产后出血指南ppt课件

1 产后出血产后出血 是指胎儿娩出后是指胎儿娩出后24 h24 h内，阴道分娩者出血量内，阴道分娩者出血量 500 ml500 ml，剖宫，剖宫 产分娩者出血量产分娩者出血量 1 000 ml; 1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后严重产后出血是指胎儿娩出后24 h24 h内出血量内出血量 1000 ml;1000 ml; 难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等 保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子 宫的严重产后出血。宫的严重产后出血。 2 产后出血的四大原因产后出血的四大原因 宫缩乏力宫缩乏力( (占占70709090) ) 产道损伤产道损伤( (占占2020) ) 胎盘因素胎盘因素( (占占1010) ) 凝血功能障碍凝血功能障碍( (占占l l) )。 3 原因 病因 高危因素 宫缩乏力 全身因素 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等 药物 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 产程因素 急产、产程延长或滞产、试产失败等 产科并发症 子痫前期等 羊膜腔内感染 胎膜破裂时间长、发热等 子宫过度膨胀 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫肌壁损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等 子宫发育异常 双子宫、双角子宫、残角子宫等 产道损伤 宫颈、阴道 急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等 或会阴撕裂 剖宫产子宫切口 胎位不正、胎头位置过低 延伸或撕裂 子宫破裂 前次子宫手术史 子宫内翻 多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当 胎盘因素 胎盘异常 多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥 胎盘、胎膜残留 产次多，既往胎盘粘连史 凝血功能障碍 血液性疾病 遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 肝脏疾病 重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 产科DIC 羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、 重度子痫前期及休克晚期 4 失血量的绝对值对不同体重者意义不同失血量的绝对值对不同体重者意义不同 。因。因 此，最好能计算出失血量占总血容量的百分此，最好能计算出失血量占总血容量的百分 数。数。 妊娠末期血容量（妊娠末期血容量（L L）的简易计算方法为）的简易计算方法为 非孕期体重（非孕期体重（kgkg）7% 7% （1+40%1+40%），）， 或非孕期体重（或非孕期体重（kgkg）10% 10% 。 5 常用的估计失血量的方法有：常用的估计失血量的方法有： 用秤重法和容积法来测量出血量；用秤重法和容积法来测量出血量； 失血量（失血量（mlml）=胎儿娩出后接血敷料湿重（胎儿娩出后接血敷料湿重（g g）- - 接血前接血前 敷料干重（敷料干重（g g）/1.05(/1.05(血液相对密度血液相对密度g/ml)g/ml)。 带血纱布带血纱布10*10cm,10*10cm,相当于相当于10ml10ml血。血。 通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判 断失血量；断失血量； 用休克指数估计失血量，休克指数用休克指数估计失血量，休克指数= =心率心率/ /收缩压（收缩压（ mmHgmmHg）（正常）（正常150 ml/min;150 ml/min; 3h3h内出血量超过总血容量的内出血量超过总血容量的50%50%； 24h24h内出血量超过全身总血容量。内出血量超过全身总血容量。 PPHPPH失血量估计失血量估计 8 产后出血在5001000ml时，收缩压一般维持在正常范围，主要表现 为心悸、心率增快、头晕等； 出血量10001500ml时为轻度休克，收缩压轻度下降，波动在80 100mmHg之间，主要表现为乏力、心率增快、大汗淋漓； 失血量15002000ml时为中度休克，收缩压降至7080mmHg。主 要表现为：心率增快，烦躁，面色苍白，少尿； 失血量20002500ml时为重度休克，收缩压降至5070mmHg，主 要表现为：器官功能衰竭、气促、无尿。 9 失血量占血失血量占血 脉搏脉搏 呼吸呼吸 收缩压收缩压 脉压差脉压差 毛细血管毛细血管 尿量尿量 中枢神经中枢神经 容量（容量（% %） （次（次/ /分）（次分）（次/ /分）分） 再充盈再充盈 （ml/hml/h） 系统系统 3030） 正常正常 20-30 100 20-30 20-30 100 20-30 稍下降稍下降 偏低偏低 延迟延迟 减少（减少（20-3020-30）不安）不安 30-40 120 30-40 30-40 120 30-40 下降下降 低低 延迟延迟 少尿（少尿（40 140 40 40 140 40 显著下降显著下降 低低 缺少缺少 无尿无尿 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷 10 休克指数休克指数 估计失血量（估计失血量（mlml） 占血容量占血容量 0.60.9 500-1000ml 处理线：二级急救处理 病因治疗 