筹建药店申请材料(范本)新.doc

目 录1筹建申请报告12筹建申请表23企业负责人履历表34企业质量管理机构负责人履历表4-75拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明86拟配置远程监控系统的情况说明97药房地理位置图108名称预先核准证明文件复印件119企业负责人、企业质量负责人、质量管理机构负责人身份证复印件1210委托书1311材料真实性保证声明1412材料清单1513受理通知书1614准予行政许可决定书1715送达回执1816大药房筹建申请材料联 系 人：联系电话：大药房申请筹建报告（说明：连锁门店要以正式文件）新余市食品药品监督管理局：根据贵局有关零售药店开办的管理规定，本着合理布置药店的原则，拟在路号开设大药房，周边200米范围内无其他药店，本药店拟设级别为级，拟经营范围为中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（三级的需要生物制品）。（周边环境清洁，人口密集，符合国家倡导药店走进社区，服务于民的精神。）拟投资壹万元。药店经营面积平方米，仓库平方米，拟配备空调、电脑、风闸、温湿度计、冰箱、货架、饰柜、各种衡器、调剂工具及防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变等设施设备保障药房的经营。具体设置如下：1、大药房拟开设在路号；2、法定代表人/企业负责人：3、质量负责人由担任、药学专业人员人，员工人。现各项准备条件就绪，特申请筹建，恳请批准。特此报告！ 申请人： 年月日受理编号：药品零售企业筹建申请表拟办企业名称：大药房申 请 人：填报日期：年月日江西省食品药品监督管理局制填表说明1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报；2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写；3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件；4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送拟办企业所在地的设区市级食品药品监督管理部门。表一：拟 办 企 业 基 本 情 况企业名称大药房（与工商局预先核准名称一致）注册（经营）地址新余市（分宜县）路号邮编338000仓库地址新余市（分宜县）路号经营级别及类别三级：非处方药与处方药（禁止类药品除外）、中药饮片经营方式零售经营范围非处方药与处方药（禁止类）：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品，中药饮片企业经济性质私营企业类型个体投资金额（万元）联系人办公或住宅电话手机企业主要人员情况人员姓名性别年龄学历专业执业资格技术职称从事药品经营质管工作年限法定代表人企业负责人质量负责人质管机构负责人或专职质管员拟 设 营 业 场 所、仓 库 情 况营业场所面积(m2)仓库面积(m2)冷库容积(m3)主要设施、设备情况空调、冷柜、电子秤、电脑、温湿度计表二：设 区 市 级 药 监 部 门 审 批 意 见审查意见经办人：年月日审核意见科室负责人：年月日审批意见分管领导：年月日局领导： 年 月 日（公章）企业负责人履历表姓名性别出生年月年月民族籍贯政治面貌身份证号码最高学历身份证地址岗位执业资格家庭住址专业名称健康状况良好从事医药工作年限职称联系电话学习与工作经历起止时间学习地方/工作单位职务年月年月年月年月年月年月年月年月备注从事药品经营工作年无药品管理法第76条、83条规定情形企业质量负责人履历表姓名性别出生年月年月民族籍贯政治面貌身份证号码最高学历身份证地址岗位执业资格家庭住址专业名称健康状况良好从事医药工作年限职称联系电话学习与工作经历起止时间学习地方/工作单位职务年月年月年月年月年月年月年月年月备注从事药品经营工作年无药品管理法第76条、83条规定情形企业质量管理机构负责人履历表姓名性别出生年月年月民族籍贯政治面貌身份证号码最高学历身份证地址岗位执业资格家庭住址专业名称健康状况良好从事医药工作年限职称联系电话学习与工作经历起止时间学习地方/工作单位职务年月年月年月年月年月年月年月年月备注从事药品经营工作年无药品管理法第76条、83条规定情形拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明新余市食品药品监督管理局：大药房位于路号店面，面积平方米，仓库面积平方米，具有能够保证药品储存质量要求的设施设备及卫生环境，营业场所和仓库卫生整洁、无污染与生活区能有效隔离措施，有调控温湿度和防尘、防潮、防污染、防虫、防鼠、照明、避光等设施设备，营业场所有玻璃门窗等于外界有效间隔设施，有符合药品分类管理和拆零销售要求的货架和柜台设施有：空调、电脑、灭火器、温湿度计、应急灯、冷藏柜、老鼠夹、灭蝇器等特此说明！ 