糖尿病诊治进展PPT.ppt

糖尿病诊治进展 一、发病机制及分型新概念 （一） 胰岛 （二） 胰岛素的非经典作用 （三） 分型 1型 2型 特异型 妊娠期 （四）自身免疫 谷氨酸脱羧酶抗体（gada） 胰岛细胞抗体（ica） （五） 胰岛素抵抗 二、对临床表现的新认识 （一） 无症状 占多数 （二） “三多一少” 为中晚期 （三） 并发症是主要致死致残因素 三、诊断方法与标准的新变化 （一）餐后1小时、2小时血糖 （二）糖化血红蛋白（hba1c) （三）空腹血糖 （四）ogtt （五）诊断步骤 四、预防糖尿病的新方法 （一）1型： gad 口服胰岛素 烟酰胺 卡介苗 （二）2型： 饮食 运动 药物 五、糖尿病治疗新进展 （一）1型：强化治疗 胰岛素+阿卡波糖 胰岛移植 吸入胰岛素 胰岛素泵 无针胰岛素注射仪 （二）2型 （减重、降糖、降脂、降压） 1、磺脲类（su） d860 优降糖 达美康（格列奇特） 美比达 瑞易宁 糖适平 2、非磺脲类 诺和隆（novonorm) 3、双胍类（ba） 降糖灵 二甲双胍（格华止） 4、 a-糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜唐苹） 优格列波糖（倍欣） 5、胰岛素增敏剂 曲格列酮 6、药物选择要求： 年龄 肥胖 血糖 肝肾功能 7、口服降糖药的联合用药 8、口服降糖药的失效 9、胰岛素治疗（补充、全替代） （三）酮症酸中毒的治疗 糖尿病酮症酸中毒 一、定义 1、血酮体包括：乙酰乙酸、b-羟丁酸、 丙酮 来源于肝，分解于脑 2、正常人血酮体 2mmol/l、尿酮（+）称为酮症 4、血酮体5mmol/l、尿酮（+-+）,血 ph合成, ffa增加 2、ffa不能进入肌肉氧化利用 3、草酰乙酸、ch3co、coa不能进入三羧酸循 环，形成酮体，乙酰乙酸、b-羟丁酸是强的有 机酸、酸中毒产生 4、酮体生成的速度决定于3个因素 （1）ffa供应 （2）nad受体含量 （3）肉毒碱的活力 四、危害性 1、严重脱水（1）糖尿、酮尿 （2）厌食、呕吐 2、酸中毒 （1）ffa、酮酸 （2）蛋白质分解 （3）乳酸酰解 （4）失代偿 3、电解质紊乱 低钠、低钾 五、诊断 1、疾病的识别 早期四大症状（1）烦渴多尿 （2）极度厌食 （3）恶心呕吐 （4）软弱无力 注意特殊表现 1、呼吸深大有酮味（ph15mmol/l） 高血酮5mmol/l,可达10-30mmol/l 高bun、cr 高wbc 高血脂（ffa，甘油三脂） 五低：ph低（代酸中毒）100u u/ml 2) ins半衰期 4-8 3) ins抑制酮体 30u u/ml 钾转运增加 100u u/ml 4) 小剂量ins治疗后，减少并发症 特殊问题（三） -iddm强化治疗 insulin注射4次/日 自测血糖4次/日 胰岛素泵 平均血糖7.8mmol/l 每月看病1次 hba1c7.2% 特殊问题（三) -疗效(dcct) 1400名iddm 10年后观察 1) 尿微量白蛋白减少39% 2) 肾病减少 69% 3) 视网膜病变减少 76% 特殊问题（三） -强化禁忌 13岁 iddm 严重dn，心脑血管并发症 多次低血糖 肥胖 应用指征 1、iddm 2、niddm 应激 急性并发症 su失效 合并妊娠 3、继发性dm 4、gik 5、高钾血症 6、保护肝功+胰高糖素 7、低血糖兴奋实验 剂量选择 轻 人混或nph 一日一次 中 人混或nph 早、晚各一次 重 人短早、中、晚各一次 人短早、中、晚各一次，睡前nph 12u起用，逐渐调整 合并用药 insulin二甲双胍 insulin二甲双胍 insulin insulin阿卡波糖 撤停步骤 条件：肽接近正常 胰岛素总量24u/d 血糖良好控制（fbg7.8mmol/l) 方法：（）u用口服药替代 u=优降糖，达美康，二甲双胍各一片 （）最后u，一次撤停 毒副作用：低血糖 屈光改变 过敏反应 胰岛素抵抗 水肿 局部硬结 糖尿病的围手术期处理 手术对糖代谢的影响 10%的手术病人患有糖尿病 手术是一种应激状态 中小手术血糖升高1.5mmol/l， 大手术升 高4mmol/l 乙醚可引起血糖增高 手术条件 空腹血糖8.0mmol/l 24h尿糖定量10g 原口服降糖药者改用ri 原用pzi，改用ri 预防性抗生素使用 手术时的处理 晨起皮下注射原用量ri 1/2-1/3 中、大手术开始时输gs，按4:1补insulin 术中根据血糖调整葡萄糖于ri比例 血糖维持10 mmol/l 手术后的处理 禁食者每日给葡萄糖200-250g+insulin 禁食48h以上补钾、钠、维生素 能进食改用皮下注射insulin 过渡到口服降糖药 激素对糖尿病的影响 促进糖异生、对抗胰岛素 加重糖尿病病情 诱发类固醇性糖尿病 相对糖代谢影响 20mg 氢考 1.0 25mg 可的松 0.8 5mg 强的松 3.5 4mg 甲强 4.0 0.75mg 地米 35 胰岛素的生理基础（一） 结构 胰 岛素原 前胰岛素原 （109aa） （86aa） 胰岛素（51aa）（3-5） c肽 (31aa) (19-11) 4肽分解物 circulating immuno reactive insulin=in