宫缩乏力产道损伤胎盘因素血液功能障碍 扩容 给氧 监测：出血量、生命 体征 和尿量、血 氧饱和度、 生化 指标等 按摩子宫 宫缩剂使用 宫腔水囊或纱条填塞 B-Lynch及其他子宫 缝术合 血管结扎或栓塞 缝合裂伤 清除3cm血肿 恢复子宫解剖位置 人工剥离 刮宫等 甲氨蝶呤 补充凝血因子： 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 凝血酶原复合物 血小板 抗休克治疗 积极处理第三产程2小时内出血400ml 预警线：一级急救处理 求助 建立两条可靠的静脉通道 吸氧 监测生命体征和尿量 血常规、凝血功能、交叉配血 积极寻找原因并处理 出血10002000ml 危重线：三级急救处理 继续抗休克和病因治疗 呼吸管理、持续氧输送 容量治疗：晶体、胶体和输液 DIC治疗：凝血因子 使用血管活性药物：血管收缩和舒张药 纠正酸中毒 应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除 重要器官功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU等） 处理流 程图 12 子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合 按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态 为止，要配合应用宫缩剂。为止，要配合应用宫缩剂。 13 宫缩剂宫缩剂 缩宫素缩宫素 为预防和治疗为预防和治疗PPHPPH的一线药物，选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平的一线药物，选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平 滑肌收缩，具有加强宫缩的作用。滑肌收缩，具有加强宫缩的作用。 用法：用法：10U10U子宫肌层或宫颈注射，以后子宫肌层或宫颈注射，以后1020U1020U加入加入5001000mL5001000mL晶体晶体 液静脉滴注。液静脉滴注。 给药速度：根据患者反应调整，常规速度给药速度：根据患者反应调整，常规速度250mL/h250mL/h，约，约80mIU/min80mIU/min 。 禁忌症：没有明显的禁忌症，不良反应少见，偶有恶心、呕吐、心禁忌症：没有明显的禁忌症，不良反应少见，偶有恶心、呕吐、心 率加快或心律失常，大剂量应用时可引起高血压或水滞留。率加快或心律失常，大剂量应用时可引起高血压或水滞留。 因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用 ，故，故24h24h总量应控制在总量应控制在60U60U内。内。 14 宫缩剂宫缩剂 卡前列素氨丁三醇（欣母沛，卡前列素氨丁三醇（欣母沛，HemabateHemabate） 为前列腺素制剂（为前列腺素制剂（15-15-甲基甲基PGF2aPGF2a），引起全子宫协调有力的收缩。），引起全子宫协调有力的收缩。 适应症：子宫收缩迟缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线适应症：子宫收缩迟缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线 药物。药物。 用法：用法：250ug250ug（1 1支）深部肌肉注射或子宫肌壁注射，如需要可支）深部肌肉注射或子宫肌壁注射，如需要可15901590 分钟重复，总量不超过分钟重复，总量不超过2mg2mg（8 8支）。支）。 哮喘、心脏病和高血压患者禁用。不良反应轻微，为暂时性的，多与哮喘、心脏病和高血压患者禁用。不良反应轻微，为暂时性的，多与 对其他系统平滑肌收缩有关（如恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高对其他系统平滑肌收缩有关（如恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高 血压等）。血压等）。 15 宫缩剂宫缩剂 米索前列醇（米索前列醇（MisoprostolMisoprostol） 系系PGE1PGE1的衍生物，引起全子宫有利收缩。的衍生物，引起全子宫有利收缩。 当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索 200-600ug200-600ug顿服或舌下给药。顿服或舌下给药。 米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒颤和体温升高米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒颤和体温升高 较常见。较常见。 高血压、患有心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光高血压、患有心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光 眼、哮喘及过敏体质禁用。眼、哮喘及过敏体质禁用。 16 手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根 据病人情况、医生的熟练程度选用下列手据病人情况、医生的熟练程度选用下列手 术方法。术方法。 17 宫腔填塞宫腔填塞: : 阴道分娩后选用水囊填塞阴道分娩后选用水囊填塞 18 方法：方法： 注入注入250-500ml250-500ml的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml500-1000ml，2424 -48-48小时后移去。小时后移去。 