 中药熏洗。 体疗：有主动运动(包括阻力运动)、被动运动、按摩等。被动活动各关节，以增加关节活动度。主动活动应从日常生活需要出发来进行，如练习分指、对指活动，增加肌力或改进手指变形，可采用握力器，分指板和矫形器练习。断肢（指）再植手术后护理：有泌尿系感染的可能护理措施 保持局部清洁 注意尿道口的清洁消毒，可减少泌尿系感染的机会。男病人须每日清洁尿道口2次，女病人则注意阴道分泌物的清洁护理。清洁的方法-般用生理盐水棉球擦拭。用物须无菌，棉球不可太湿或太干。如太湿会使盐水挤出而顺尿管流入尿道内，造成逆行感染。男病人清洁后可用l块无菌纱布缠绕龟头，以免被套污染尿道口，也防止尿道分泌物流在被套上。 导尿管的妥善管理 导尿管下接无菌尿袋，引流管的放置与引流效果有很大的关系。病人仰卧时引流管不可放在高于病人耻骨的水平。以免引流受阻。病人侧卧时，引流管从两腿之间通过不可从身上跨过。鼓励病人多饮水，以利于冲出尿中沉渣。 预防尿路结石形成 注意经常变换体位，进行力所能及的主、被动锻炼，减少摄入含钙量高的食物如乳类，并适当减少食盐量，增加饮水量，保持尿液通畅，控制泌尿系感染，防止尿路结石发生。断肢（指）再植手术后护理：有发生肺部感染的可能护理措施 1.重视一般预防措施的落实 注意保暖，保持内衣及被单的干燥，避免着凉而诱发呼吸道感染。 口腔护理是预防、控制感染的基础操作之一。通过口腔护理，能使常见寄生菌减少到最低限度，并能防止口腔粘膜干燥，提高粘膜吞噬、排除、消灭细菌的能力。 注意病房温湿度，防止因空气干燥而致痰液粘稠。 进行深呼吸训练 方法很多，临床常用的有吹气球训练和吹气泡训练。后者的方法是：用一输液空瓶，内盛半瓶清水，嘱患者用一塑料细管或橡皮管向瓶内水中吹气泡，以增大肺潮气量，增强厢肌力量，增加肺泡通气量，减少气道阻力和无效死腔。 加强基础护理和支持治疗。 2.保持呼吸道通畅 鼓励病人有效地咳嗽及咳痰：咳嗽是一种清除肺内痰液的反射性防卫动作。须向病人讲明咳嗽的意义，指导协助病人进行有效咳嗽。其方法是：嘱病人深吸气，在呼气约23时咳嗽，反复进行，使痰液由肺泡周围进入气道而咳出。如病人无力咳出时，可用右手食指和中指按压总气管(相当于天突穴)，以刺激气管引起咳嗽；或用双手压迫病人上腹部或下腹部，以加强膈肌反弹的力量，协助病人咳嗽咳痰。 协助病人有效咳嗽，变换体位，用手掌拍击病人胸背部帮助咳嗽。 痰不易咳出时，可口服必嗽平、氯化胺等祛痰药，或行超声雾化吸入，使痰液稀释薄，易于咳出。但要注意超声雾化器的使用和消毒。病人使用后均应清洁、消毒雾化罐、螺旋管、含嘴或面罩。 3.全身感染时，应给予抗生素全身治疗。断肢（指）再植手术后护理：有发生便秘的可能原因 病人术后卧床而活动减少，肠蠕动缓慢，极易引起便秘。 护理措施 术后恢复饮食后注意保证足够饮水量，注意饮食搭配，在保证高蛋白、高热量、高维生素基础上进食适量水果和含纤维素多的蔬菜。 养成定时排便习惯，术后3天以上不排便者应及时处理，以免引起便秘。 对长期卧床病人可一日数次按摩腹部，按摩呈顺时针方向，促进肠管蠕动。 对有便秘倾向的病人可口服适量的蜂蜜。必要时可每隔数日服润肠片以通便。润肠药物不能长期服用，否则可引起药物依赖，造成顽固性便秘。 便秘病人排便困难时，可让其停止排便。安定情绪，用肥皂水或开塞露灌肠，灌肠十余分钟后再行排便。排便前也可用毛巾热敷肛门，以解除肛门括约肌痉挛。断肢（指）再植手术后护理：有发生褥疮的可能护理措施 保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱折、无渣屑，使病人舒适。 将骨隆突受压部位衬垫气圈气垫、棉圈棉垫等，以减轻局部组织长期受压。 间歇性解除压迫是有效预防褥疮的关键。卧床病人翻身是最简单而有效的解除压力的方法。 注意防止摩擦力和剪切力。摩擦易损害皮肤角质层，所以应防止病人身体滑动。平卧位如需抬高床头，一般不高于30。如果为病人更换床单、内衣时，一定要抬起病人躯体，避免拖、拉、拽等形成摩擦力而损伤皮肤。 注意皮肤的保护 皮肤角质层是人体保护层，保持皮肤的清洁和完整是预防褥疮的重要措施。 注意皮肤清洁及干燥，每日用温水清洁皮肤2次。 对皮肤易出汗部位(腋窝、腘窝、腹股沟部)可用爽身粉或滑石粉，也可在皮肤表面涂抹凡士林软膏，以保护、润滑皮肤。但严禁在破溃的皮肤上涂抹。 皮肤一旦擦伤，受汗、尿、粪或渗出液的浸渍，极易发生褥疮，因此应积极处理，促进愈合。 正确施用按摩 病人变换体位后，对受压部位按摩，以改善该部位血液循环，促进静脉回流，能起到预防褥疮的作用。并可配合应用50酒精或红花油按摩，以提高疗效。 对因受压而出现反应性充血的皮肤组织则不主张按摩。因为皮肤受压后一旦持续发红，则表明软组织已受损伤，此时如果按摩将导致更严重的创伤。断肢（指）再植手术后护理：尿潴留发生的可能1.