心律失常紧急处理共识.ppt

心律失常紧急处理专家共识 共识 目的和背景 目的： 普及心律失常紧急处理知识， 推动心律失常紧急处理规范治疗 聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见 中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心律分会 中国医师协会循证医学专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论 征询2000多名临床医生意见 2013年5月中华心血管病杂志正式发表 心律失常紧急处理的总体原则 首先识别和纠正血液动力学障碍 其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险 兼顾治疗与预防 心律失常本身的处理 心律失常紧急处理原则一 识别和纠正血液动力学障碍 血液动力学状态不稳定包括： 进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障 碍等 在血液动力学不稳定时： 不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。 严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。 对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。 电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。 心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。 血液动力学相对稳定者， 根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。 心律失常紧急处理原则 一 识别和纠正血液动力学障碍 异位心动过速 电复律 不稳定 稳定 是 否 是否是否 qrs波是否规整qrs波是否规整 评估患者血液动力学状况： 有否低血压 进行性缺血性胸痛 急性心力衰减或心力衰减加重 神志改变 休克症状及体征 异位心动过速处理流程图 室性心动过速 室上性心动过速伴束支阻滞 室上性心动过速伴旁路前传 诊断不清的宽qrs心动过速 心房颤动伴束支阻滞 预激伴心房颤动 多形室性心动过速 心房颤动室上性心动过速 房性心动过速 心房扑动 qrs宽度0.12秒？ 心律失常紧急处理原则二 纠正与处理基础疾病和诱因 心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。 心律失常病因明确者， 在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗， 有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后， 取决于何者为当时的主要矛盾。 心律失常病因不明者或无明显基础疾病者， 也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪， 应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的 发生。 举例：急性心肌梗死伴心律失常 拟行pci，但发生了持续室速，室颤 心律失常处理优先 一旦稳定，抓紧时机安排去导管室 拟行pci，有室早 做好发生恶性心律失常的处理预案 立即安排pci 不可因处理室早而耽误pci的安排，一般不建议采用抗 心律失常药进行恶性心律失常的预防 纠正与处理基础疾病和诱因 首要顾及治疗的主要矛盾 心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰 处理原则：首先顾及主要矛盾方面， 即当前对患者危害较大的方面 心律失常紧急处理原则三 衡量获益与风险 对危及生命的心律失常： 多考虑对患者的主要效益维持生命 采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常： 多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成 心律失常紧急处理原则四 兼顾治疗与预防 心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。 根本措施包括： 加强基础疾病的治疗 控制诱发因素 结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。 恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。 在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患 者可能需应用口服抗心律失常药物， 如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。 心律失常紧急处理的病史采集流程 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检 边询问边抢救 病史采集和体检要突出重点： 既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？ 本次发作的时间？ 体检集中于判定有无血流动力学障碍： 血压，意识，胸痛，心衰 心律失常紧急处理原则五 对心律失常本身的处理 血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定 心律失常的种类 心率快慢 心律是否规整， qrs波时限宽窄， qrs波群形态是单形还是多形， qt间期是否延长， p、qrs波是否相关 终止心律失常 改善症状 心律失常紧急处理原则六 急性期抗心律失常药物的应用原则 根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常 药物。 应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药 是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另 外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电 复律或食管调搏等。 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促 心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它 顽固性心律失常处理时才考虑。 窦性心动过速概述 任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 不适当窦性心动过速极少见 窦性心动过速诊断要点 窦性心动过速可以超过150次/分 在很快的窦性心动过速时，心电图的p波可以看不清楚，与室上速易 混淆 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出p 波，有助于鉴别 窦性心动过速的处理 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法 在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速 （如适量-阻滞剂） 窦性心动过速的处理 在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率 ，如降到所谓“正常范围” 强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药 物，将带来严重后果： 出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等 ） 室上性心动过速概述 特指房室结折返性心动过速(avnrt)和旁路参与的 房室折返性心动过速(avrt) 一般有反复发作史 首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病 注意与房速和窦性心动过速的鉴别 室上性心动过速诊断要点 在ii、v1导联寻找房扑波（f波）的痕迹有助于诊断。 食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊 断有较大帮助。 当avrt表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽qrs波心动过速， 易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。 室上性心动过速的处理 迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好 发作早期使用效果较好 刺激咽部致恶心 压迫眼球（已少用） 压迫颈动脉窦（已少用） 室上性心动过速的药物治疗 维拉帕米和普罗帕酮是首选 维拉帕米 普罗帕酮 使用时应注意避免低血压、心动过缓。 