为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。 在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。 适应症：适应症： 阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效 并且在放射介入或者手术干预如并且在放射介入或者手术干预如B-LynchB-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫缝合、髂内动脉结扎或者子宫 切除术之前。切除术之前。 剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适 用。用。 19 宫腔填塞宫腔填塞: : 剖宫产术中选用纱条填塞剖宫产术中选用纱条填塞 用手填塞法：将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌向上伸入用手填塞法：将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌向上伸入 宫腔内，以长宫腔内，以长6m6m、宽、宽8cm8cm、8 8层厚的无菌不脱脂棉纱布条用温生理层厚的无菌不脱脂棉纱布条用温生理 盐水浸湿挤干后，以中、食指夹纱布条用送入宫腔，由手指不断盐水浸湿挤干后，以中、食指夹纱布条用送入宫腔，由手指不断 提拉纱布条自宫腔的一侧填至对侧，其他四指将送入的纱布条填提拉纱布条自宫腔的一侧填至对侧，其他四指将送入的纱布条填 紧，从上至下均匀坚定的填满整个宫腔。子宫下段应用同法塞紧紧，从上至下均匀坚定的填满整个宫腔。子宫下段应用同法塞紧 ，纱布的断端露出于阴道内。，纱布的断端露出于阴道内。 器械子宫填塞法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸入宫器械子宫填塞法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸入宫 腔内为引导，右手持卵园钳夹持纱布条送宫底，填塞方法同用手腔内为引导，右手持卵园钳夹持纱布条送宫底，填塞方法同用手 指填塞法，需填紧。指填塞法，需填紧。 20 21 宫腔填塞后注意事项：宫腔填塞后注意事项： 宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征 情况；情况； 动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血 水囊或纱条放置水囊或纱条放置24482448小时取出，要注意预防感染。小时取出，要注意预防感染。 22 B-LynchB-Lynch缝合：缝合： 适用于：宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法适用于：宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法 按摩和宫缩剂无效而有可能切除子宫的病例。按摩和宫缩剂无效而有可能切除子宫的病例。 手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱。手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱。 先试用两手加压估计先试用两手加压估计B-LynchB-Lynch缝合潜在的成功机会。应用缝合潜在的成功机会。应用2 2号铬制号铬制 肠线或肠线或2-02-0薇乔缝线。薇乔缝线。 在缝合的过程中，很重要的一点是始终由助手维持双手压迫子宫在缝合的过程中，很重要的一点是始终由助手维持双手压迫子宫 ，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝 线压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止线压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止 单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，同时单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，同时 也可防止侧向滑脱的发生。也可防止侧向滑脱的发生。 B-lynchB-lynch术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报 道，但也应合理掌握手术适应症，注意防止组织坏死和感染。道，但也应合理掌握手术适应症，注意防止组织坏死和感染。 23 2 2号肠线，号肠线，70mm70mm大圆针，在子宫切口距右侧大圆针，在子宫切口距右侧3cm3cm的右下缘的右下缘 3cm3cm进针穿过宫腔至切口上缘进针穿过宫腔至切口上缘3cm3cm，距侧方，距侧方4cm4cm处出针，处出针， 肠线拉至宫底，在宫角内侧肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm3-4cm处绕至后方，与前壁处绕至后方，与前壁 相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘3cm3cm 、距切口、距切口3cm3cm处出针将肠线绕宫角内处出针将肠线绕宫角内3-4cm3-4cm处拉向子宫前处拉向子宫前 方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助 手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下 缘结扎，并缝合关闭子宫切口。缘结扎，并缝合关闭子宫切口。 