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典型生产安全事故案例汇编典型生产安全事故案例汇编 北京建龙重工集团总裁室 运营管理组编 前事不忘前事不忘 后事之师后事之师 编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛， 警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。 督促各级单位将各项安全措施落实到位。 为了远离伤害，请让我们共同行动 珍爱生命 从我做起 前前 言言 公司对安全生产始终高度重视，近年来通过采取安全 专业化管理体系推进，检修安全工作程序（SJP） 、标准操 作程序（SOP）基础管理试点导入等一系列举措加强安全 生产工作，取得明显效果，近年来集团钢铁子公司安全生 产形势逐步好转。但是，目前公司的安全生产形势依然严 峻，工亡事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有 强化安全生产责任，加强监管，吸取事故教训，公司的安 全生产形势才能持续好转。 古人讲：“前事不忘，后事之师” “前事昭昭，足为 明戒” 。为吸取事故教训，为公司安全管理部门研究分析 事故调查处理工作提供有效资料，同时为公司员工提供用 鲜血和生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营管理组 组织编写了这本典型生产安全事故案例汇编 ，收录了 集团钢铁子公司近年来所发生的典型事故案例。对于这些 事故公司相关部门都按照法定程序，查明了事故的原因， 对事故责任人员进行了处理，并提出了防范类似事故发生 的措施。 这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望 各子公司安全生产部门认真组织员工对事故案例进行学习， 让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不安全 状态以及管理上的漏洞，给安全生产造成的严重后果，同 时能够通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，确实加 强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保公司财产 和员工生命安全，为建设安全和谐的企业而不断努力。 目目 录录 一、焦化工序事故一、焦化工序事故9 9 1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故 9 9 2、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故 .12 3、焦化厂 2006.12.29 风机工头部受伤事故 14 4、焦化厂 2009.8.9 张某右腿骨折事故 15 5、焦耐厂 2007 年“8.30” 东电捕爆炸事故 .17 6、焦耐厂 2005 年“7.9”事故 .20 二、烧结工序事故二、烧结工序事故2121 1、烧结厂 2005.8.21 皮带刮伤工亡事故 .22 2、烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故 .23 3、烧结厂 2006.5.27 除尘工右臂绞伤事故 .26 4、烧结厂 2006.8.16 回转窑 3大倾角火灾事故27 5、烧结厂 2007.1.22 10T 电动葫芦减速机解体险肇事故 .29 6、烧结厂 2008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故 .31 7、烧结厂单位 2007 年“1.12” 布料车前轮碾伤事故 .34 8、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故 36 9、烧结厂 2008 年“1.27”皮带滚筒绞伤事故 38 三、炼铁工序事故三、炼铁工序事故4040 1、炼铁厂 2008 年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故 .40 2、炼铁厂 2005.7.28 煤气中毒事故 .43 3、炼铁厂 2005 年“12.10”煤气中毒事故 .46 4、炼铁厂 2005.7.31 铸铁机翻渣爆炸事故 .47 5、炼铁厂 2006.2.4 炉前工煤气中毒事故 48 6、炼铁厂 2006.5.20 48 米煤气放散塔熄火险肇事故 50 7、炼铁厂 2008.1.18 氮气窒息事故 .51 8、炼铁厂 2006.11.25 煤气中毒事故 53 9、炼铁厂 2008 年“11.9” 右手被机头滚筒绞伤事故 .56 10、炼铁厂 2008 年“10.3” 手被活塞挤伤事故 59 11、某公司炼铁厂 2007 年“2.28”煤气中毒事故 .61 12、某公司炼铁厂 2009 年“7.6”烧伤事故 65 13、炼铁厂 2007 年“6.8” 富氧减压阀爆炸事故 .66 四、炼钢工序事故四、炼钢工序事故6969 1、炼钢厂 2006 年“12.12” 中包车盖板滑落伤人事故 69 2、炼钢厂 2006.7.10 一次除尘风机爆炸事故 .71 3、炼钢厂 2009.2.10 厂房塌落工亡事故 .73 4、炼钢厂 2006 年“12.11”天车挤伤工亡事故 .75 5、炼钢厂 2007 年“11.9” 烫伤事故 .78 6、炼钢厂 2007 年“4.24”渣车挤伤吹氩工事故 81 7、炼钢厂 2007 年“8.18” 皮带挤伤事故 .82 8、炼钢厂 2008 年“10.27” 烟道渣块坠落致人死亡事故 84 9、炼钢厂 2009.918 包盖坠落砸人事故 88 10、炼钢厂 2008 年“6.11”事故 .90 五、轧钢工序事故五、轧钢工序事故9292 1、轧钢厂 2006 年“4.21” 卷取机夹送辊挤死工亡事故 .93 2、热轧二厂 2006 年“12.18”事故 .95 3、钢管厂 2007 年“1.14” 钢管挤伤手事故 .96 4、冷轧厂 2008 年“2.22” 横剪机挤伤手事故 .97 5、冷轧厂 2008 年“10.4” 平头机挤伤手事故 .99 6、轧钢厂 2006. 