腺苷：起效快、作用消除迅速 心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心 律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。 对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选 用。 在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭 时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药 室上性心动过速食管心房调搏术终止 可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效 或无法用药者（如合并病窦综合征） 可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率 ，用调搏终止 食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上 速的性质 特殊情况下室上性心动过速的治疗 伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律终止发作。 不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物。 伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏 也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备 伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物， 非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。 孕妇 ： 需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。 首先宜用刺激迷 走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳 定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托 洛尔、维拉帕米也可应用 心房颤动的分类 初发性（primary）:初次发作 阵发性（paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天 或以上者,能自动转回窦性心律 持续性(persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他 方法治疗后可能转回窦律 持久性(long-standing persistent) :房颤持续超过1年，难以 转回窦律，但准备导管消融 永久性（permanent）：超过1年，难以转复 上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急 性加重期 房颤的分类 新定义的房颤类别 first diagnosed episode of atrial fibrillation paroxysmal (usually 48 h) persistent (7 days or requires cv) long-standing persistent (1 year) permanent (accepted) 心房颤动的诊断要点 房颤的自然进程和处理措施的定位 上游治疗 抗凝治疗 室率控制 抗心律失常药 消融 心脏复律 无症状阵发房颤持续房颤持久房颤长期持续房颤 房颤处理流程 房颤 抗凝治疗 室率和节律控制 基础疾病的治疗 上游疾病治疗 12导联 心电图 获益风险 评估 主诉 房颤危险度分级 伴发疾病 初始评估 口服抗凝药物 阿司匹林 无需药物治疗 室率控制 节律控制 抗心律失常药物 消融术 aceis/arbs 他汀/pufas 其它 考虑转诊 房颤 症状 心房颤动急性发作期的治疗目的 1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.缓解患者的症状 急性心房颤动的血栓栓塞预防 以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝 考虑复律（无论电复律还是药物复律） 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮） 瓣膜病伴心房颤动 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞 、肺栓塞、机械瓣置换术后等） 房颤合并血栓栓塞的危险因素 瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病：chads2评分决定抗凝治疗 血栓栓塞危险因素评估（chads2评分） 充血性心衰（chf）1分 高血压（hypertension） 1分 年龄 75 岁（ age）1分 糖尿病（dm） 1分 既往卒中或tia（stroke ）2分 （1分者均应抗凝治疗；2分者为高危患者） 心房颤动的心脏复律 心房颤动发作2min iv，每1530 分钟可重复510mg，总量20-30mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg ，以后可给515mg/小时维持 心房颤动室率控制的药物应用 合并心衰： 静脉胺碘酮： 静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！） 然后以50mg/h持续静滴，室率控制后可直接停药 心房颤动室率控制的药物应用 合并心衰： 洋地黄制剂：毛花苷c（西地兰） 未口服用洋地黄者0.4-0.6mg缓慢静脉推注 无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是 否再追加 在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地 黄中毒 心房颤动急性复律的指征 伴有血液动力学障碍的心房颤动： 合并心肌缺血：acs 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状 血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（ 持续时间10min， 无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg 成人体重30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。 伴有器质性心脏病的单形室性心动过速 不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。 诊疗： 有器质性心脏病的持续单形室性心动过速 不间断室性心动过速 无器质性心脏病的单形室性心动过速 伴器质性心脏病的 持续性单形性室性心动过速的治疗 治疗基础心脏病、纠正诱发因素 有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律 血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律 。 抗心律失常药物： 首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌 缺血时作为次选药 加速性室性自主心律概述 心室率大多为6080次/分,很少超过100次/分。常见于 急性心肌梗死再灌注治疗 也可见于洋地黄过量 心肌炎 高血钾 外科手术 完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后 少数患者无器质性心脏病因 加速性室性自主心律治疗 加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学 稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。 如心室率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性 心动过速处理，要同时治疗基础疾病。 