24 25 正面观 背面观 正面观 26 试用两手加压试用两手加压 估计估计B-LynchB-Lynch缝合缝合 将子宫前屈将子宫前屈 潜在的成功机会潜在的成功机会 适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能 异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效 而有可能切除子宫的病例。而有可能切除子宫的病例。 27 盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。 子宫血管结扎对控制产后出血可能有效，因其简单易行，处理大多数难治性子宫血管结扎对控制产后出血可能有效，因其简单易行，处理大多数难治性 产后出血时，应先尝试子宫血管结扎。产后出血时，应先尝试子宫血管结扎。 髂内动脉结扎虽已应用于临床，但其有效性尚未被证实，且需要许多的手术髂内动脉结扎虽已应用于临床，但其有效性尚未被证实，且需要许多的手术 技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化。技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化。 28 采用逐步血管阻断法成功率高，未发现严重不良反应：采用逐步血管阻断法成功率高，未发现严重不良反应： 单侧子宫动脉上行支接扎单侧子宫动脉上行支接扎 双侧子宫上行支接扎双侧子宫上行支接扎 低位子宫血管接扎低位子宫血管接扎 单侧卵巢血管结扎单侧卵巢血管结扎 双侧卵巢血管结扎。双侧卵巢血管结扎。 子宫动脉结扎子宫动脉结扎 子宫动脉上行支结扎适于宫体部出血，在子宫下段的上部进行结扎，结扎为动静脉整子宫动脉上行支结扎适于宫体部出血，在子宫下段的上部进行结扎，结扎为动静脉整 体结扎，用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将体结扎，用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将23cm23cm子宫肌层结扎在内非常重子宫肌层结扎在内非常重 要；若已行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下要；若已行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下23cm23cm进行结扎。若上述操作效果不进行结扎。若上述操作效果不 佳，可以缝第二针，选择在第一针下佳，可以缝第二针，选择在第一针下35cm35cm处，这次结扎包括了大部分供给子宫下处，这次结扎包括了大部分供给子宫下 段的子宫动脉支。若仍然有持续出血，可进行单侧或双侧卵巢血管结扎。段的子宫动脉支。若仍然有持续出血，可进行单侧或双侧卵巢血管结扎。 29 30 31 髂内动脉结扎：髂内动脉结扎：手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操 作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、 保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动 ，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。 进行髂内动脉结扎时需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿出进行髂内动脉结扎时需确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿出 ，首先与输尿管平行，纵行切开后腹膜，首先与输尿管平行，纵行切开后腹膜58cm58cm，然后在距髂内外，然后在距髂内外 分叉分叉2.5cm2.5cm处，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根处，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根1010号号 丝线，间隔丝线，间隔1.52cm1.52cm分别结扎，不剪断血管。分别结扎，不剪断血管。 32 33 经导管动脉栓塞术经导管动脉栓塞术 适应症：适应症：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂 伤、和胎盘因素等），患者出现休克应首先进行抗休克治疗，补充血容量伤、和胎盘因素等），患者出现休克应首先进行抗休克治疗，补充血容量 后再行介入治疗。后再行介入治疗。 禁忌症：禁忌症：生命体征极度不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的生命体征极度不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的 DICDIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。 方法：方法：经股动脉穿刺插管，治疗原则是尽快止血，在紧急情况下以栓塞双经股动脉穿刺插管，治疗原则是尽快止血，在紧急情况下以栓塞双 侧髂内动脉前干为好，对部分一般情况较好的产后出血患者、或者术者插侧髂内动脉前干为好，对部分一般情况较好的产后出血患者、或者术者插 管技术相当熟练者，可超选择栓塞双侧子宫动脉。动脉插管到位后需推注管技术相当熟练者，可超选择栓塞双侧子宫动脉。动脉插管到位后需推注 抗生素预防感染，推荐用中效栓塞剂新鲜明胶海绵颗粒栓塞。抗生素预防感染，推荐用中效栓塞剂新鲜明胶海绵颗粒栓塞。 宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理手术治疗手术治疗 34 围手术期急症子宫切除术：围手术期急症子宫切除术： 适应征：已使用各种足量的宫缩剂和各种保守性手术，子宫仍收适应征：已使用各种足量的宫缩剂和各种保守性手术，子宫仍收 缩不良、出血不止，不具备缩不良、出血不止，不具备TAETAE条件者。