大药房年月日拟配置药监部门远程监控系统的情况说明新余市食品药品监督管理局：大药房拟配置计算机管理信息系统，有独立的计算机管理信息系统，能覆盖企业药品购进、储存、销售等各环节的经营质量控制全过程；公司的药品信息管理系统能够下载符合接口标准的药品购入、销售、库存数据，并能向药监部门上传相关数据，能保证数据安全的前提安装符合标准的远程服务系统，满足药监部门实现远程实时数据监控并能按品种批号实现药品购入、销售、库存信息进行查询，能全面记录企业经营管理情况，将安装与本企业计算机系统相连接的可视监控设备。特此说明！ 大药房年月日大药房地理位置图（标明附近药店，并标明距离） 拟设药房路地址：路号个体名称预先核准通知书 （复印件）大药房企业负责人企业质量负责人质量管理机构负责人身份证复印件请将身份证复印件附在本页之后，审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。大药房企业负责人企业质量负责人质量管理机构负责人学历证明复印件请将学历证明复印件附在本页之后，审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。大药房企业负责人企业质量负责人质量管理机构负责人资历证明复印件请将资历证明复印件附在本页之后，审批科经核对无误后加盖“经核与原件对无误”公章。委 托 书新余市食品药品监督管理局：兹委托 代表我单位前往贵局办理药品经营许可证的许可申请相关事项。被委托人姓 名性别年龄身份证号码联系电话委托权限：提供有关申请资料，对材料的真实性进行确认，代为签收有关文书，并就行政许可审查中有关事项进行陈述、申辩。委托期限：从委托之日起至本件办结时止。 委托人（单位）： 法定代表人（负责人）： 委托日期： 年 月 日 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申请事项Topics to be applied申请人applicant企业名称(或姓名):身份证号:ID number:ID Name: ID number : （如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承诺事项Guarantee我（们）保证：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有资料真实有效，有据可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虚假，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability，and bear the responsibility for all the consequences arising therefrom.申请人（或委托代理人）签名： Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企业盖章）（the seal of the enterprise）日期Date: 年 月 日1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.申请行政许可材料清单序号材 料 名 称数 量备 注1筹建申请材料1份原件2筹建申请报告1份原件3筹建申请表1份复印件4企业负责人履历表1份复印件5企业质量管理机构负责人履历表1份复印件6拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说明1份复印件7拟配置远程监控系统的情况说明1份复印件8药房地理位置图1份原件9名称预先核准证明文件复印件1份复印件10企业负责人等人员身份证复印件1份复印件11委托书1份原件12材料真实性保证声明1份原件131415行政许可申 请 人申请人： 法定代表人（或委托代理人）： 2014年 4月23日行政许可受理机关 承办人： 廖安忠 2014年4月23日（新余市食品药品监督管理局）行政许可申请受理通知书 编号：余审药受2014034 号分宜县博林嘉园惠民大药房：你单位于 2014 年4 月 23日提出的行政许可申请收悉。经初步审查，符合行政许可申请的受理条件，本机关决定自 2014 年 4 月 23 日起受理。申请人签字： （公章） 2014 年 4月 23 日新余市食品药品监督管理局准予行政许可决定书 余药筹 许准字2014第034号分宜县博林嘉园惠民大药房：你单位于2014 年 4月23 日提出的药品经营企业筹建的行政许可申请，本机关已于2014 年4 月 23日受理。经审查，申报资料齐全，现场核查达到药品经营许可证管理办法和江西省开办药品经营企业暂行办法规定的条件，符合筹建要求，依照中华人民