原因 全身麻醉后排尿反射抑制，切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛，病人不习惯在床上排尿或因病室人多等都会造成术后尿潴留。尿潴留又是引起尿路感染的主要原因，因此要积极处理。 2.护理措施 术后6小时后如仍无排尿应及时检查，在病人下腹部膀胱区叩诊，如确定尿潴留后要及时处理。 精神紧张、焦虑不安会使尿道括约肌痉挛。因此首先须安定病人情绪，应用镇痛剂解除伤口疼痛，疏散室内多余人员， 利用流水声诱导病人排尿。 针刺足三里、关元、中极等穴位。也可在下腹部膀胱区热敷，或肌肉注射胺甲酰胆碱。 如采取以上措施均无效时，必须及时导尿，并根据情况留置导尿管12日，以利于膀肮肌肉的恢复。断肢（指）再植手术后护理：疼痛麻醉作用消失后病人开始感到手术切口疼痛，术后24小时最为剧烈，凡是增加切口张力的动作都会加剧疼痛，如翻身、活动等。23日后疼痛明显缓解，在安静不动的状态下可以忍受。疼痛除造成病人痛苦以外，严重者还会引起血管痉挛，因此必须有效解除。 护理措施 手术后固定好患肢，并减少肢体活动，避免伤口污染。 为病人创造安全舒适的环境 病人常出现焦虑、恐惧、消极被动等心里，因此外面与病人交往时态度要热情、友好、自信、举止大方、操作认真熟练，病室环境保持清洁、安静，同时介绍有关情况，如主管医生、责任护士、有关制度、 病室有关设施的使用方法等，使病人增加安全感，减轻焦虑和恐惧等不良心里。 及时解除疼痛 伤口疼痛可以用镇痛药物镇痛，用药前须注意观察疼痛的性质、引起的原因，必须排除因外部压迫或缺血等原因引起的疼痛。一般可口服去痛片、肌肉注射强痛定等即能镇痛。疼痛较剧烈者须用度冷丁、吗啡类镇痛剂。使用时可配合使用镇静剂，能延长镇痛效果。切不可因为疼痛是手术后必然的生理病理现象及惧怕药物成瘾性而忽视术后疼痛的护理，使病人痛苦。断肢（指）再植手术后护理：发热1.常见原因 发热是手术后最常见的症状，术后23日内低热常为大型手术的术后吸收热，体温一般在3738之间，持续时间很短，l2日即恢复正常，并且无任何伴随症状。如果体温较高、波动较大、持续时间较长时，应警惕肺部感染、伤口感染、泌尿系感染等。 2.护理措施： 对病人发热热型认真进行观察，对术后吸收热不需要特殊处理，可向病人解释发热的必然性，以免引起恐慌。 对体温超过38的发热，应进行全面认真的检查，如末梢血化验、胸部X线照片、伤口分泌物涂片或培养、血细菌培养、尿液检查等，查清发热原因，对症处理。 术后高热多由感染引起，除全身、局部抗感染治疗外，可应用酒精擦浴、冰袋冷敷等物理降温。 对持续性高热的病人，在积极的全身抗生素、局部对症治疗以外，可小剂量应用肾上腺皮质激素，提高机体适应能力，降低组织代谢率。断肢（指）再植手术后护理：有发生血管危象的可能血管危象一般发生在术后72小时内，术后24小时内尤其多见。 1.血管危象的原因 血循环危象分为动、静脉危象，其发生的原因较复杂，可归纳为四种： 血管本身条件； 血管清创、吻合及术后处理； 血液粘滞性增高； 心理反应及情绪变化。 2.血管危象的表现 动脉危象表现 患侧肢体皮肤苍白、灰暗，皮肤皱纹加深，皮温降低，患肢抬高时皮肤出现花斑；指腹张力下降，瘪陷，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失；指端侧方切口不出血或缓慢渗出暗红色血液。 静脉危象表现 患肢皮肤紫暗，皮纹变浅或消失，皮温下降，患肢抬高时无花斑；指腹张力增加、丰满、膨胀，毛细血管充盈时间缩短脉搏存在；指端侧方切口出血活跃，初呈淡紫色，继之为鲜红色。 3.护理措施 (1)防止血管痉挛 参考护理问题4有关的内容。 (2)一旦出现血管危象的表现，应立即排除血管外压迫因素，如去除敷料、拆除过紧的缝线等，并加强保暖，使用低分子右旋糖酐、妥拉苏林等抗凝、解痉药物，并补充血容量。1小时后如不缓解，应果断进行手术探查。 血循环危象的处理 静脉危象的处理：静脉危象多见于静脉栓塞,早期可行手术探查。但因静脉回流不足或痉挛所致静脉危象，可全身应用肝素，指侧小切口或拨甲放血局部滴注小剂量肝等措施，多数效果良好。静浦济素，虽然有一定的疗效，但用药过多导致自发性出血，且每次注射前需测定凝血时间，加重了护理量。病人也感痛苦，因此，最好局部应用小剂量肝素。因小剂量肝素不但有抗凝、解痉的作用，同时能促进血管内皮细胞生长，抑制血小板凝集。 动脉危象的处理：发生动脉危象时，首先应检查敷料包扎是否过紧，有无干固血痂压迫伤口,张力是否过大,有无血肿或肿胀，如有发现应立即排除，同时适当升高室温，给予肌注留粟碱50mg、妥拉苏林25mg并进行动态观察1小时,如有改善则继续上述治疗，如无明显改善则必须立即行手术探查，根据情况作适当处理。断肢（指）再植手术后护理：有血管痉挛的可能护理措施 1.减少致冷因素 室温：再植肢（指）术后血管对室温的刺激很敏感，室温过高，皮肤腺体分泌增加，失水过多，血液浓缩而影响微循环；室温过低，容易引起血管痉孪。