条件者。 方法：一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时方法：一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时 行全子宫切除。行全子宫切除。 操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的 速度速度“ “钳夹、切断、下移钳夹、切断、下移” ”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝 合打结。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续合打结。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续 少量钳夹组织。少量钳夹组织。 宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理手术治疗手术治疗 35 子宫切除术关键在于掌握好时机！子宫切除术关键在于掌握好时机！ 休克早期：休克早期： 缺血缺氧尚未纠正，病情危急，无法耐受手术的打击，缺血缺氧尚未纠正，病情危急，无法耐受手术的打击， 此时不宜行子宫切除术。此时不宜行子宫切除术。 过晚陷入重度休克过晚陷入重度休克 主要脏器已受损，术中可发生猝死！此时亦不宜行子宫主要脏器已受损，术中可发生猝死！此时亦不宜行子宫 切除术。切除术。 宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理手术治疗手术治疗 36 腹腔填塞法 争取时间使血液动力学稳定 使凝血功能正常 控制出血 37 不同手术临床医师的接受程度和使用频不同手术临床医师的接受程度和使用频 率存在着明显的地区差异率存在着明显的地区差异 对于一个已知的病例，几种治疗方案均对于一个已知的病例，几种治疗方案均 有效，但具体采取哪种方案主要取决于有效，但具体采取哪种方案主要取决于 术者对这种手术的熟练程度及医院的条术者对这种手术的熟练程度及医院的条 件件 38 在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照 明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相 应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。 血肿应切开清除积血。缝扎止血或碘附纱条填塞血肿腔压血肿应切开清除积血。缝扎止血或碘附纱条填塞血肿腔压 迫止血，迫止血，2448h2448h后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、 压迫等保守治疗。压迫等保守治疗。 39 由英国著名妇产科专家由英国著名妇产科专家Abdul Sultan Abdul Sultan 承担的承担的 国际尿控协会指定的下生殖道损伤和瘘修国际尿控协会指定的下生殖道损伤和瘘修 补课程，目的是规范补课程，目的是规范产科相关肛门括约肌产科相关肛门括约肌 损伤损伤的修补及处理方法，该方法有别于中的修补及处理方法，该方法有别于中 国传统方法，现介绍如下。国传统方法，现介绍如下。 40 度度 仅阴道上皮损伤；仅阴道上皮损伤； 度度 阴道肌肉损伤，但不包括肛门括约肌；阴道肌肉损伤，但不包括肛门括约肌； 度度 会阴损伤累及肛门括约肌复合体；会阴损伤累及肛门括约肌复合体； a 50%a 50%肛门外括约肌撕裂；肛门外括约肌撕裂； b 50%b 50%肛门外括约肌撕裂；肛门外括约肌撕裂； c c 肛门内括约肌撕裂；肛门内括约肌撕裂； 度度 会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮。会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮。 其中，其中，、度会阴损伤与度会阴损伤与度相比可导致更严重的临床症状，如度相比可导致更严重的临床症状，如 会阴痛、性交痛以及大便失禁等。会阴痛、性交痛以及大便失禁等。 41 产科相关肛门括约肌损伤的诊断主要依靠肛门指诊，经肛产科相关肛门括约肌损伤的诊断主要依靠肛门指诊，经肛 门超声的出现提高了肛门括约肌损伤的诊断率，是目前大门超声的出现提高了肛门括约肌损伤的诊断率，是目前大 便失禁诊断的最佳方法。便失禁诊断的最佳方法。 42 分为五步缝合：分为五步缝合： 解剖肛管三层结构，即直肠粘膜、肛门解剖肛管三层结构，即直肠粘膜、肛门 内括约肌、肛门外括约肌；内括约肌、肛门外括约肌； 43 3-03-0薇乔线间断缝合直肠粘膜薇乔线间断缝合直肠粘膜3535针（直针（直 肠内打结）肠内打结） 44 3-0PDS3-0PDS线端端褥式缝合肛门内括约肌线端端褥式缝合肛门内括约肌3434针针 45 3-0PDS3-0PDS线全层重叠缝合肛门外括约肌，入针处距线全层重叠缝合肛门外括约肌，入针处距A A端端0.5cm0.5cm， 距距B B端端1cm1cm，B B端边缘间断加固缝合于端边缘间断加固缝合于A A端端2323针针 阴道粘膜和会阴体缝合阴道粘膜和会阴体缝合 46 子宫内翻：须视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇子宫内翻：须视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇 无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫还纳（必要时可无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫还纳（必要时可 用麻醉）。