药剂科医疗质量管理考核评分表.doc

药剂科医疗质量管理考核评分表（100分）被检查科室： 月份：项目分值考评内容考评方法扣分及理由得分一、科室管理（15分）1、依法行医5分5依法执业,按排班表值班，无脱岗，打游戏、看视频、淘宝等与工作学习无关的事不做。调班需经科主任同意。 发生违法执业事件、脱岗，发现一次直接扣5分。发现其他缺陷一次扣0.5分2、建立健全各项规章制度和岗位职责。（5分）3科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是药房工作制度，药品验收、出库与养护制度，药品效期管理制度、差错事故管理制度、药品质量监督检查制度、药品采购制度、库房工作制度、药品调剂的查对审核制度、继续教育制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。2本岗位的工作人员熟知其工作职责相关规章制度。重点是医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例，以及中华人民共和国药品管理法、麻醉药品管理办法、精神药品管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医疗用毒性药品管理办法、放射性药品管理办法、医疗机构药事管理暂行办法、抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医院处方点评管理规范(试行)。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。3、制定本科室突发事件应急预案。（5分）31、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。制定有突发事件药品供应与药事管理机制。无相应预案不得分。22、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。二、患者安全目标与持续改进（20分）1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。（10分）5在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。5在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。发现一次直接不得分。2、主动报告医疗安全（不良）事件。5分2科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。未建立严重不良事件报告事件不得分。3建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。未建立差错事故登记及分析制度不得分，记录不完善酌情扣分。四、药房管理与持续改进(40分)1、西药房管理。(18分）1药房应配备技术负责人，负责药房质量管理工作。未按要求执行不得分。2科室制定药品验收核对制度，药品从药库到窗口必须严格执行核对或查对制度，保障药品安全。无药品验收核对制度不得分。3严格执行药品零差价销售制度发现一次直接不得分2药师收方后、配方时、调配后均应遵照处方管理办法的要求，执行“四查十对”规定，并签字。未进行核对，无签字，发现一次扣0.5分。2退药管理：按照卫生部医疗机构药事管理暂行办法原则上药品一旦发出不得退换。如遇患者用药后发生严重药物不良反应、治疗过程中治疗方案发生改变、需进一步住院治疗或出院等情况，必须核对原处方、检查药品完整性、核对发放批号，并作记录，保证药品安全。未按要求执行不得分。4按照规定认真做好药品领用计划，并将所领药品认真核对无误后归类摆放好。定期检查在库药品质量，清理过期、变质和近效期的药品，并按规定处理。按时进行库存盘点，认真做好盘点报表。检查在库药品，发现过期、变质和近效期药品未按规定处理不得分。如因药房库存清理不及时导致临床无法开药，发现一次扣0.5分。2药房应保持清洁卫生，储药柜应清洁整齐，药品放置固定地点，标签醒目易认。爱护药房的公共设施及设备。未按要求执行不得分。2药房能24小时满足临床需要，急救药品准备充分。急诊处方随到随取，其余按先后秩序配发。未按要求执行不得分。2、中药药房管理。（10分）2科室设置独立的中药药房，人员相对固定，配备合理，独立排班。抽查排班记录，未按要求执行不得分。2中药药房应配备技术负责人，负责中药药房质量管理工作。无技术负责人不得分。2中药药房能满足临床需要。未按要求执行不得分。4中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮制的中药材，应切实按医疗要求及时进行加工，以保证中药汤剂质量。中药方剂必须按标准要求配准剂量，不能以手代秤，凭经验“一手抓”。未按要求执行发现一次缺陷扣0.5分。3、处方管（12分）2严格执行卫生部处理管理方法、医院处方点评管理规范（试行）和处方管理暂行规定。未按要求执行不得分。2科室应有具有处方权的医师和具有调剂权的药师签名或者专用签章式样，并留样备查。抽查留样资料，无留样记录不得分。2药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。未按规定执行不得分。3药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量、包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。未按规定执行不得分。2普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。抽查处方保存情况，未按规定执行不得分。1科室应定期对医师进行处方管理办法内容的宣讲与培训，并做好记录。未按规定执行不得分。五、药库管理。10分1）药品入/出库管理。5分1科室应有人员负责药品入/出库管理，账目清楚，随时被查。未按规定执行不得分。1入库药品必须符合卫生行政部门相关规定。未按规定执行不得分。1药品验收时必须认真负责核对药品的名称、厂家、数量、规格、批号及有效期。未按规定执行不得分。1药品出库应遵循“先产先出、近期先出”和按批号发货的原则。出库时必须进行质量检查，同时要双人核对。未按规定执行不得分。1过期、破损和失效药品不得出库。未按规定执行不得分。3）特殊药品的管理。5分1精神药品、毒性药品、麻醉药品严格按照特殊药品的管理规定进行管理。未按规定执行不得分。2做到专人负责、专用处方、专人专锁保存、专用账册、专人登记。未按规定执行不得分。2精神药品、毒性药品、麻醉药品账目要日清月账。未按规定执行不得分。六、特殊药品管理与持续改进（15分）1、麻醉、精神药品管理。10分1科室建立保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度，并认真执行。科室设置有麻醉药品和第一类精神药品管理人员。未按规定执行不得分，执行不力扣1分。1应定期对执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，方能授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。未按规定执行不得分，无记录扣1分，记录不全扣0.5分。2麻醉药品和精神药品专用处方的格式由国务院卫生主管部门规定。应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，单张处方的最大用量应当符合国务院卫生主管部门的规定。未按要求执行不得分。2对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记；对不符合麻醉药品和精神药品管理条例规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。未按要求执行不得分。1科室应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。未按规定进行保存不得分。2麻醉药品和第一类精神药品应当设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专柜应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。应当配备专人负责管理工作，并建立储存麻醉药品和第一类精神药品的专用账册。药品入库双人验收，出库双人复核，做到账物相符。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。未按要求执行不得分。1第二类精神药品经营企业应当在药品库房中设立独立的专库或者专柜储存第二类精神药品，并建立专用账册，实行专人管理。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。未按要求执行不得分。2、医疗用毒性药品管理。5分1科室必须建立健全保管、验收、领发、核对等医疗用毒性药品相关制度。未建立相关制度不得分。1科室应对医疗用毒性药品划定仓间或仓位，专柜加锁并由专人保管，严防收假、发错，严禁与其他药品混杂。未按要求执行不得分。1毒性药品的包装容器上必须印有毒药标志，在运输毒性药品的过程中，应当采取有效措施，防止发生事故。未按要求执行不得分。1供应和调配毒性药品，凭医生签名