因此，室内温度应保持在25左右，湿度为5070。 局部保温：再植肢（指）局部可用60l00瓦烤灯局部照射，注意保持灯与照射部位相距4060厘米的距离。并用无菌巾遮盖于灯头和患肢上，以免引起灼伤，局部照射一般持续710天。 2.避免室内刺激性气味的刺激 室内应消除刺激性气味，如室内涂刷墙壁、油漆及烟味等，因这些异味可引起再植肢（指）血管痉挛，尤其是再植肢（指）血管对烟的刺激较敏感。烟内含有较多的尼古丁，无论是直接还是间接吸烟，皆可经肺进入血管内，刺激血管，导致痉挛。因此，室内严禁吸烟。 3.肢体制动与体位 术后绝对卧床12周，患肢用石膏托固定，小儿则用似飞机状的前后胸壁石膏夹板固定。术后取平卧位，切忌患侧卧位，抬高患肢高于心脏15厘米，既利于动脉供血，又利于静脉回流。 4.静脉输液的护理 输液时，对于低于室温的液体或血液制品可置于3738恒温水浴箱内预热20分钟后再输入体内。同时禁止在患肢血管上进行静脉输液、抽血等操作，以免损伤静脉。 5.解痉止痛 伤肢疼痛可反射性地引起血管痉挛，导致血循环障碍。因此，术后35天常规使用止痛药物以缓解伤口疼痛。可从保留的持续硬膜外导管中注入2利多卡因l0ml十1普鲁卡因30ml配成的混合液2m1，每3小时1次，连用35天，以减轻伤口疼痛和扩张血管。也可使用其他的止痛药物。另外，治疗及护理观察病人时动作轻柔，避免动作过大造成肢体的疼痛。为防止血管痉挛及血栓形成，术后常给予低分子右旋糖酐静滴，肌注罂栗减、妥拉苏林，同时口服潘生丁、阿斯匹林等使血管扩张。但在用药过程中应注意药物的副作用。 6.及时输血、输液，纠正血容量不足。 7.心理护理 病人的心理反应和情绪变化与再植指的成活密切相关。此类伤员多为青壮年突发创伤所致，毫无心理准备，伤后常表现场为悲痛、紫张、焦虑等。另外，术后要求绝对卧床、戒烟、谢绝探视等，易使病人烦躁不安。因此,护理时说话亲切,热情，给予关心、安慰和开导，使之配合治疗，以免情绪过激时造成交感神经兴奋和肾上腺素分泌增加而致血管痉挛，不利于再植指的成活。断肢（指）再植手术后护理：有发生感染的可能1.感染的原因 伤口感染是断肢(指)再植的常见并发症。感染大多由于创伤时污染严重，断肢(指)缺血时间过长，清创不彻底，血肿形成等综合性因素造成。 2.护理措施 (1)手术前后进行妥善的包扎：尽量在伤后6个对内清创，将污染的和失去活力的组织彻底清除。早期应用抗生素。 (2)严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 (3)对渗出物应常规作细菌培养和药敏试验，选用有效抗生素。 (4)浅表部位的感染，可拆除部分缝线。保持引流通畅或进行坏死组织的切除。断肢（指）再植手术后护理：再植肢(指)体肿胀1.引起肿胀的原因 静脉回流不畅、清创不彻底、再植断面血肿形成、创面感染、体位不当、动静脉缝合错误、断离肢体缺氧、淋巴管断裂淋巴回流障碍、断肢失去神经支配等。 2.护理措施 静脉回流不畅引起的肿胀，抬高患肢促使静脉回流；如果肿胀较重、张力较大，可在肢体远侧多部位切开减压。待术后8-9天静脉侧支循环建立后。肿胀可逐渐消退。 检查再植肢(指)有无受压，及时松解过紧的包扎；检查局部有无水疤、血肿、感染等。 缺氧及创伤反应引起的肿胀，沿肢体纵轴切开筋膜减压。配合使用高压氧、能量合剂、人体白蛋白、舒筋活血的中草药等进行治疗，严重时切开指端或指背减压。 淋巴回流受阻所致的肿胀应抬高患肢。一般在术后23周，淋巴管自行愈合即随之消退。 神经再生前肌肉丧失主动运动而影响静脉回流时，可引起患肢肿胀。除将伤肢抬高外，应进行手法按摩和被动活动，待神经恢复后肿胀可自行消退断肢（指）再植手术后护理：失血多1.失血原因 (1)创伤本身可致大量失血。 (2)长时间手术，使出血量增多。 (3)术中止血不彻底，遗留小血管未结扎，可造成术后出血。 (4)缝合血管有张力，术后吻合口崩裂引起出血。 (5)抗凝剂使用不当，造成伤口和全身性出血。 (6)伤口感染，导致吻合口或血管壁溃破出血。这种出血最常见，后果也最严重。常在术后5-7天发生。开始创口出现炎性渗出物，继之有血性液不断地从创口溢出。 2.护理措施 病人失血多，形成低血压，容易使血管吻合口堵塞；同时贫血可导致再植被(指)体缺氧，影响再植肢(指)体成活。所以要积极采取措施，控制出血，并补充血容量。 在观察血压、脉搏的同时，观察局部伤口敷料或石膏外面的渗血情况，发现患肢出血时立即加压包扎或用止血带止血，并迅速通知医生，做好手术探查准备。 使用止血药物。 停止使用抗凝剂。 及时输血、输液以补充血容量。纠正贫血禁忌使用血管收缩性升压药纠正低血压。 做好病室内空气、用物及地面、墙壁的清洁消毒工作，严格遵守无菌操作原则，大量应用有效抗生素，以预防或控制感染。断肢（指）再植手术后护理：一般护理1.病人应住隔离病室，便于术后观察护理。避免寒冷刺激，保持室内温度2325，以防血管痉挛和血栓形成。