如经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术。用麻醉）。如经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术。 预防：注意胎盘剥离征象，切忌用力牵拉脐带。预防：注意胎盘剥离征象，切忌用力牵拉脐带。 经阴道还纳术（见图）：麻醉后或度冷丁经阴道还纳术（见图）：麻醉后或度冷丁100mg im100mg im后，一手伸入阴道，后，一手伸入阴道， 用手指略扩宫颈环，以手掌托宫底，手指将近宫颈环部缓慢向盆腔推移用手指略扩宫颈环，以手掌托宫底，手指将近宫颈环部缓慢向盆腔推移 ，最后将宫底推入宫腔，如胎盘尚未剥离，最好送还子宫再剥离取出，最后将宫底推入宫腔，如胎盘尚未剥离，最好送还子宫再剥离取出， 成功后给予宫缩剂，然后纱布条填塞宫腔，纱布条成功后给予宫缩剂，然后纱布条填塞宫腔，纱布条121224h24h后取出。后取出。 子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。子宫破裂：立即开腹行手术修补或行子宫切除术。 47 48 49 50 胎盘滞留：第三产程阴道出血100ml，或第三产程 1020min，可行人工剥离胎盘术（见图）。术前可用镇 静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫 损伤或子宫内翻。 胎盘胎膜残留：胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完 整，如不全，应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫 穿孔。 51 使用子宫松弛剂 或麻醉 注意胎盘植入 胎盘 分离面 52 手指探查宫腔 取出残留的胎 膜和胎盘碎片 53 植入性胎盘：植入性胎盘： 手术治疗：全部或大部分植入采用子宫切除术；小部分植入可采手术治疗：全部或大部分植入采用子宫切除术；小部分植入可采 用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除。用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除。 保守治疗保守治疗 适应征：仅适用于出血少或不出血者。适应征：仅适用于出血少或不出血者。 方法：方法： 可采用可采用MTXMTX，小部分植入用，小部分植入用MTX20mgMTX20mg植入局部注射或宫颈注射；植入局部注射或宫颈注射； 大部分植入用大部分植入用MTX50mgMTX50mg稀释后静滴或肌注，隔日一次，四氢叶酸钙稀释后静滴或肌注，隔日一次，四氢叶酸钙6mg6mg 肌注，隔日一次，共各三次。肌注，隔日一次，共各三次。 另可采用米非司酮另可采用米非司酮25mg bid25mg bid，总量，总量250mg1500mg250mg1500mg。 监测指标：监测指标： -HCG-HCG、B B超胎盘大小及胎盘后血流、血常规、感染体征超胎盘大小及胎盘后血流、血常规、感染体征 、出血量检测，如出血多需随时手术。、出血量检测，如出血多需随时手术。 54 必须边抢救休克，边寻找出血原因，针对必须边抢救休克，边寻找出血原因，针对 性进行止血治疗，以免延误抢救时机。性进行止血治疗，以免延误抢救时机。 取平卧位，保暖，面罩或封闭鼻管吸氧（取平卧位，保暖，面罩或封闭鼻管吸氧（ 8L/min8L/min），必要时正压给氧（呼吸机）。），必要时正压给氧（呼吸机）。 55 开通两条静脉并保持通畅，如一静脉穿刺困难时开通两条静脉并保持通畅，如一静脉穿刺困难时 可行锁骨下静脉或颈内静脉插管或静脉切开。可行锁骨下静脉或颈内静脉插管或静脉切开。 迅速建立迅速建立2-32-3条有效的静脉通路，必要时做大隐静脉切条有效的静脉通路，必要时做大隐静脉切 开。开。 颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插入中心静脉测试导管，颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插入中心静脉测试导管， 监测中心静脉压（监测中心静脉压（CVPCVP）。正常值）。正常值5-12cmH5-12cmH 2 2 OO，55提示心功能不全，提示心功能不全，2020提示充血性心力提示充血性心力 衰竭。衰竭。 56 补充血容量补充血容量 病情严重，可组织以产科为主的抢救小组（心、呼吸病情严重，可组织以产科为主的抢救小组（心、呼吸 、消化、普外、麻醉等科室）。、消化、普外、麻醉等科室）。 补充血容量的原则：补充血容量的原则：先输晶体液如生理盐水、平衡液先输晶体液如生理盐水、平衡液 ，后输胶体液，尽早输血。，后输胶体液，尽早输血。 57 n n 补液：补液： 大量出血时，选用晶体液进行首批扩容。大量出血时，选用晶体液进行首批扩容。 由于产科估计出血量常常小于实际出血量，补液量应为估计量的由于产科估计出血量常常小于实际出血量，补液量应为估计量的3 3倍。倍。 常规扩容选用常规扩容选用2000mL2000mL乳酸钠林格液或平衡盐液，大量使用生理盐水会导致乳酸钠林格液或平衡盐液，大量使用生理盐水会导致 高氯性酸中毒，因此，不推荐使用。高氯性酸中毒，因此，不推荐使用。 当失血量超过血容量的当失血量超过血容量的30%30%，或晶体液用量超过，或晶体液用量超过3000mL3000mL时，建议加用胶体时，建议加用胶体 液维持血浆渗透压，推荐使用高渗性羟乙基淀粉（液维持血浆渗透压，推荐使用高渗性羟乙基淀粉（130/0.4130/0.4），输入晶体液与），输入晶体液与 胶体液比例约为胶体液比例约为3 3 1 1。 