8.28 冷床看护工左脚烫伤事故 .100 7、轧钢厂 2006.11.7 加热炉煤气管道爆炸事故 102 8、轧钢厂 2006.11.10 加热炉风机房爆炸事故 .104 9、轧钢厂 2007.2.8 冷剪操作工被配重铁挤伤工亡事故 .106 10、轧钢厂 2008.7.31 液压工被钢筋撞伤工亡事故 .108 11、轧钢厂 2009.2.16 陈某左腿骨折事故 .110 12、轧钢厂 2009.5.13 曹某左脚踝擦伤事故 .112 13、某轧钢厂 2008 年“4.5”事故 .113 六、能源公辅事故六、能源公辅事故116116 1、能源中心 2007.4.23 烫伤事故 116 2、能源中心 2008.3.18 发电作业区爆燃事故 118 3、能源中心供水作业区 2008.11.20 窒息中毒事故 .120 4、能源中心 2007 年“12.3” 连接软管崩开伤人事故 122 七、检修事故七、检修事故124124 1、检修中心 2007 年“6.4”事故 124 2、检修维修工被挤伤左手事故 126 3、检修中心 2007 年“9.19”事故 .127 4、检修中心 2005 年“1.13”事故 .129 5、检修中心 2005 年“12.16”事故 130 6、检修中心 2006 年“9.23”事故 .132 7、检修中心 2007 年“4.12”事故 .133 8、检修中心 2009 年“9.28”事故 .135 9、检修中心 2007.2.9 维修工右脚压伤事故 .137 10、检修中心 2009.8.10 维修工刘某窒息事故 .138 11、某单位氮气贮罐检修造成 2 人死亡一人受伤事故 .140 12、检修中心 2008 年“12.25”事故 .142 一、焦化工序事故一、焦化工序事故 1 1、焦化厂、焦化厂 2009.1.292009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故熄焦车刮伤工亡事故 1.1、事故详细经过 2009 年 1 月 29 日某公司焦化厂二炼焦作业 区甲班接班后，发现本班负责的区域内的熄焦轨 道上有很多残余焦炭，作业长李某要求熄焦车司 机在当班清理干净。接班后，熄焦车驾驶员李某 正常驾车作业，副驾驶员谢某和实习驾驶员付某 负责清理熄焦车轨道残余焦炭。10 点 25 分左右， 熄焦车停在 2#焦炉 104 号准备接焦，此时由于拦 焦车出现故障不能出焦，班长盖某给钳工打电话 要求维修拦焦车，钳工此时正在 1#焦炉处的 24# 碳化室附近的熄焦轨道上处理熄焦轨道活动部位， 接到要求维修拦焦车的要求后，由于工具多，沉 重，钳工要求熄焦车来接，班长盖某命令熄焦车 司机李某去 1#焦炉接钳工维修拦焦车。接到班长 盖某的指令，熄焦车司机李某驾车去 1#焦炉接钳 工，在行驶的过程中熄焦车厢把正在熄焦轨道旁 边清理残余焦炭的谢某刮倒，造成胸部挤伤，送 往医院后经抢救无效死亡。 1.2、事故原因分析 直接原因 (1)、在没有互保对象监护的情况下违章作业造 成的。 甲班接班后，按照清理轨道残焦的责任区， 甲班熄焦轨道的残焦由谢某和付某负责清理，现 场要求一人监护，一人清理，但是在清理过程中， 实习副驾驶付某锹把突然断裂，付某急忙去仓库 换锹把。而谢某急于完成眼前的工作，自己则利 用 2#焦炉接焦的间歇时间，在没有互保对象监 护的情况下，背对着熄焦车作业，被非作业状态 下熄焦车刮倒。 (2)、熄焦车非作业状态下接运维修人员。 熄焦车在出完 1#焦炉的焦炭时，行驶到 2# 焦炉对位准备出焦，在 2#拦焦车出现故障的情 况下去指挥熄焦车去 1#焦炉接钳工与工具，致 使熄焦车在非作业情况下运行，把正在清理残焦 的谢某刮倒，造成事故发生。 (3)、作业环境差，缺少安全确认、联系方式。 从接焦、熄焦到晾焦台，熄焦车运行的四周 蒸汽大，视线不好。而且噪音大，拦焦车、熄焦 车的声光报警器都是一种声音，声音还小，作业 人员在作业过程中根本分辨不清。同时作业中， 清理人员和运行中的熄焦车驾驶员之间没有安全 的联系方式。 (4)、熄焦车报警系统带病运行。 甲班接班后，熄焦车驾驶员李某对熄焦车进 行巡检时发现喇叭失灵，通知进行维修，但由于 钳工人员集中修理轨道，熄焦车未进行及时修理， 致使熄焦车报警系统带病运行。 间接原因 (1)、清理残焦作业制度不完善。 焦化厂利用出焦的间歇时间，清理轨道边的 残焦这种作业方式已经运行了几年，但是一直也 没有形成有效的作业程序。 (2)、对新入企员工安全教育不到位。 谢某系新入企员工，上岗时间只有 4 个月， 对本岗位安全操作规程不熟练，安全防范意识不 强，自我保护意识差，这也充分说明员工的安全 教育培训不到位。 1.3、预防事故重复发生的措施 (1)、开展事故反思活动，组织本单位进行 自检自查。 (2)、完善清理残焦作业程序。 (3)、改变熄焦车行走报警声音。 (4)、对新员工进行安全教育培训提高安全 意识。 2 2、焦化厂、焦化厂 2009.5.272009.5.27 硫铵离心机爆炸事故硫铵离心机爆炸事故 2.1、事故经过 2009 年 5 月 27 日 14 某公司焦化厂点化产作 业区乙班当班操作工，发现硫铵工段煤气饱和器 下部母液热电偶的根部由于腐蚀严重，发生母液 泄漏。维修需要把饱和器的母液液位降至热电偶 下部，才能拆下热电偶。16：00 点丙班接班后将 母液液位逐渐下降准备维修。19：15 分左右，硫 铵工段离心机操作工付某按正常工作程序停机后， 刚走进休息室被爆炸冲击波破坏的门击到。在一 楼的员工宋某、王某等人快速赶到现场，用干粉 灭火器进行灭火，共用了 15 个干粉灭火器，未能 控制初期火势；在用干粉灭火器灭火的同时，向 焦化厂调度闫某汇报硫铵工段爆炸起火情况。随 后焦化厂调度立即向市消防支队建龙站和市消防 支队报警，后期经消防官兵的扑救，于 20：00 左 右，将火扑灭。经现场勘查，爆炸产生于工程未 完工的 4#离心机和结晶槽，爆炸将厂房窗户震碎， 爆炸后起火将部分塑料介质管道烧坏。 2.2、事故原因 直接原因 (1） 、所有离心机电机不是增安型电机。在运 转中产生火花，引爆混合气体，造成爆炸，是引 发事故的根本原因。在查证焦化 160 万吨初步设 计中发现，第四章主要设备卷中硫铵离心机的电 机型号是 Y160L-4B3 不是增安型的电机，而在初 设消防篇中硫铵工段电气的类型是增安型，焦化 厂是按照设备表去采购的设备，说明初设前后矛 盾。 (2） 、工程未完工的 4#离心机和结晶槽连接 煤气饱和器的回流管阀门关闭不严，没有按照规 程规定堵盲板，造成煤气、氨气混合气体从饱和 器反串回流管至离心机和结晶槽，聚集在离心机 和结晶槽内，并逸散至三楼、四楼。 间接原因 (1） 、设计有缺陷，热电偶的位置应该安装 在回流管的上方，这样有利于维修。 (2） 、工程和生产衔接不好，工程未完设备 没有按照要求封堵盲板。 2.3、整改措施 （1） 、对于类似检修项目，必须对饱和器煤 气进出口阀门以及与饱和器连接的回流管插上盲 板，以便可靠截断。 （2） 、安装室内防爆轴流风机，加强室内通 风，降低可燃气体的浓度。 （3） 、组织对硫铵工段所有人员进行操作技 能培训，进一步推进岗位危险源辨识和风险评价。 （4） 、对在生产区域内的工程未完项目组织 人员进行排查，发现隐患及时处理，防止类似事 故发生。 3 3、焦化厂、焦化厂 2006.12.292006.12.29 风机工头部受伤事故风机工头部受伤事故 3.1、事故经过 2006 年 12 月 29 日，某公司焦化厂点检作 业区点检员陈某到化产作业区安排当天维修任务。 到冷凝液泵房操作室找风机助手（也叫冷凝液泵 操作工）段某拿钥匙开库门，当陈某开门时就看 到塑窗的一扇整体掉下来砸在段某的头上，脸部 划伤，送到市人民医院治疗。 3.2、事故分析 （1）、维修不及时是事故发生的主要原因。 一扇窗户整体突然脱落，说明隐患是长期维检不 到位造成的。 （2）、安全意识差。岗位工人在窗户有损 坏的迹象时，没有提出更换的意见，致使隐患没 有得到及时处理。 3.3、整改措施 （1）、各作业区认真检查区域内的各类设 备、设施的固定情况，发现隐患及时处理。 （2）、加强对员工的安全教育，对活动区 域内的不安全因素认真辨识，加以防范。 4 4、焦化厂、焦化厂 2009.8.92009.8.9 张某右腿骨折事故张某右腿骨折事故 4.1、事故详细经过 2009 年 8 月 9 日，13：00 时，某公司焦化厂 三炼焦甲班出完本班最后一孔焦后，按照计划进 入检修时间。当班作业长王某安排熄焦车驾驶员 吕某到 3#焦炉检测熄焦车滑线，并嘱咐检验标准 及注意事项。同一时间，甲班焦线生产组长张某 安排刮板机岗位工张某等三名员工到地面站检查 除尘布袋使用情况；当时张某说 2#刮板压辊有损 坏的，需要找钳工处理，张某同意，并嘱咐做好 配合与监护（事后调查检修中心、检修中心未接 到此项检修要求） 。13：20 分，当熄焦车检测完 滑线后由东向西行进，行至炉间台时，吕某听到 有人喊停车，立即刹车，下车检查情况，发现刮 板机岗位工张某头部向西，顺卧在熄焦轨道中间， 右腿出血。随后用对讲机汇报当班作业长王某， 王某初步判断为右腿骨折，马上拨打 120 急救中 心电话，同时将现场情况汇报有关领导及焦化厂 调度室，并调用车辆，将伤者送至人民医院救治。 4.2、事故原因分析 直接原因： 张某安全意识不强，违反操作规程，擅自进 入熄焦车轨道。 间接原因： （1） 、熄焦车瞭望不好。由于设计原因，熄 焦车由东向西行驶时，车厢完全挡住熄焦车司机 的视线。 （2） 、焦化厂各级管理人员对员工管理不严 格，导致员工劳动组织纪律性涣散，自行其事， 是此次事故的一个管理原因。 （3） 、作业长和班组长对设备状况底数不清， 检修工作安排不详细。同时未能了解和落实检修 项目，任听员工自行其说，是此次事故的又一个 管理原因。 4.3、预防事故重复发生的措施 （1） 、把熄焦车运行区域用护栏进行封闭， 禁止熄焦车司机以外人员进入。 （2） 、熄焦车运行区域增设安全警示标志。 （3） 、和自动化结合，确定是否可以安装在 本区域使用的可视探头进行全过程监控。 （4） 、对员工进行安全教育培训，提高员工 危险辨识能力和控制危险发生的能力。 