每天空气消毒一次，保持室内物品、地面清洁，并定时用消毒液擦拭。保持室内安静，无关人员不得入内，谢绝探视。室内严禁吸烟。 2.保持病人体位舒适，抬高患肢使之略高于心脏水平，以利静脉回流，减轻肢体肿胀。定时给予镇静止痛剂，减轻疼痛。使病人情绪稳定，保持安静。 3.密切观察全身情况，防止或及时发现休克和急性肾功能衰竭。及时正确地补充血容量，应用抗凝解痉药物。 4.严密观察伤肢血液循环情况，包括皮肤温度、颜色、肿胀程度及毛细血管返流情况，注意与健侧对比，详细记录。发现循环障碍及时处理，以确保断肢成活。 5.对病人要关心、体贴，多给予安慰和心理支持，使之树立战胜疾病的信心。做好基础护理，满足病人的生活需要，防止发生褥疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症。 6.婴幼儿断肢(指)再植术后的护理重点是制动，以免因肢体频繁活动引起血管痉挛甚至吻合口栓塞而导致再植失败。可用双臂外展7080飞机型前后石膏夹外固定。以限制患儿双上肢各关节活动及躯干翻转动作。为了使患儿能够接受制动，保持安静，避免躁动，可采用亚冬眠疗法。患儿应绝对卧床。各项护理操作尽量集中安排在冬眠药物起作用后进行,动作须轻巧，以减少对患儿的干扰和刺激。 7.对于末节完全离断只吻合1条指动脉，采取指端切开放血代替静脉回流的再植指体术后病人，要掌握指端切开放血的时间、切口闭合时间及其护理。一般为每30分钟1小时放血1次，每次放血量持续约10分钟。放血量一般控制在o、1m1分左右，以指端皮肤颜色、张力、温度及毛细血管充盈时间正常为宜。放血量不宜过多，过多会导致失血性休克。放血时要注意无菌操作，以防感染。一般切口放血1周左右开始闭合。如闭合时间过早，由于患指侧支静脉未健全，则静脉回流受阻，动脉张力大，易使血栓形成导致手术失败。如闭合过晚，由于长时间放血、病人会出现贫血，且加大出血量，给病人造成痛苦和经济损失。切口要逐渐闭合。完全闭合前还要观察l一2天，指体血运好、皮温正常、张力适宜，才可完全闭合。闭合后还要特别注意观察患肢血运情况，一旦出现异常，须立即切开并通知医生及时采取抢救措施。断肢（指）再植手术后护理：局部情况的观察及处理局部情况的观察及处理： 局部血液循环的观察 皮肤温度1.正常指标 再植肢(指)体的皮肤温度应在3335，与健侧相比温差在2以内，手术结束时皮温一般较低，通常应在3小时内恢复。2.注意事项 测量皮温(包括移植组织及健侧组织)的部位应固定，可用圆珠笔标出，以便定位观察。测定的先后次序及每次测量时间要恒定。 压力要恒定，一般应用半导体点温测定计，当用压较大时，点的接触面积较大，测出的温度也较高。 3.干扰因素室温及患肢局部温度干扰：再植的肢(指)体为失神经组织，温度调节功能已丧失，极易受到外界温度的影响，特别局部有烤灯时，皮温的高低不能反映实际情况。 暴露时间的干扰：移值组织一般均用多层纱布、棉垫包裹而保暖。一旦暴露后，皮温即随外界温度的变化而变化，暴露的时间越长，皮温的变化越大。 减张切口的干扰：因血液循环危象而作减张切口后。组织的渗血、渗液可干扰皮温的测定。4.变化规律平行曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度在相差土0、52、0以内呈平行变化，说明动静脉吻合口通畅，移植组织血液循环良好。骤降曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度突然相差3C以上时，大多是由于动脉栓塞所造成，应立即行手术检查。分离曲线：移植组织与健侧组织的皮肤温度相差逐渐增大，一般2448小时后皮温相差达3，这种曲线大多是静脉栓塞的表现。 皮肤颜色1.正常指标 再植肢(指)体的皮肤颜色应红润。或与健侧的皮肤的颜色相一致。2.干扰因素 光线明暗的影响：在自然光线下观察皮肤颜色比较可靠。皮肤色素的影响：皮肤色素随民族、地区及个体不同而有所差异。3.变化规律 皮色变淡或苍白，说明动脉痉挛或栓塞。皮肤出现散在性瘀点，大多是静脉部分栓塞或早期栓塞的表观。随着栓塞程度的加重，散在性瘀点相互融合成片并扩展到整个移植组织表面，提示栓塞已近完全。 移植组织的皮肤颜色大片或整片变暗，说明静脉完全性栓塞，随着栓塞时间的延长皮肤颜色逐渐由暗红红紫紫红紫黑。当动静脉同时栓塞时，移植组织的皮肤呈灰暗色。最后变为紫黑色。 毛细血管返流测定1.正常指标 指压皮肤后，皮肤毛细血管迅速充盈，在12秒钟内恢复。 2.干扰因素 毛细血管返流是很少受外界因素干扰的客观观察指标，对临床判断再植肢(指)体有无血循存在有最直接的价值。 3.变化规律 动脉栓塞时返流消失，静脉栓塞时返流早期增快后期消失。而不论动脉痉挛或静脉痉挛，肢(指)体毛细血管返流不均会消失，故毛细血管返流是临床鉴别栓塞或痉挛最重要的指标。 脉搏测定可检查远侧再植肢解肢体的桡动脉或足背动脉搏动情况，这种方法简易可行。