多形性室性心动过速 常见于器质性心脏病 一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动 血流动力学不稳定者应按心室颤动处理 血流动力学稳定者应鉴别有无qt延长 伴qt延长者为尖端扭转性室速（tdp） 不伴有qt延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 多形性室性心动过速处理流程 先天性获得性 多形性室性心动过速 qt间期延长 (尖端扭转性室性心动过速) qt间期正常 多形性室性心动过速 b受体阻滞剂 利多卡因 植入式心律转复 除颤器 去除诱因 硫酸镁 补钾 植入临时起搏器 去除诱因 纠正病因 胺碘酮 利多卡因 b受体阻滞剂 qtc=0.74 尖端扭转性室速持续发作 在监护导联上寻找长qt 异常t波，示qt延长 qt延长的原因 先天性qt延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性qt延长： 有诱发因素 发生获得性长qt的危险因素 老年 女性 心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） 肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的qt间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长qt（少数）,也可能是功能 性的基因多态性所致 获得性长qt的危险因素：疾病 心脏病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常， 突然发生长间歇 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症）， 其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤） 可卡因或有机磷化合物中毒 酗酒 甲状腺功能低下 液体蛋白饮食 感染性疾病和肿瘤等 药物造成的长qt 抗惊厥药磷苯妥英 非氨酯 抗组胺药氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑 抗感染药金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲 酸 红霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西 沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁 smz 酮康唑 依曲康唑 抗肿瘤药三苯氧胺 心血管：抗心律失常药胺碘酮 溴苄胺 丙吡胺 氟卡胺 依 布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他 洛尔 多非利特 钙离子通道阻断剂苄普地尔l israpidine 尼卡地平 消化系统用药西沙比利 药物造成的长qt 利尿药吲达帕胺 莫西普利l/hctz 激素善得定 vasopressine 免疫抑制剂他克莫司 周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动 剂 zolmitriptar 那拉曲坦 舒马曲坦 肌肉松弛剂替扎尼定 麻醉性去毒剂levomethadyl 精神治疗药 物： 抗抑郁剂 抗精神分裂症药 抗焦虑剂 抗躁狂药 阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛 氯丙嗪 氟哌啶 醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪 多虑平 锂剂 呼吸：拟交感神经药沙美特罗 镇静/催眠药水合氯醛 长qt引起扭转性室速的处理 停用以一切可引起qt药物 静脉补镁：若已造成心脏骤停，12克，稀释后15 20min静注。静脉持续输注：0.51克/h持续输 注 静脉补钾，最好补到4.5-5.0 长qt引起扭转性室速的处理 心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频 率起搏 ） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上 腺素 胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌 多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有qt延长，没有短长短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 qt=400ms 多形性室速 不伴qt延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复 心脏骤停 包括以下四种心律失常： 心室颤动 无脉性室性心动过速 无脉电活动（pea） 心脏停搏（心室停搏） 成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤 其他acls和复苏后管理措施目前尚无证据 心脏骤停的抢救 启动cpr并持续进行 给氧，监测 核实心律 电击（最大电量） 药物：静脉或骨内途径，肾上腺 素每3-5分钟一次；顽固室速室颤 用胺碘酮 气管插管 治疗可逆原因 基本措施是cpr和电击，不应受 到其他措施的影响 室颤/无脉搏的室速 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非qt延长的室性心律 失常不推荐使用硫酸镁 胺碘酮在室性心律失常中的应用方法 心肺复苏 (vf/无脉vt) 血流动力学稳定 vt 推注剂量300mg/次 150mg (300mg)/次 速度快速 缓慢（10分钟 ） 静脉维持 循环未恢复不需维 持 常需维持 胺碘酮在急诊心律失常中的应用 如何判定静脉胺碘酮的疗效？ 胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应仅以终止效 果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往 需要到口服维持量时才能看出效果 如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚 持使用 胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用 胺碘酮的应用 用药注意： 不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 用药期间，应该进行心电图监测 每日常规做心电图，测量各项参数 定期测定电解质 每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总 量（每日合计用量之和） 胺碘酮的应用 用药记录表 日期 静脉 剂量 口服 剂量 合计 累计 剂量 心率血压qtc备注 2/1115604001960196072110/600.42vt4阵 3/119806001580354068102/580.44 室性心动过速/心室颤动风暴 是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动2次，并需紧急 治疗的临床症候群 器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础 交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素 其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗 心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适 当运动、icd放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常 室性心动过速/心室颤动风暴的治疗 纠正诱因、加强病因治疗。 室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律 抗心律失常药物： 首选胺碘酮。 胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。 对持续单形室性心动过速，频率180次/分且血液动力学相对 稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终 止室性心动过速。 应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。 若患者已安装icd，应调整icd的参数，以便能更好地识别和 终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。 电风暴时静脉胺碘酮的应用 快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作 胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天 只要没有出现副作用，应坚持使用，完成累积量 静脉胺碘酮在电风暴时停用的唯一原因是出现副作用 联合用药： 抗心律失常药联合：胺碘酮加利多卡因 胺碘酮与-阻滞剂联合：静脉艾司洛尔或美托洛尔。 抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心 律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口 服治疗。 缓慢性心律失常概述 缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞（ 主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征 的疾病。 需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。 主要常见的可影响血流动力学的者有严重