5 5、焦耐厂、焦耐厂 20072007 年年“8.30”“8.30” 东电捕爆炸事故东电捕爆炸事故 5.1、事故简要经过: 2007 年 8 月 30 日某公司焦化厂准备停东电 捕安装新的喷洒管，早 4 点 45 分化产作业区按照 更换极丝的程序，切断东电捕电源，关闭东电捕 进口煤气阀门（DN1200） ，打开氨水阀门用循环氨 水对东电捕进行喷洒冲洗，5 点 15 分停止喷洒， 关闭东电捕出口煤气阀门(DN1200)，打开电捕顶 部放散阀门(DN150)，打开电捕底部蒸汽吹扫阀门 对电捕进行吹扫，以减少电捕内焦油、萘等附着 物及减少有害气体。 6 点 10 分,停蒸汽向电捕内 通氮气，检修人员开始拆东电捕上、下人孔盲板。 拆完电捕人孔盲板后，电工崔某、闫某到现场在 下人孔处接轴流风机电源线向电捕内通风，使电 捕快速降温，以达到白班电工尽快进入电捕内作 业的目的。 8 点，检修中心维修人员到电捕顶部作业， 开始拆卸旧喷洒管大约上午 10 点维修人员将东电 捕旧喷洒管拆完，然后将新喷洒管在安装口处量 好尺寸并做好标记到安全地方焊接法兰。在动火 前，维修人员办好动火证，焦耐厂安全员郝某、 冷鼓班长孙某在动火现场监护，厂长助理刘某也 在动火现场。11 点 20 分焊接了四片法兰后，维 修人员下班吃饭，监护人员离开现场。至上午 11 点维修电工在电捕内更换 3 条极丝并调整好间隙 后离开现场，轴流风机继续引风。 下午 2 点维修人员、冷鼓班长孙某到电捕动 火现场。2 点 10 分厂安全员郝某到现场测试电捕 及周围可燃气体浓度，检测结果与上午一样，维 修工袁某正在将焊好的喷洒管拿到梯子口去安装， 冯某在梯子南侧平台继续焊法兰，期间化产作业 区安全员陆某也到现场监护。大约 2 点 40 分，公 司安全员谷某、煤防站刘某、焦耐厂安全主管苑 某到达现场，当时现场没有动火作业。在维修班 长张某向苑某等介绍施工方案及动火措施的过程 中，东电捕发生爆炸。 4.2、事故原因分析: 事故发生后，经过对爆炸现场进行仔细排查， 发现最底部气流分布网架整体向上拱起，所在可 以断定爆炸点为电捕底部，具体原因分析如下： （1） 、通过对现场极丝吊锤逐一检查发现， 有一个吊锤由于长时间接触焦油等腐蚀性物质， 吊锤本身锈蚀严重，锤体与吊钩之间大面积锈蚀 断开，只有一点是新痕迹没有锈蚀，所以判定吊 钩与锤体连接部位由于大面积锈蚀剩余部分无法 承受锤体本身自重，至使锤体脱落与电捕下部气 体分布网架撞击产生火花，引燃底部爆炸性气体 产生爆炸，是造成此次事故的直接原因。 （2） 、由于化产作业区操作工人工作经验不 足，在吹扫过程中没有充分考虑到电捕底部空气 流通不畅，形成整个箱体的盲区，至使电捕底部 残余液体在中午电捕内温度较高时，有毒物质挥 发所形成爆炸性气体，是造成此次事故的主要原 因。 4.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 、电捕检修时的气进出口阀门及置换用 正压煤气阀门均加盲板，与煤气系统切断。用大 量蒸汽对电捕彻底清扫，打开所有人孔进行通风 晾晒，检测电捕内可燃气体浓度为 0 ，含氧量达 标时方可施工。 （2） 、在电捕上、下两个人孔处，设置两台 防爆型轴流风机，根据作业需要确定启动上一台 或下一台轴流风机，保持轴流风机向内吹风，严 禁向外引风。 6 6、焦耐厂、焦耐厂 20052005 年年“7.9”“7.9”事故事故 6.1、事故简要经过: 2005 年某公司焦耐厂 7 月 9 日焦耐厂炼焦作 业区丙班零点班，接班后熄焦车司机尹某对熄焦 泵房和水位进行检查，发现熄焦池水位下降了 0.4 米，当时化产作业区未向熄焦池直接注水。 3：20 熄焦车司机希某在对讲机里听到调度关某 和作业长夏某联系熄焦池水满外溢事宜后，与拦 焦车司机杨某结成互保对象一起去看熄焦池液位。 3：50 他们二人从熄焦车轨道向东违章穿过熄焦 塔时，杨某不慎落入熄焦塔内回水槽将脚烫伤。 希某马上采取抢救措施，同时通知值班作业长夏 某将杨某送往医院进行治疗。 6.2、事故原因分析: （1） 、此次事故纯属人为违章事故，事故主 要原因为操作工杨国栋、希玉水违章穿过熄焦塔； （2） 、化产作业区对熄焦水位控制不稳定造 成熄焦水外溢是造成此次事故的间接原因； 6.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 、熄焦塔区域加强管理，任何人不经批 准绝对不能进入； （2） 、熄焦区域增加照明； （3） 、焦耐厂要制定熄焦水位控制标准，防 止水满外溢事件发生。 小结：焦化工序属高危行业，在生产及检修小结：焦化工序属高危行业，在生产及检修 过程中极易发生事故，在冶金行业事故统计数据过程中极易发生事故，在冶金行业事故统计数据 中焦化安全事故占第一位。其中主要危险因素为：中焦化安全事故占第一位。其中主要危险因素为： 1 1、检修设备时煤气等有毒气体泄露中毒、爆炸、检修设备时煤气等有毒气体泄露中毒、爆炸 事故发生。事故发生。2 2、在轻油或粗苯蒸馏时，如密闭与、在轻油或粗苯蒸馏时，如密闭与 通风等措施效果不好，车间空气中苯、甲苯和二通风等措施效果不好，车间空气中苯、甲苯和二 甲苯的浓度可超过国家规定的最高容许浓度，长甲苯的浓度可超过国家规定的最高容许浓度，长 期接触可能发生慢性苯中毒。期接触可能发生慢性苯中毒。3 3、炉顶操作工人、炉顶操作工人 经常受强热辐射、高气温、日光照射影响可发生经常受强热辐射、高气温、日光照射影响可发生 中暑。中暑。4 4、在操作过程中易发生机械伤害等。、在操作过程中易发生机械伤害等。 