如肢体肿胀，触摸不清时，可用脉搏描绘器或手指体积描记器。有时再植肢体肿胀严重，其准确性受影响，此时可根据肤色、充盈等情况综合判断。 针刺与切开用针刺指端或在手指末节侧面作03o5cm的小切口，根据有无渗血，渗血量及颜色来判断动脉供血或静脉回流的情况。如切开时压力高，水肿透明的皮下组织自切口中膨出，这表现淋巴液与血浆淤积组织间隙中，证明静脉回流受阻。 超声波测定肢体血液循环采用多普勒法比较健侧与患侧动、静脉多普勒信号的音量大小与振幅的高低来推测血液通畅情况。此法可测及指动脉的末端，既不增加组织损伤，又可反复探测，但检测时需使用偶合剂，易造成再植肢（指）污染。因此，临床上多不采用。 血管危象的观察及处理突然发生的循环危象，大多数由于血栓形成所引起。渐渐发生的供血不足，一般由于血管痉挛所引起。再植肢体循环危象一旦发生。首先需迅速判断为动脉危象还是静脉危象，然后进一步鉴别是血管痉挛或血栓形成。 血管痉挛可反复出现，均为动脉供血不足之现象，经输血，低分子右旋糖酐，妥拉苏林等抗凝，解痉药物、针刺、局部保温或交感神经节封闭等处理后可逐渐好转。如疑有血栓，应及时手术探查，从血管中取出血栓或切除吻合口再行缝接，如血管太短可作血管移植。 再植肢（指）体的肿胀1.正常指标 一般再植肢(指)体均有轻微肿胀，可用(一)表示。移植组织皮肤有肿胀，但皮纹尚存在用(十)表示。皮肤肿张明显，皮纹消失用(十十)表示。皮肤极度肿胀，皮肤上出现水疱用(十十十)表示。2.干扰因素 再植肢(指)体的肿胀程度很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标。3.变化规律 当血管痉挛或吻合口栓塞时，动脉血液供应不足，组织干瘪。静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显，当动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。 高压氧的应用在正常气压情况下呼吸，人体动脉血氧含量为8、53mmo1L，其中绝大多数的氧与血红蛋白结合，而以物理状态溶于血浆中的氧仅占0、13mmo1L。高压氧主要是提高血浆中物理溶氧量，在3个大气压下可达到2、0l2、68mmo1L，较常压下增加22倍。由于组织摄氧，仅限于物理状态溶解的氧，而氧合血红蛋白必需通过还原作释放氧气于血浆内，才能被组织摄取。因此高压氧可使细胞得到充分的氧供应，钠泵恢复运转，水肿逐渐消退，组织细胞的微循环得到改善。在断肢再植手术后，如出现下述情况，可以应用高压氧治疗。 1.断肢缺血时间较长(如810小时)，再植后缝接的血管通畅，但出现微循环障碍者。 2.断肢缺血时间虽不长，虽然缝接的血管无血栓形成，但再植后血液循环仍欠佳。3.再植后，缝接的血管血栓形成或严重痉挛，肢体苍白无血，经观察较长时才予探查，并重新恢复血液循环者。4.再植术l周后缝接的血管血栓形成，侧支循环有部分建立而血液循环尚嫌不足者。5.肢体尚未完全断离，但主要血管损伤，因故未重建血液循环，或重建血液循环后仍出现血供不足者。6.缺血时间较长(超过1012小时)，再植后缝接的血管通畅，虽未出现皮温不升等微循环障碍征象，但可作为预防性措施。 以上情况并非绝对，应根据具体情况决定。高压氧治疗过程中常配合应用白蛋白，能量合剂及右旋糖酐40，则收效更大。断肢（指）再植手术后护理：全身情况的观察及处理休克 原因 断肢（指）再植手术后发生休克的常见原因有 1.创伤大，出血多，血容量不足而引起的低血容量休克。 2.因肢体严重创伤、高平面断离，缺血时间长，或因严重感染使大量毒素被吸收，导致中毒性休克。 常见症状 1.休克代偿期 病人情绪紧张，烦躁不安，面色苍白，虚汗不止，四肢发凉，心率加快，尿量减少，血压尚无明显变化，但由于舒张压升高而脉压差变小。尿量减少可增加血容量和体液，心跳加快可增强心脏搏血量，以维持血压平衡。休克代偿期是休克抢救的重要期。 2.休克抑制期 病人由兴奋转为抑制，表情淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，脉细速微弱，血压下降，尿量减少甚至无尿。 3.休克失代偿期 病人由意识朦胧浅昏迷深昏迷，体温不生，脉极细弱，血压极低且心音遥远，出现溶血、贫血、黄胆、瘀斑及内脏出血倾向，最后因重要生命器官的衰竭而死亡。 护理措施 1.术后严密观察生命体征 2.留置尿管，观察每小时尿量和尿比重。 3.观察神志和皮肤粘膜色泽的改变。 4.如有休克迹象，及时通知医生协助采取积极有效的抢救措施，如输血、输液、吸氧等，使收缩压维持在13、3kpa以上，以免造成血管吻合栓塞而使手术失败。 5.观察有无中枢神经刺激症状，如神志不清，四肢痉挛、抽搐，可吐白沫，牙关紧闭，以防中毒性休克的发生。发现时及时报告医生，以便尽快作断肢离解手术。 6.注意：不宜使用升压药。