2013肝损全程保肝策略(序贯推广幻灯).pptx

常见临床肝损伤的全程保肝策略 甘草酸序贯治疗为肝损伤患者全程护航 肝脏饱受各种致肝损因素的攻击 肝脏炎症 胆道手术 代谢异常 肝癌介入 自体免疫 药物 病毒 酗酒 肝脏手术 放化疗 胆道梗阻 2 肝脏炎症是肝损伤的罪魁祸首 肝脏炎症肝损伤 生化指标：alt、ast 、tbil、tp、tba等异 常 乏力、纳差、恶心、肝 区不适等临床症状 3 alt、ast不能完全反应肝功能情况 常规检测肝损伤时的变化临床意义（提示可能） 丙氨酸转移酶增加肝细胞坏死 天门冬氨酸酶增加肝线粒体破坏 碱性磷酸酶增加胆道梗阻/肝肿瘤 白蛋白减少慢性肝功能损害 胆红素增加肝脏合成和排泄功能障碍 -谷氨酰转肽酶增加肝外胆道梗阻 总胆汁酸增加急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝 硬化、肝癌 u半定量检测，如吲哚氰绿试验(icg)、利多卡因代谢试验(megx)等测得肝功能异常 ； u肝脏疾病的child-pugh分期、分级评价系统，显示肝功能异常； 杨甲梅.实用肝胆外科学m. 第一版,上海人民出版社,2009:31-36. 陈成伟.陈成伟主编.药物与中毒性肝病m.第二版,上海科技出版社，2009,4-5 4 现有保肝药分类 抗炎保肝甘草酸制剂 抗氧化剂还原性谷胱甘肽 膜保护剂多烯磷脂酰胆碱 降酶药联苯双酯等 现有降酶药（降酶只是一种现象） 联苯双酯、五味子、双环醇等其发挥的作用只是肝酶灭活剂 甘草酸 不同保肝药物的抗炎机制 多烯磷脂酰胆碱 还原型谷胱甘肽 甘草酸3201例meta分析 7 甘草酸循证医学证据：体甘草酸治疗慢性乙型肝炎3201 例 荟萃分析 研究目的： u根据现有临床研究系统评价甘草酸治疗慢性乙型肝炎的疗效及安 全性 纳入分析的文献： u时 间：1995年至2004年 u数据库：中国生物医学文献光盘(cbmdisc)、中国期刊 网数据库(cnki，网上检索) u研究纳入24项rct，共3201例慢性乙型肝炎患者入选 秦刚，施光峰等，中华传染病杂志2005 年10 月第23 卷第5 期 研究结果 -甘草酸治疗组疗效显著优于其他类别保肝药 meta 分析结果为rr=1.378 ；95%可信区间为(1.2431.529)，p0.01 秦刚，施光峰等，中华传染病杂志2005 年10 月第23 卷第5 期 8 炎症炎症 肝生化指标复常 肝功能恢复？ 肝生化指 标复常 肝生化指标 肝脏组织 组织学改善滞后于生化学9 肝脏炎症给出院患者带来隐患 激发全身应激反应 ；引起重要器官衰 竭 肝损伤复发， 转为慢性肝病 医患纠纷的潜在风险 。 影响基础疾病 ，如肿瘤、肝 外伤的康复 肝脏 炎症 10 保肝方案需兼顾患者肝生化指标及炎症 p肝损伤转氨酶异常： 其他生化指标异常也需要注意保肝治疗； p因肝脏炎症持续存在，生化指标复常肝功能恢复： 应用抗炎保肝药，持续对抗肝脏炎症； 11 序贯治疗是国际公认的治疗方案 12 p序贯治疗：同一种药物剂型的转换, 即同一种药物的给药途 径在疗程中从静脉改为口服； p同种药物，口服剂型序贯针剂降低医疗费用被国际公认： 节约注射剂本身费用、 节约注射操作相关费用、 避免产生误工费 节约住院费 天晴甘美 快速抗炎 恢复肝功能 天晴甘平 持续抗炎 稳定肝功能 13 全程保肝策略：住院挂甘美，出院服甘平 nadph ii no ros 启动 caspase（8） lox 前列腺素 白三烯 血栓素 溶血磷脂lpc 脂 质 神 经 酰 胺 nf-kb tnf/fas 正反馈 sod 天晴甘美在肝损炎症瀑布中的作用点 甘美 易善复 谷胱甘肽 天晴甘美治疗药物性肝炎起效快 天晴甘美在降低药物性肝损害患者alt、ast速度明显优于对照组 （治疗一周后和基线的差值，n=216，p0.01) iu/l 