二、烧结工序事故二、烧结工序事故 1 1、烧结厂、烧结厂 2005.8.212005.8.21 皮带刮伤工亡事故皮带刮伤工亡事故 1.1、事故经过 2005 年 8 月 21 日下午 15 点 45 分，某公司 烧结厂甲工段焦五皮带工朱某与同班员工王某清 扫焦五皮带卫生。朱某负责清理皮带右侧，王某 负责清理左侧卫生。在清理过程中王某听到地面 有人喊，有人掉下来了。王某这时发现朱某不见 了，从矿槽往下看有人躺在地面，王某急忙往下 跑。这时是 15 点 50 分，在此处经过的检修中心 调度祁某看到有人受伤，立即用对讲机向生产处 总调度室报告。总调度室得知情况后，立即派车 前往出事地点并打电话通知公司医务室和人民医 院做好准备。这时其它岗位人员赶到现场将受伤 的朱某抬到生产处总调度室派来的车上，送往医 院抢救。途中市 120 急救车赶到，将受伤朱某送 往市人民医院。16 点 20 分市 120 急救车到达市 人民医院，由于伤势过重 19 点 30 分朱某抢救无 效死亡。 1.2、事故分析 （1） 、经过分析，这起事故的主要原因是安 全管理不到位，安全隐患整改力度不够造成的。 （2） 、安全措施落实不到位。 （3） 、对员工的安全教育和培训不够。 （4） 、员工的安全意识不强。 （5） 、安全联保、互保制度落实较差。 1.3、事故防范措施 （1） 、加强安全管理，加大安全隐患的整改 力度。做好安全防范措施。 （2） 、严格执行国家关于安全生产“三同时” 的规定，不达标准不生产。 （3） 、加强对员工安全知识的学习，提高员 工的安全意识。 2 2、烧结厂烧结厂 2009.7.152009.7.15 沈某左臂绞断事故沈某左臂绞断事故 2.1、事故经过 2009 年 7 月 15 日 10 时 20 分，烧结厂回转 窑 1#皮带跑偏，主控室操作工杨某通知王某找 沈某处理 1#皮带跑偏，10 时 45 分，沈某用电话 通知杨某说处理完毕，可以起车了。10 时 50 分 起车，几分钟后，主控室操作员杨某从主控到电 视画面上看到沈某好象碰到手了，马上顺停，看 到情况不好，然后全停，这时沈某打电话告诉杨 某手臂断了，杨某马上通知王某、于某等人马上 去现场处理， 。11 点 10 分，沈某被送到医院抢 救。 2.2、事故分析 直接原因 沈某违章操作，没有按照操作要求停机处理， 在未停机状态下用擦机布垫皮带调整皮带跑偏， 左臂被运转中的皮带绞入，造成左臂拉断是造成 事故的主要原因。 沈某在第一次处理时，通知了主控室进行了 停机处理，处理后发现皮带仍在跑偏，在没有通 知主控室停机的情况下就擅自进行处理跑偏，心 存侥幸，明知有绞入的危险，冒险蛮干。 间接原因 烧结厂领导和各级管理人员及安环处驻厂安 全工程师，虽然针对近期下雨天气，物料潮湿带 水，皮带打滑跑偏的生产问题，在调度会做了强 调和安排，也传达到了操作员工，但是对于员工 的贯彻落实情况监督管理不到位。习惯性违章操 作没有得到有效的纠正。烧结厂皮带伤人事故已 经发生多起，然而没有让员工真正的吸取事故教 训，在安全管理上存在漏洞，安全教育不到位， 责任制落实不严格，措施不到位。 班组长履行工作职责有空缺。班长康某班组 安全管理有缺陷，对于习惯性违章的现象纠正不 及时。日常监督检查不细、不彻底。规章制度没 有很好的贯彻落实。班组班前、班后会安全教育 针对性不强，没有达到公司规定组织开展活动的 要求和目的，存在安全管理隐患。 作业长对班组安全管理工作不细，对于规章 制度执行情况底数不清，安全责任制落实不到位， 班组活动监督检查缺失。 2.3、事故预防措施 （1） 、按照皮带工安全操作规程作业，禁止 在不停机状态下处理皮带跑偏。 （2） 、对需要处理皮带跑偏时时，必须先通 知主控，停机停电，挂上检修牌，并设一人监护 方可进行作业，做好安全和互保措施。 （3） 、驻厂安全工程师协助班组长要针对本 作业区的岗位习惯性违章进行严格查处。对岗位 操作要认真分析并进行纠正。 （4） 、各单位要针对此次事故认真传达，吸 取事故教训，举一反三，开展反违章活动，对于 “三违”人员进行待岗学习处理。 3 3、烧结厂、烧结厂 2006.5.272006.5.27 除尘工右臂绞伤事故除尘工右臂绞伤事故 3.1、事故经过 2006 年 5 月 27 日 21 点 10 分，烧结厂竖炉 作业区丁班（白班）除尘工刘某，在处理除尘刮 板输送机堵料时，右臂被刮板机带进去造成右臂 骨折。事故发生后，伤者立即被送往医院。经医 院骨科医生诊断，右臂绞伤严重，已截肢，目前 伤者身体正在住院治疗中。 3.2、事故原因分析 （1） 、主要原因是班长杨某在启动设备时， 没有进行安全确认，确认不到位造成的。杨某在 这次启动前，没有向以往一样进行观察确认，认 为自己没有安排人员去清料。并且刘某和徐某在 最后二次启动前，已被作业长叫到机头位置协助 维修人员紧固螺丝，认为已没有问题，就按了启 动按钮。 （2） 、伤者刘某在最后一次启动前，在班长 没有安排的情况下，自己认为停机就可以向以前 一样，去检修口用手探料，查看存料情况。但没 有想到机器在短时间内启动，右臂被机器绞了进 去，同时没有听到开机信号。 （3） 、经查，作业长朱某是在 18 点左右赶 到现场。到达现场后，协助杨某进行堵料处理。 在发生事故时，身为作业长没有履行自己的安全 职责，对现场岗位人员没有进行合理安排和交待， 也没有采取好安全防护措施。 3.3、预防措施 （1） 、明确管理人员的安全职责，做好安全 确认工作。 （2） 、提高员工的安全意识和安全技能，严 格遵守安全操作规程。 （3） 、加强管理人员现场的指挥能力，提高 安全管理水平。 （4） 、开展全员事故反思活动，举一反三， 以提高员工自我保护能力，杜绝类似事故的发生。 