因为升压药的周围血管收缩作用，可造成再植肢（指）体和肾脏等脏器的缺血，增加再植肢（指）体坏死和急性肾衰的发生机会。 急性肾功能衰竭 高位的断肢，有时容易发生急性肾功能衰竭 原因 1.肾缺血 肢体断离的严重损伤，可导致大量失血以致休克，在血容量不足、血循环量减少的情况下，机体为了保证脑、心等重要器官的供血，通过神经体液机制相应地使其他部位血管收缩，其中包括肾血管的收缩，致使肾缺血、缺氧。如果血容量不足不予矫正，低血压的情况持续一段时间，由于肾小管对缺氧极其敏感，缺血3小时后即可引起肾小管上皮细胞的坏死和肾小管基底膜的破裂。如果在此血容量不足的情况下应用血管收缩性升压药，则加重肾血管痉挛，加剧肾缺血和肾小管变性的过程。 2.肾毒素 断肢再植术后可能对肾脏有害作用的毒性物质来自如下几个情况： 断离肢体缺血时间过长，组织中积蓄大量的毒性代谢产物，一旦恢复血液循环后即可大量回流入血。 某些挤压性肢体的病人，由于广泛地存在着损伤而失活的组织清创不彻底。从而产生大量的不完全分解产物，特别是肌红蛋白释出造成肾小管阻塞和肌红蛋白尿。 由于伤口严重的污染及清创术不彻底而引起的细菌感染，也可产生毒素而损害肾脏的功能。 临床表现 急性肾功能衰竭初期主要表观为少尿或无尿、氮质血症、高血钾和酸中毒。如能在术后严密观察，早期发现，及时而正确处理，若能安全渡过l O一21日，即可自愈。 1.少尿或无尿 少尿：24h尿量400ml或每h尿量17ml称为少尿。 无尿:24h尿量100ml称无尿。 2.高血钾 肌肉酸疼，手足感觉异常，脉搏变缓，心率不齐，血钾可高至6 6、5mmol/L，提示心脏骤停的危险。 3.代谢性酸中毒 恶心，呕吐，嗜睡，呼吸加深变缓。 4.氮质血症 厌食，恶心，呕吐，头痛，烦躁，抽搐，昏迷等 护理措施 1.记录液体出入量，并记录尿的颜色、性质、比重。 尿量观察：注意准确记录尿量；测量的容器要统一；避免视线水平的误差、交班的疏忽和统计误差。 尿比重：休克前期时少尿和肾衰时少尿的治疗有着不同的原则，而尿比重则是判断的重要依据。休克前期时尿比重1、020,且不固定。肾衰时尿比重低且固定，在1、0101、020。多尿期尿比重常固定在1、010左右。 尿质：正常尿和休克前期尿为透明色，尿沉淀镜检阴性。肾衰时肉眼观察无特殊变化，尿沉淀镜检可见肾小管细胞和管型。多尿期镜检可见管型和多量白细胞、少量红细胞和细菌。 2.注意观察有无临床症状。 3.指导病人的饮食 无钾、低蛋白、高热能饮食，并补充多种维生素。 4.加强口腔护理、皮肤护理，防止继发感染。 5.加强液体输入的观察。断肢（指）再植手术后护理：护理目标1.严密观察全身情况，防止发生休克、急性肾衰等严重并发症。 2.严密观察伤肢血液循环，预防或及时发现血管痉挛或危象，及时处理，确保断肢（指安全。 3.搞好基础护理，以满足病人的日常生活需要，防止褥疮、肺炎、尿路感染等并发定的发生。 4.给病人以心理支持，使之积极配合治疗。 5.指导功能锻炼，恢复肢(指)体功能。断肢（指）再植手术指征：功能重建的必要性功能重建的必要性 断肢(指)再植的目的不仅是要接活，更重要的是恢复肢体功能。如上肢的功能要在于手的握、捏、持物等，这些功能是假肢很难替代的。因为目前的假指仅仅是装饰性的，没有运动与感觉功能，因此对上肢的断离再植应积极进行。与上肢不同，下肢的功能主要是直立与行走，只要保留髋关节与股骨上中段，安装假肢即可满意地获得功能。 因此对骨路缩短过多及肌肉、神经损伤过重的下肢断离再植需慎重。断肢（指）再植手术指征：再植时限及其影响因素再植时限及其影响因素 肢(指)体离体后经过一段时间细胞必然发生不可逆的变性和坏死，此时即使进行再植、恢复循环、断肢亦不会成活，反而会因断肢内毒素被吸收而导致全身中毒反应，甚至危及生命。这一段时间就是再植时限，它主要受肢体断离水平、气温和离体肢(指)体保存方法的影响。 不同组织在相同的缺氧条件下，细跑发生变性坏死的快慢不同。肌肉组织对缺氧耐受性最差，肌细胞发生坏死快，且对机体的影响较大。常温下肌细胞缺血6-7小时即可发生上述不可逆的病理变化而逐渐死亡，同时将钾离子、肌红蛋白和肽类等有毒物质释放到断肢(指)的组织液和血液中。如此时进行再值，恢复断肢的血液循环，则断肢中的大量有毒物质即可进入机体引起全身中毒反应。断离水平越高。肌肉越丰富、再植后全身中毒反应越大，严重时可引起肾小管阻塞、肝功能受损、脑细胞损害和酸中毒等。病人会突然出现血压下降、脉搏加快、血红蛋白尿，甚至无尿、昏迷、心跳骤停。因此高位离体肢体在常温下缺血如超过6小时即不宜再植。而手指因几乎不含肌肉，对缺氧的耐受力强，再植后反应小，因而再植时限可延长。由于温度高可使代谢加快，组织变性坏死加速，因此，在高温季节或寒冷季节再植时限应相应缩短或延长。断离肢(指)体如及时采取妥善的冷藏措施，再植时限即可延长，离体36小时再植仍可获得成功(前臂下段或踝上断离)。断肢（指）再植手术指征：局部条件局部有无条件进行再植手术 1.