失血性休克失血性休克 58 n n 补液：补液： 液体复苏的目标并非维持循环血压至正常水平，而是将平液体复苏的目标并非维持循环血压至正常水平，而是将平 均动脉压维持在均动脉压维持在65mmHg65mmHg左右，达到维持重要器官的基本左右，达到维持重要器官的基本 灌注即可，这被称为限制性液体复苏。灌注即可，这被称为限制性液体复苏。 在达到以上目标后需补充血液成分，如红细胞，血小板，在达到以上目标后需补充血液成分，如红细胞，血小板， 冰冻血浆，冷沉淀等。冰冻血浆，冷沉淀等。 失血性休克失血性休克 59 n n 输血指证：输血指证： 血红蛋白水平血红蛋白水平100g/L100g/L可不考虑输注红细胞；可不考虑输注红细胞； 而血红蛋白水平而血红蛋白水平100mmHg100mmHg；心率；心率30ml30ml；HCT30%HCT30%；中心静脉压；中心静脉压8-12cmH2O8-12cmH2O （详见大量输血） 失血性休克失血性休克 61 失血量失血量晶体晶体胶体胶体血液血液 80%80% 3 3 1 1 1.521.52 62 改善心功能：血容量补足后仍有心动过速，可用强心药物改善心功能：血容量补足后仍有心动过速，可用强心药物 ：西地兰：西地兰0.2-0.4mg+50%GS20ml iv0.2-0.4mg+50%GS20ml iv，缓慢（，缓慢（5-105-10分钟）。分钟）。 升压药的应用（血容量已补足，血压仍低者）多巴胺（三升压药的应用（血容量已补足，血压仍低者）多巴胺（三 羟酪胺）羟酪胺）20mg+20mg+间羟胺（阿拉明）间羟胺（阿拉明）10-20mg+5%GS200ml 10-20mg+5%GS200ml ivdripivdrip，根据血压调节滴速。，根据血压调节滴速。 改善微循环药物改善微循环药物 酚妥拉明（苄胺唑林）：酚妥拉明（苄胺唑林）：10-20mg+5%GS200ml ivdrip10-20mg+5%GS200ml ivdrip，初始，初始 0.1mg/min0.1mg/min，随血压变化调整滴速，专人监护。应用时防止低血压，随血压变化调整滴速，专人监护。应用时防止低血压 及心动过速，对血容量不足者不宜应用。及心动过速，对血容量不足者不宜应用。 654-2654-2：10-40mg iv10-40mg iv，需要时每隔，需要时每隔10-3010-30分可重复一次，以后视病情好分可重复一次，以后视病情好 转决定用量及次数。转决定用量及次数。 63 纠正酸中毒：常用纠正酸中毒：常用5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100-200ml ivdrip100-200ml ivdrip，以后根，以后根 据动态测定据动态测定COCO 2 2 -CP-CP值调整用量，用药时注意值调整用量，用药时注意“ “宁酸勿碱宁酸勿碱” ” ，不要过量。，不要过量。 纠正电解质平衡失调：有低钠、低钾或高钾时。纠正电解质平衡失调：有低钠、低钾或高钾时。 肾上腺皮质激素的应用：使用原则为早期、足量、短程肾上腺皮质激素的应用：使用原则为早期、足量、短程 。 地塞米松地塞米松1-3mg/kg+5%GS100ml1-3mg/kg+5%GS100ml一次滴完（或氢化考的一次滴完（或氢化考的 松松10-20mg/kg10-20mg/kg静滴）静滴） 若效果好若效果好3636小时再给药一次，一般小时再给药一次，一般2424小时内不超过两小时内不超过两 次（休克发生后次（休克发生后4-64-6小时应用最好）。小时应用最好）。 活动性出血或感染扩散时禁用。活动性出血或感染扩散时禁用。 64 纠正酸中毒举例：纠正酸中毒举例： 产妇体重产妇体重70kg70kg，BE-9BE-9，纠正到，纠正到-1 -1或或-3 -3 每每10kg10kg体重欲使体重欲使BEBE减少减少-1 -1，需要补碱，需要补碱2mmol2mmol 7*8*2=110mmol7*8*2=110mmol 1mmol=1.7ml1mmol=1.7ml 110*1.7=180ml110*1.7=180ml 1 1瓶碳酸氢钠瓶碳酸氢钠250ml=144mmol250ml=144mmol 1ml=0.7mmol1ml=0.7mmol 1mmol=1.7ml1mmol=1.7ml 65 抗生素的应用：快速滴注，病原菌不明者用光谱抗生素，抗生素的应用：快速滴注，病原菌不明者用光谱抗生素， 病原菌明确者病原菌明确者1-31-3种药物联合应用，注意肾毒性、肝毒性药种药物联合应用，注意肾毒性、肝毒性药 物慎用或禁用。物慎用或禁用。 肾脏的监护和支持疗法：如血容量已补足，血压已好转，肾脏的监护和支持疗法：如血容量已补足，血压已好转， 尿量仍少时可用速尿尿量仍少时可用速尿60-100mg iv60-100mg iv，如重复应用利尿剂无效，如重复应用利尿剂无效 ，测血浆中尿素氮、肌酐值。，测血浆中尿素氮、肌酐值。 66 肝脏的监护和支持疗法肝脏的监护和支持疗法 保持每日热量不得保持每日热量不得1500kcal1500kcal，可鼻饲、适当应用白蛋，可鼻饲、适当应用白蛋 白和新鲜冰冻血浆。白和新鲜冰冻血浆。 保肝治疗：（如有保肝治疗：（如有GPTGPT、GOTGOT增高，甚至黄疸出现时增高，甚至黄疸出现时 ）肝得健）肝得健30ml+5%GS500ml30ml+5%GS500ml，ATP40mg+ATP40mg+辅酶辅酶A100u+A100u+肌肌 苷苷0.2+VitC2.0+5%GS500ml ivdrip0.2+VitC2.0+5%GS500ml ivdrip。 凝血系统监测和处理凝血系统监测和处理 休克后的休克后的DICDIC和和DICDIC后的休克，病理生理过程互为因果后的休克，病理生理过程互为因果 ，处理应参照，处理应参照DICDIC抢救卡的处理。抢救卡的处理。 67 大量输血定义：大量输血定义： 大量输血是指成人患者在大量输血是指成人患者在24h24h内输注红细胞悬液内输注红细胞悬液 18U18U（1U1U红细胞悬液为红细胞悬液为200ml200ml全血制备，下同）全血制备，下同） 或者或者24h24h内输注红细胞悬液内输注红细胞悬液 0.3U/Kg0.3U/Kg。 