4 4、烧结厂、烧结厂 2006.8.162006.8.16 回转窑回转窑 3 3大倾角火灾事故大倾角火灾事故 4.1、事故经过 2006 年 8 月 16 日，19 点 45 分烧结回转窑 在出料后，发现地下通廊冒烟和冷却器电振出红 料，接着发现 3大倾角皮带已着火，在停止电 振和链板输送机后，开始组织灭火。19 点 50 分 向总调汇报，20 点 11 分消防人员进入现场，20 点 30 分火被扑灭。 4.2、事故分析 （1） 、由于原料白云石变化（桦南和萝北） ， 在储运库房没有分开存放。8 月 14 日生产轻烧 白云石时，轻烧白云石成品粉率忽高忽低，成品 冷却效果不好，虽然下料最高温度为 44 度，没 有超出正常下料温度范围，但造成红粉（料）下 料，是造成这次火灾的主要原因。 （2） 、由于 3大倾角皮带岗位工左某对生 产工艺不够熟悉，经验不足，没有及时觉察下料 实际温度有异常，没有采取相应措施，对本次火 灾事故负有一定责任。 （3） 、3大倾角皮带在热试期间，磨损严 重，已起毛边，特别是挡边和挡边裙，部分已经 开始脱落。为保证炼钢及烧结用料，采用普通橡 胶皮带做临时挡皮维持生产，到事发时已更换近 90%左右的挡皮和挡板，其中部分已严重碳化。 烧结厂虽然要求回转窑进行特护，但回转窑并没 有将特护措施落实到位，这样给此次事故的发生 创造必要的条件。 （4） 、3皮带通廊使用的彩色压型板，保 温材料是苯板，是造成着火事故扩大的主要原因。 （5） 、回转窑设计窑头厂房和成品仓没有消 防设施，不能及时采取措施扑灭着火。 4.3、防范措施 （1） 、在烧结厂开展一次消防培训，提高员 工消防意识。 （2） 、完善回转窑消防设施，增加 1#、2#、3#通廊以及窑头厂房的消防设施。 （3） 、给 3大倾角皮带和成品工配置红外 线测温仪，随时监控物料温度变化，以便采取有 效措施。 （4） 、针对 3#通廊保温板不具备防火条件， 本次修理时更换成单层彩板。 （5） 、从原料管理和工艺控制降低成品的粉 率，保证成品冷却效果，控制红粉（料）出现。 （6） 、加强岗位技术培训，强化员工责任心， 提高员工的综合素质。 5 5、烧结厂、烧结厂 2007.1.222007.1.22 10T10T 电动葫芦减速机解体险电动葫芦减速机解体险 肇事故肇事故 5.1、事故经过 2007 年 1 月 22 日 9 点 10 分烧结作业区生 石灰上料岗位在操作 17#电动葫芦在吊第二罐 （4 吨左右）时，高度接近操作平台（距离地面 高度在 9 米左右） ，突然减速机壳体解体，导致 生石灰罐失控下落。此时汽车司机（外协）正在 清理车厢内的石灰，被散落的减速机零件砸伤右 小腿，造成软组织损伤。 5.2、事故分析 （1） 、此次险肇事故的主要原因是减速机本 身存在的质量问题造成的。在此之前已发生多起 减速机壳体在使用过程中产生裂痕的记录。 （2） 、外协单位富胜车队的司机违反了天车 起重过程中，吊物下方不准有人停留或行走的规 定。 （3） 、保护装置不够完善。 5.3、防范措施 （1） 、加强点检，完善电动葫芦的限位装置， 发现问题及时处理。 （2） 、加强外协单位人员的安全教育，严格 执行天车起重作业时的安全规定。 （3） 、杜绝违章操作，严格按照操作程序操 作。 6 6、烧结厂、烧结厂 2008.8.232008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故掉入烧结矿漏斗工亡事故 6.1、事故经过 2008 年 8 月 23 日 20 时 16 分，由于炼铁厂 供矿系统矿 4 皮带突然停电，造成烧结厂成 9 到 成 10 成品皮带漏斗压料,受其影响其它皮带也相 继停机。乙班作业长刘某在得知情况后马上通知 成品班长周某带领员工进行清理。20 时 20 分成 品班长周某开始带领班员郝某、刘某、李某清理 成 9 到成 10 皮带下料漏斗堆积的烧结矿。20 时 45 分时，烧结主控工朱某接到作业长刘某可以 启车的命令后，发出开车通知，并启动“系统工 作”按钮,成品系统陆续启动。这时站在成 9 到 成 10 皮带下料漏斗口清理积料的郝某、刘某、 李某在没有准备的情况下被下沉的烧结矿带入下 料斗内。眼看着郝某、刘某往下沉,李某伸手就 去拉离他最近的刘某的工作服，但觉得自己也在 下滑，急忙用另一只手抓住边上的护栏。站在旁 边的班长周某急忙抓住李某的手将李某拉出，随 后跑到成 10 皮带控制箱，进行断电停机救人。 作业长刘某得到有人掉入漏斗的消息，立即赶到 现场组织人员将伤者救出送往医院，经医院抢救 无效郝某、刘某死亡。 6.2、事故分析 直接原因 （1） 、安全操作规程没有得到有效执行。 首先是岗位操作人员没有按照规程要求，在 事故状态下将转换开关打到零位，就开始进行清 理。其次是主控工在接到作业长启车命令后没有 按照规程要求与成 10 皮带工进行确认，就启动 “系统工作”按钮。 （2） 、现场安全确认不到位。 成品班长在组织处理皮带系统积料时没有对 控制系统进行检查确认。同时没有利用料斗下部 放料口处理皮带压料，而是采取最简单、省事的 方式在料斗口进行清料；作业长在没有对各岗位 进行安全确认的情况下，通过主控下达了启车命 令。 间接原因 （1） 、工艺安全培训不到位。班组长、作业 长对成品皮带系统工艺不清楚,是造成事故发生 的又一个原因。在事故发生后,作业长在叙述成 品系统各皮带控制联锁时,一直以为成 10 皮带是 单独一个系统,而不是与整个皮带系统联锁，才 下达启车命令。而班长对成 10 是否与系统连锁 也不清楚。 （2） 、员工的安全意识不高，自我防范能力 差。每月烧结厂在清理成 9 到成 10 之间的下料 斗积料有 2 到 3 次。经常在下料槽口作业，不将 转换开关打到零位，乙班员工已养成习惯。这次 事故发生，充分说明我们的员工安全意识不高， 自我防范能力差。 （3） 、安全措施不完善。 1） 、在成 9 至成 10 之间的下料口虽然有护 拦但没有安装料口箅子； 2） 、成 10 皮带的控制开关布置不合理。成 10 皮带控制开关在机头与炼铁矿 1 皮带交汇处， 地方狭小不方便操作。并且西侧通道又被炼铁厂 封死，在事故状态下烧结厂成 10 皮带员工只能 在东侧通道绕行操作； 3） 、启车电铃失去作用。烧结厂皮带系统电 铃长时间在高尘环境下，大部分损坏无法使用， 造成员工在启车 30 秒内听不到启车的电铃警报 声。 6.3、预防措施 (1)、开展事故反思活动。烧结厂要以此事 故为教训，组织本单位进行自检自查，主要梳理 岗位操作人员在操作过程中和系统检修及事故状 态下，员工还有哪些习惯性违章行为。 (2)、制定培训计划，进行工艺、设备、电 气系统的专项培训。 (3)、安全生产处制定安全大检查方案，组 织安全生产大检查。各单位要重点完善所有的料 仓口及皮带下料口的安全措施。包括完善启车电 铃、悬挂警示标志、安装料仓篦，同时要合理布 置皮带的控制开关，以便员工在事故状态下能够 迅速有效的切断电源。 (4)、组织全公司开展“为什么个别员工执 行安全操作规程不到位”大讨论，安全生产处安 全管理人员将分区域参与讨论。 7 7、烧结厂单位、烧结厂单位 20072007 年年“1.12”“1.12” 布料车前轮碾伤布料车前轮碾伤 事故事故 7.1、事故简要经过 2007 年 1 月 12 日，高某上四点班，接班后 2#竖炉正常生产至 18 点 40 分左右，2#竖炉布料 岗位工高某听到 2#竖炉布料车前绳轮有异响，马 上意识到布料车前绳轮缺油。高某就立刻赶到现 场查看，并给此设备加油。当时，高某站在布料 车北侧西头，右手拿着油杯侧身低头往布料车前 绳轮加油。在 18 点 50 分左右，高某加油即将完 毕时，左手不慎碰到布料车轨道，被由东向西行 驶过来的布料车前轮碾伤。事故发生后，高某自 己走到操作室告诉同岗位人员王某说：“手被布 料车碾伤了。 ”王某就立刻通知当班组长高某、作 业长王某。接到通知后烧结厂组织人员、车辆将 高某送往市人民医院医治，经医院确诊为左手中 指、无名指骨裂。 7.2、事故原因分析 (1)、布料车绳轮加油没有专用安全设施是造 成此次事故的直接原因。 (2)、高某本人安全意识淡薄对周围作业环境 没有进行充分的安全确认是造成次此事故的重要 原因。 (3)、工作场所光线暗淡是造成此次事故的次 要原因。 7.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 、改造竖炉布料车绳轮加油设施，使员工 在加油过程中远离运转设备。 （2） 、对各作业场所的照明设备增设，使其光 线充足。 （3） 、对职工的安全意识及危害识别的教育， 特别是对所使用设备的检查与维护过程中存在安 全隐患的确认。 8 8、烧结厂、烧结厂 20062006 年年“11.5”“11.5”煤气中毒事故煤气中毒事故 8.1、事故简要经过 2006 年 11 月 05 日烧结厂烧结作业一区 60 烧结机检修接近尾声，按要求组织点火烘炉，18 时 20 分烧结厂通知能源中心煤气救护站人员到现 场，对煤气设施进行检测，经检测确认没有泄露 后，组织点火烘炉，当看火工调整助燃风阀门时， 发现阀门不能调整，几次出现灭火，将助燃风机 关闭，通知点检员张某到现场。因施工方（三冶） 没有及时对助燃风阀门进行修复，以及岗位员工 没有及时停止点火或烘炉，造成没有充分燃烧的 煤气积聚，顺着助燃风管道倒流至助燃风机室内， 由于助燃风机室于烧结维修作业区一区电工班和 夜班休息室相邻，倒流的煤气从助燃风机室溢出 从休息室南侧门进入到室内，大约在 6 日 7 时 30 分左右，煤气大量涌入到休息室内，此时正值交 接班时间，导致室内 7 名夜班值班人员和 1 名白 班人员不同程度中毒，其中有三人中毒程度较深， 其他五人轻微中毒，中毒较深的三人送矿务局总 医院治疗，已全部清醒， 。 8.2、事故原因分析 直接原因 在 60烧结机助燃风阀门未关，助燃风阀门 未及时进行处理的情况下，烧结厂负责烘炉任务 的负责人没有果断做出停止烘炉的指令，岗位员 工未按操作规程及时的停止烘炉作业，也没有将 这一情况通知周边机修厂和其他单位人员，存在 严重违章指挥和违章作业行为，这是事故发生的 主要原因。 间接原因 机修厂烧结维修作业区一区电工班人员自我 防范意识不强，煤气检测仪在 11 月 6 日清晨处于 关闭状态，导致室内一氧化碳大量积聚后，没有 及时发现撤离，使事故扩大化和严重化。 8.3、事故教训与启示(或预防措施) 要求各单位对各级管理人员进行一次安全培 训教育，杜绝一切违章指挥。并立即对所有接触 煤气的岗位员工进行安全操作规程培训，同时完 善煤气设施的管理，实施定期检查和维护制度； 在全公司范围内对煤气区域内非煤气作业的休息 室、附近浴池、工棚等人员聚集区进行一次彻底 的清理整顿，进行移地搬迁。 