血管床的完整性 血管床的完整性是肢体再植成活的基本条件，切割伤或整齐的辗轧伤血管床一较般完整，再植成活率高，但对撕裂伤或广泛多处挤压伤，往往有肢体血管床破坏，再植易失败。判断血管床的方法有； 观察肢(指)体表面有无红线症、瘀斑症这是血管广泛撕脱伤后血管壁破损，血液渗于皮下所致。 观察血管断面有无内膜与肌层剥离现象。内膜与肌层剥离是血管壁受牵拉后损伤的表观。 进行2普鲁卡因肝素溶液灌注试验。用平针头插入动脉断端后，缓慢注入2普鲁卡因肝素溶液5-10m1。血管床正常时注入1一2ml液体即可见静脉有积血溢出，随后溢出液体逐渐变清。血管床损害时表现为：a注入时阻力大。b静脉无积血溢出，c肢(指)体逐渐肿胀。以上表明血管床破坏，注入液体进入组织内。对血管床损伤的肢(指)体是否进行再植应谨慎考虑。 2.神经的连续性 周围神经的主要功能是传递信息。为此必须与中枢神经保持连续性，肢(指)体离断后连续性必然中断。临床中对这种类型的中断易于发现也易于处理。但撕脱伤造成肢体离断，这种合并神经根孔内断裂的神经连续性中断临床中不易发现，也难以处理。一旦明确有这类中断应在断肢再植成活后及早进行神经移位，否则再植肢体不可能恢复功能。 3.肌肉的活力性 肌肉是肢(指)体活动的动力，是高耗氧的组织，对缺血特别敏感，在再植前应充分估计断离肢体中肌肉的活力性。因为失去活力的肌肉组织，再植后不仅毫无功能，反而易发生坏死、释放毒素及继发感染，最终导致肢体再植失败，甚至还会发生危及生命的毒血症及败血症。因此对广泛肌肉挫伤的断肢应慎重考虑再植指征。断肢（指）再植手术指征：全身情况原则上一切断离的肢体只要条件许可均应进行再植，但对具体病例尚应考虑如下因素： 病人的全身情况能否接受再植手术 肢体断离伤往往合并其他损伤，如果这类损伤危及病人的生命，如颅脑损伤、内脏出血、创伤性休克等，断肢再植术应暂缓进行。断肢可暂时冷藏保存，待病人全身情况许可后再行再植术，或毅然放弃再植手术。断肢(指)的急救处理：肢（指）体的保存与运输肢体的保存1.保存方法 将离体肢（指）体用无菌或清洁敷料包扎好，先放入塑料袋，袋口扎紧后放入不透水的加盖容器内，然后放入盛有冰块的保温瓶中。 院内断离肢（指）体的保存：若不能立即进行再植手术时，应将断离肢（指）体先送手术室，经过刷洗和皮肤灭菌，用1%肝素盐水从动脉断注入冲洗血管，再以适量该肝素盐水注入血管腔内，然后用无菌巾将肢（指）体包好，置入24冰箱内，待全身情况许可时，施行再植手术。 2.注意事项 如果断肢（指）污染严重，应先用肥皂水和生理盐水冲洗，再按上述方法保存。 断肢（指）不能与冰块直接接触，更切忌将肢（指）体浸泡在任何液体中，包括生理盐水。 肢体的运输 1.运输前后应与有关医疗单位联系，以便他们做好必要的准备，有利于抢救工作的进行。 2.若在离医疗单位较远的偏僻地区时，应尽可能用速度最快的交通工具。断肢(指)的急救处理：院内处理急诊科处理 1.物理检查 判断伤员全身情况及伤肢情况，进一步明确有无全身合并伤及并发症；判 断断肢(指)的完整性，有无进行再植的基本条件。 2.X线检查 对全身任何可疑有骨折脱位的部位及伤肢(指)，都需进行常规的X线照 片检查，明确损伤部位、程度、骨折类型等。 3.化验检查 查血常规，出、凝血时间，配血等。必要时查血电解质，肝、肾功能。 4.输血输液 对失血较多，血压低者，应迅速输液输血，补充足够的血容量。 5.预防特殊感染 常规给予破伤风抗毒血清皮下注射。 6.转运 对全身情况差，伤情重，有再植条件者，转送入病房进一步处理。无再植条件的断指可在急诊手术室作清创缝合术。 病房处理 1.进一步较系统全面检查，了解全身情况及有无合并伤、合并症。判断伤肢有无再植条件。对伤情严重，全身情况差者，送ICU病房抢救，肢(指)体作简单清创、消毒后包扎，放入4冰箱中冷藏，待全身情况好转后再行断肢(指)再植术。 2.有条件再植者，立即配血，输液，作抗生素敏感试验，静脉给予抗生素。并准备手术显微镜、显微外科器械、骨折内固定所需的器械等。 3.为尽量缩短离断肢(指)的缺血时间，尽量快速作好一切准备工作。可在患者送入手术室的同时，进行各种准备工作。 4.术后严密观察肢(指)血供情况、全身情况，积极防止并发症的发生。断肢(指)的急救处理：现场急救断离肢体的再植手术能否顺利进行，与现场急救、运送以及急诊室的检查和处理有着密切的联系。 现场急救 脱离现场 1.病人如被机器卷入，立即停止发动机的运转，扳开机器，将病人搬运下来，切不可用倒转机器的方法移出伤员。 2.如果肢体有一部分组织扎在机器的齿轮与转轴中。不可急噪地将组织割开或撕下，以致造成无法弥补的损失。 判断有无致命的合并伤 在严重的损伤中，有时不仅是肢（指）体离断，还可合并头、胸、腹等损伤，应快速判断有无呼吸道阻塞、心肺功能、血压等，并进行相应的急救。 止血固定 1.止血 指压法 上肢止血：上肢止血时在锁骨上离凹陷处向下向后模到博动的锁骨下动脉，用拇指按压。