异甘草酸镁注射液治疗药物性肝损伤期临床研究，tbp mol/l 15 甘美治疗药物性肝炎起效更快 甘美在降低药物性肝损害患者tbil速度明显优于硫普罗宁 （治疗一周后和基线的差值） mol/l n=216 异甘草酸镁注射液治疗药物性肝损伤期临床研究，tbp 甘美各项指标疗效均显著优于gsh alt/ast/tbil治疗两周下降幅度（p0.05） 中国社区医师 2010 年第13 期，45-46 n=74 天晴甘美治疗肝脏手术致肝损伤速度快 天晴甘美7天恢复肝功能alt、ast,升高tp的幅度速度均优于对照组 赵大伟,梁力建,殷晓煜,等.异甘草酸镁对肝硬化大鼠肝部分切除术后肝功能及肝再生的影响j.中华普通外科杂志,2010,12: 18 术后7天，与对照组比较：p0.05 * * * 天晴甘美7天肝功能复常率接近70% alt 吴力群等 ,异甘草酸镁门静脉血浓度及肝切除术后的保肝作用研究j.世界华人消化杂志,2010,18(2): 189-194. 19 术后7天，与对照组比较：*p0.05 * 天晴甘美让甘草酸效果更“完美” 天晴甘美150mg/天治疗2周后，改善肝功能的有效率高达90%以上， 疗效持续到停药后2周。 20 总有效率 茅益民、曾民德等，中华肝脏病杂志；2009，17（11） 天晴甘美尽可能缩短住院天数 吴力群等 ,异甘草酸镁门静脉血浓度及肝切除术后的保肝作用研究j.世界华人消化杂志,2010,18(2): 189-194. 21 天晴甘美简要处方资料 通 用 名：异甘草酸镁注射液 适 应 症：慢性病毒性肝炎的治疗。 改善各种原因引起的肝功能异常。 用法用量：静脉滴注，一次2-4支，一日一次。 需快速恢复肝功能的患者，推荐日用量4支。 规 格：10ml(50mg)2支/盒 批准文号：国药准字h20051942 什么口服甘草酸制剂适合序贯治疗 p药物序贯的前提 口服制剂有较高的生物利用度及有效性, 并且患者的胃肠道 功能良好,能够吸收及耐受口服药物； 性价比高、安全性好也需要考虑。 吴菊芳.序贯疗法的概念与应用现状j.中国实用儿科杂志,2003,18(4):193-194. 23 甘草酸和磷脂酰胆碱完美结合提高生物利用度 磷脂本身为细胞膜组成成分之一，与细胞表面有较强亲和 性，可促使甘草酸与细胞结合表现促吸收作用，提高生物 利用度和药效 刘方等.药物磷脂复合物研究进展j.国外医药-合成药、生化药、制剂分册 1996,5（17）:300 24 天晴甘平是生物利用度最高的口服甘草酸 张秋峰,陈晓辉,毕开顺,等.甘草酸差向异构体在大鼠体内的药动学研究j.中南药学,2010,8(5):350-353. 茹仁萍,吴锡铭.18-甘草酸及其脂质配位体的生物利用度与抗肝损害作用的比较j.浙江医学,2001,23(8):466-468. gh/ ml 天晴甘平生物利用度为普通甘草酸制剂的487%倍！ 口服甘草酸在肠道吸收； 肠溶胶囊保护对胃酸敏感的 药物通过胃，并控制药物在 肠道中释放，使口服甘草酸 更好吸收 25 天晴甘平是安全性最高的口服甘草酸 在cnki中以“复方甘草酸 苷片/胶囊+肝”为主题，搜 索2012年2月以前的所有文 献，与临床治疗有关并谈到 不良反应有23篇，1128例 使用复方甘草酸苷，46例发 生不良反应，不良反应发生 率为4.08%! 张琼华,施光峰,李谦,等.甘草酸二铵肠溶胶囊治疗慢性肝炎2396例j.中华传染病杂志,2007,25(3):175-176. 26 甘美与甘平序贯可更多获益 1 巩固疗效 组织学改善普遍滞后于 生化学改善，生化学改善 之后不能立刻停药，需要 更方便药物序贯治疗 2 降低患者治疗费用 注射治疗费用（注射 剂本身费用、注射操作相 关费用、误工费、住院费 ）远远高于口服治疗 因符合药物经济学原则，序贯疗法在全世界广泛应用 27 天晴甘平简明处方资料 通 用 名：甘草酸