9 9、烧结厂、烧结厂 20082008 年年“1.27”“1.27” 右手腕被皮带滚筒绞右手腕被皮带滚筒绞 伤事故伤事故 9.1 事故简要经过 2008 年 1 月 27 日下午，烧结厂竖炉作业区 配料工钱某与赵某发现 4#圆盘上没有料了，就将 4#小皮带的自动打到手动，然后两人一起处理 4# 料仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料处理下 来后，钱某发现 4#皮带跑偏，就去调节 4#皮带尾 部的丝杠，这时赵某回到微机室内将 4#小皮带的 手动打到自动后就开始写交班记录。15：50 分， 钱某在调完丝杠后发现 4#皮带滚筒上粘料严重， 就戴着手套拿着一根细木棍捅粘在 4#皮带滚筒上 的料，结果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被 挤在皮带缝隙间，钱某忙喊屋内的人停车，赵某 听到喊声后迅速将 4#皮带停止，并与同在微机室 内写交班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤 在皮带缝处的右手拿出来，同时将情况汇报给当 班作业长郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到 医院。经医院检查结果为：右手腕部处桡骨骨折， 尺骨脱臼。 9.2 事故原因分析: 直接原因 钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅 料，致使手套及右手被皮带绞住，属违章作业， 是导致此次事故的主要原因。 间接原因 （1） 、现在所使用的下料皮带为普通皮带， 使铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏 （2） 、同班岗位工赵某在钱某调整皮带跑偏 时没有在现场进行监护，是导致此次事故的另一 原因。 9.3 事故教训与启示(或预防措施) （1） 、在处理皮带粘料及其他传动部位故障 时，必须停机处理。 （2） 、由点检作业区结合生产作业区的实际 情况将配料岗位的普通皮带更换为裙边皮带。 （3） 、各作业区对不同生产岗位上传动设施 发生故障时的处理制定出安全防护措施。 （4） 、在事故处理时，必须严格执行互保、 确认制。 （5） 、岗位人员需严格执行本岗位的安全操 作规程及各项安全规章制度。 小结：烧结工序安全生产事故近年来在公司小结：烧结工序安全生产事故近年来在公司 事故中呈现上升趋势，其中主要危险为：事故中呈现上升趋势，其中主要危险为：1 1、由于、由于 烧结工序使用大量的皮带运输，在运输过程中会烧结工序使用大量的皮带运输，在运输过程中会 出现皮带跑偏、堵料等现象，在处理这些问题中出现皮带跑偏、堵料等现象，在处理这些问题中 员工往往采取有手扶、用棍捅等方法，这些方法员工往往采取有手扶、用棍捅等方法，这些方法 由于都是在未停机状态下进行，因此造成许多事由于都是在未停机状态下进行，因此造成许多事 故发生；故发生；2 2、维修过程中在开机停机确认环节的不、维修过程中在开机停机确认环节的不 到位，造成维修人员伤害事故发生。到位，造成维修人员伤害事故发生。 三、炼铁工序事故三、炼铁工序事故 1 1、炼铁厂、炼铁厂 20082008 年年“10.31”“10.31”员工落入细粉仓工亡员工落入细粉仓工亡 事故事故 1.1、事故简要经过 2008 年 10 月 31 日 15：30 分接班后，某公 司炼铁厂细粉处于待煤气停产状态，班长袁某组 织召开班前会，宣讲了岗位操作规程及安全操作 规程，并针对目前的停机状态强调了处理收粉器 积灰的安全措施。 接班后全班人员协助维修人员田如增制作检 修活门，18：30 分开始由王某带领高某、董某对 收粉器箱体内浮料用压缩空气进行吹扫，吹扫完 毕后，由袁某、王某、祝某、高某、董某五人根 据箱体内部环境制定了轮流处理的方案。首先， 由王某、高某、董某三人将脚手板放入箱体内三 个横梁上稳固，然后进行轮流作业，每次一人进 行作业，其余四人在人孔处监护。高某和王某第 四批进入箱体作业， 20：20 分左右箱体积灰发 生滑落，造成扬尘。随后箱体内的作业人员王某 从人孔跳出，高某随后也想跟着出来，但由于粉 尘较大，看不清周围环境，慌乱中从脚手板上掉 下去，仓外人员听到高某的呼喊。祝某、田如增、 董某三人立即进入箱体内施救，由于现场狭窄、 环境恶劣，虽然祝某、田如增每人拉住高某的手 臂全力施救，但因场地狭小，高某的一只脚卡在 料仓下料嘴和救助人员不得用力的原因，未能将 高某从仓底救出。随即王某拨打 119、120 请求救 援，同时班长袁某通知安全生产处、作业长、安 全员到场组织施救。公司炼铁厂、保卫处、安全 生产处和市消防救援队组织了大量的人员和器材 进行抢救，约 21：15 分左右消防救援人员将高某 救出，送往市人民医院救治，经市人民医院抢救 无效后死亡。 1.2、事故原因分析 （1） 、岗位“预知预控”分析不全面，安全 措施针对性不强。虽然细粉作业区制定的处理收 粉器安全措施中有在仓内搭设脚手架、佩戴防尘 口罩等措施，但是未能辨识出有坠落的可能性， 也就没有要求员工作业时必须佩戴安全带或安全 绳的要求，是此次事故的主要原因。 （2） 、细粉岗位工安全意识淡薄、安全技能 欠缺，未能对现场环境充分地安全确认。在距离 下料口 2.5 米的相对高处作业，未按公司规定 “相对基准面 1.5 米以上作业必须悬挂安全带” ， 是造成此次事故的直接原因。 （3） 、炼铁厂对职工虽进行转岗安全教育和安全 考试，但培训效果较差，员工没有对新的作业环境充 分熟悉，对新的作业程序理解不彻底。未能掌握应对 粉尘飞扬的安全知识。员工自保互保能力差，是造成 此次事故的间接原因。 （4） 、应急救援体系建设不全面，细粉作业 区编制的事故应急救援预案中没有类似事故的救