前臂出血，在上臂肱二头肌中断内侧压迫肱动脉。手掌部出血，压迫手腕内外侧的尺、桡两动脉。 下肢出血：下肢出血时在腹股沟韧带中点股动脉走行出，用拇指或手掌垂直压迫。足部出血，压迫踝关节外下侧的胫后动脉和足背的胫前动脉。 填塞止血法 用消毒的纱布或敷料、棉垫等填塞在伤口内，再用绷带紧紧包扎，也能起到止血作用。此法的缺点是止血不够彻底，且增加感染的机会。 加压包扎止血法 用无菌纱布、 敷料或干净毛巾、布料等折成比伤口略大的垫子，盖住伤口，再用绷带、三角巾等适当加压包扎，以压迫止血。此发多用于静脉出血止血。 加垫屈肢止血法 前臂出血时，在肘窝部加一棉垫，屈肘；上臂出血时，在肘窝部加一棉垫，上臂紧贴胸壁；小腿出血时，在腘窝部加垫，屈膝；膝部或大腿出血时，在大腿根部加垫，屈髋。然后用绷带或三角巾将位置固定，即可止血。此法对伤员痛苦较大，不宜受选。怀疑骨折时忌用。 止血带止血法 用止血带止血法虽然能有效的制止四肢出血，但用后可能引起或加重肢端坏死、急性肾功能不全等并发症，因此要慎重使用。主要用于经其他方法而不能控制的出血。 止血带的选择：气囊止血带最佳，其压迫面积大，对组织损伤小，可以调节控制压力，定时放松也较方便。其次为橡皮管、带，它具有弹性好，易勒闭血管，对肢体组织损伤小等特点。其他还可以用较宽的布带、绷带、皮带做止血带。忌用铁丝、电线、绳索等代用。 缚扎前的准备：先将受伤肢体抬高，使血液回流，然后在缚扎止血带处的肢体外加12层布垫或衣服保护皮肤。不要将止血带直接缚扎在皮肤上，也不要扎在棉衣棉裤外面，衬垫太厚使止血带达不到止血目的。 缚扎部位：止血带尽量靠近出血的伤口，以减少组织缺血的范围。上臂避免扎于中下1/3处，以免损伤桡神经。大腿宜扎在上2/3处。前臂和小腿因是双骨骼部位血管在两骨骼间走行，止血带起不到勒闭血管的作用，故不宜扎在前臂和小腿。如一部位已缚扎12h后，应换在稍高23cm处缚扎。 注意事项： a、松紧适度 适当勒紧，以出血停止为度。 b、缚扎时间 扎止血带的时间越短越好，一般不超过1h,如必须延长，应每隔1h放松1次。放松时间以恢复局部血流，组织略有新鲜渗血为止。 c、缚扎标记 凡是缚扎止血带的伤员必须挂上有色的标记，并加强交接班，如缚扎时间、部位等，防止因缺血时间长而发生严重并发症。 2.固定方法 对尚未完全断离的肢体，伤口包扎后应用夹板妥善固定，以免在搬运时增加病人的疼痛，引起再度损伤。夹板的形式不一，可就地取材，只要达到制动的目的即可。下肢有骨折时一般用直木板，上肢有骨折时可用直角夹板，维持肘关节屈曲于90。 固定时注意事项 应先进行有效止血和伤口包扎后再行固定。对戳出伤口的骨端不可送回，以尽可能就地固定而不移动伤肢，以免增加伤员痛苦。 固定器材不能直接于皮肤接触，应用柔软的衬垫垫好，确保固定效果，避免损伤皮肤。 固定时注意捆扎松紧要适度，松则起不到固定作用，紧则影响血液循环。 迅速转移 用最快速的交通工具将病人转移到有条件的医院治疗。转移前后注意与有关医疗单位联系，以便他们做好准备工作。离断肢(指)体的程度根据致伤原因可分为以下离断肢（指）体的程度 1 完全性断离 断离的肢（指）体与躯体完全分离，无任何组织相连，称完全性断离。 有时断离的肢（指）体只有极少量的损伤组织与人体相连，但这些相连组织也因遭受损伤而丧失血供，再植前清创时需将这部分相连的组织切除，这种情况也属于完全性断离。2 不完全性断离 受伤肢（指）体已大部分断离，并伴有骨折、脱位，残留部分有活力的组织与身体相连，但这部分组织不能为断离肢（指）体提供足够的血供，致使断离肢体处于严重缺血或无血状态。如不作血管缝接，则远侧肢体无法成活。这称为不完全性断离或大部分断离。 3 多发性断离 完全性断离或不完全性断离的肢（指）体，其远端又发生一处或多处断离，称为多发性断离。此类断离最严重。离断肢(指)体的性质据致伤原因可分为以下几种性质切割性断离 由锐器致伤，如切纸机、铡刀、玻璃和某些冲床。特点是断面完整，断面处组织损伤范围较小，再植后，肢（指）体易成活，功能也较好。另外，对于多刃性损伤，如飞轮、电据、风扇、钢索、收割机等所造成的严重切割伤，其特点是断面附近组织损伤较严重，有时将肢体切成若干段，或被刀翼打得粉碎。这些肢（指）体再植手术较困难，但经过努力还是可以成功。碾扎性断离 多由火车轮、汽车轮或机器齿轮等碾扎所致。断面多不整齐，截断处的骨骼多呈粉碎性骨折，附近软组织包括神经、肌肉、血管等都有损伤。彻底清除断面附近的损伤组织是再植成功的关键，成活后一般功能较好。挤压性断离 由过重的机械、铁板、石块挤压或打击或被搅拌机绞扎肢（指）体造成。断离平面不规则，组织损伤严重，有时呈多发性断离。再植十分困难，成活率低，再植后功能也较差。撕裂性断离 肢（指）体被连续急速转动的皮带或滚筒转轴卷断。断面不规则，肌腱、神经常被拉出。特殊性断离 如爆炸性肢体断离及高温滚筒所致的肢体断离，肢体不仅发