68 大输血：大输血： 宏观目标：宏观目标：通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；止血；止血； 合理运用成分输血治疗出血、休克、合理运用成分输血治疗出血、休克、DICDIC等；等； 2. 2. 具体目标：英国具体目标：英国大出血输注指南（大出血输注指南（20062006） 提出了大出血抢救的主提出了大出血抢救的主 要目标包括：要目标包括： 维持血红蛋白水平在 维持血红蛋白水平在80g/L80g/L以上；以上； 血小板计数在 血小板计数在75*109/L75*109/L以上；以上； 凝血酶原时间低于参考值的 凝血酶原时间低于参考值的1.51.5倍；倍； 活化部分凝血酶原时间低于参考组的 活化部分凝血酶原时间低于参考组的1.51.5倍和纤维蛋白原水平在倍和纤维蛋白原水平在1.0g/L1.0g/L以以 上；上； 69 大量输血时血液制品的使用推荐：大量输血时血液制品的使用推荐： 首先采用限制性液体复苏以维持循环平均动脉压在首先采用限制性液体复苏以维持循环平均动脉压在65mmHg65mmHg左右；左右； 而后及时输注红细胞悬液，红细胞输注而后及时输注红细胞悬液，红细胞输注3 35U5U后使用后使用FFPFFP，RBCRBC与与FFPFFP 比例为比例为1 1 1 1； 当纤维蛋白原含量当纤维蛋白原含量1.0g/L1.0g/L，及时输注冷沉淀。，及时输注冷沉淀。 通常在红细胞及血浆分别输注通常在红细胞及血浆分别输注10U10U后，可增加后，可增加10U10U冷沉淀。冷沉淀。 大量输血过程中根据血小板聚集功能和血小板数量决定输注大量输血过程中根据血小板聚集功能和血小板数量决定输注1 12 2个治个治 疗剂量血小板。疗剂量血小板。 成人连续输注红细胞悬液超过成人连续输注红细胞悬液超过151518 U18 U（或输注红细胞悬液（或输注红细胞悬液 0.3 U/kg0.3 U/kg ）时，应立即检测血常规、凝血功能，血气分析）时，应立即检测血常规、凝血功能，血气分析, ,并应每隔并应每隔1 12h2h重复重复1 1 次。次。 70 一旦确诊一旦确诊DICDIC应迅速补充凝血因子作替代应迅速补充凝血因子作替代 治疗，为去除病因争取到宝贵时间。治疗，为去除病因争取到宝贵时间。 71 凝血项目检查的临床意义凝血项目检查的临床意义 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT） 正常参考值：正常参考值：12-1612-16秒。秒。 延长：延长：先天性因子先天性因子缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症；获得缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症；获得 性见于性见于DICDIC、原发性纤溶症、维生素、原发性纤溶症、维生素K K缺乏、肝脏疾病；血循环中有缺乏、肝脏疾病；血循环中有 抗凝物质如口服抗凝剂肝素和抗凝物质如口服抗凝剂肝素和FDPFDP以及抗因子以及抗因子的抗体。的抗体。 缩短：缩短：先天性因子先天性因子增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。 72 凝血项目检查的临床意义凝血项目检查的临床意义 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)(APTT) 正常参考值：正常参考值：24-3624-36秒。秒。 延长延长: : (1) (1) 因子因子和和血浆水平减低血浆水平减低, ,如血友病甲乙如血友病甲乙. .因子因子减少还见于部分血管性假血友病减少还见于部分血管性假血友病 患者患者. . (2) (2) 严重的凝血酶原严重的凝血酶原( (因子因子) ) 因子因子和纤维蛋白原缺乏和纤维蛋白原缺乏. .如肝脏疾病如肝脏疾病. .阻塞性黄疸阻塞性黄疸. .新生新生 儿出血症儿出血症. .肠道灭菌综合征肠道灭菌综合征. .吸收不良综合征吸收不良综合征. .口服抗凝剂口服抗凝剂 . .应用肝素以及低应用肝素以及低( (无无) )纤维蛋白纤维蛋白 原血症原血症 (3) (3) 纤容活力增强如继发性纤容活力增强如继发性. .原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白原发性纤溶以及血循环中有纤维蛋白( (原原) )降解物降解物(FDP)(FDP) (4) (4) 血循环中有抗凝物质血循环中有抗凝物质. .如抗因子如抗因子或或抗体抗体,SLE,SLE等等. . 缩短缩短 （1 1）高凝状态，如）高凝状态，如DICDIC的高凝血期，促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等。的高凝血期，促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等。 （2 2）血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、）血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、 肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。 73 凝血项目检查的临床意义凝血项目检查的临床意义 纤维蛋白原（纤维蛋白原（FIBFIB） 正常参考值：正常参考值：24g/L24g/L。 减少减少: : (1.5g/l) (1.5g/l) 见于弥散性血管内凝血见于弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)