课件)-非心脏手术围手术期心血管用药.ppt

非心脏手术围手术期 心血管用药 浙江大学医学院附属第一医院心内科 郑良荣 常见心血管疾病围术期用药/处理 n冠心病 n高血压 n心力衰竭 n心律失常 n心脏瓣膜病 冠心病常用药物的调整 n术前已在使用-受体阻断剂的患者:围术前应继续使用 ，不要停药或换用其他药物（I类适应证） n术前未使用-受体阻断剂而无禁忌症的患者:建议至少 在术前1周开始-受体阻断剂的滴定治疗（控制目标静 息心率60-70bpm，收缩压100mmHg）（I类适应证） n术前已在使用他汀类药物的患者:围手术期应继续使用（ I类适应证） n未使用他汀类药物而无禁忌症者:建议至少在术前1周开 始使用他汀类药物（I类适应证） 冠心病常用药物的调整 n对于伴有左室功能不全的冠心病患者:如术前已经在使用 ACEI，围手术期建议继续使用（I类适应证）。 n上述患者如术前未使用而无禁忌证，如拟进行高心血管 风险的外科手术:围手术期建议开始使用ACEI（I类适应 证）。 n上述患者如术前未使用而无禁忌证，如拟进行中低心血 管风险的外科手术:围手术期可以考虑开始使用ACEI（ IIa类适应证）。 冠心病常用药物的调整 n围手术期使用硝酸酯类意义不肯定，部分研究显示 能减少围手术期缺血事件的发作，但对心梗及死亡 率等终点事件的减少无作用，反而可能增加术中发 生低血压的风险，因此对围术期使用硝酸酯类的推 荐级别为IIb。 冠心病常用药物的调整 n对于术前已使用CCB的变异性心绞痛患者:建议围手术期 继续CCB治疗（I类适应证） n对于使用-受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的冠心 病患者:围手术期应可以考虑使用非二氢吡啶类CCB。（ IIb类适应证） n对于使用-受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的冠心 病患者:围手术期应也可以考虑使用伊伐布雷定 n阿司匹林一般不建议停用，除非拟进行的外科手术出血 风险很高，出血难以控制。（IIa） 对于既往PCI者的处理 n ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery 高血压 n高血压患者围手术期:应继续原有降压治疗，手术当日的 清晨应照常服用降压药（利尿剂则建议当日停用）,术后 应在麻醉恢复后及时恢复降压治疗。 n对于降压药物的选择遵从高血压治疗指南:目前没有证据 表明在围手术期某种降压治疗优于另一种。但对于合并 冠心病的患者来说，推荐使用-受体阻滞剂。 高血压 n术前尚未开始降压治疗或降压治疗未达标的高血压 患者: 1.对于单纯的高血压1级或2级的患者，没有必 要为了等待患者血压达标而延迟手术 2.对于高血压3级的患者则需权衡延迟手术带 来的风险和高血压带来的危害根据具体情况决定 心力衰竭 n失代偿心衰:如非急诊手术应延迟或暂停外科手术 ，先给予抗心衰治疗。 n慢性稳定性心衰:围手术期的治疗遵从心力衰竭的 相关指南，口服利尿剂可持续至手术当日，围手术 期给予静脉利尿剂治疗，可能情况下尽早恢复口服 治疗。 心律失常 室性心律失常： n持续性室速: 立即处理，围手术期应给予抗心律失常药物治疗。 术前已用胺碘酮和阻剂患者，围手术期应继续使用。 n非持续性室速及室早: 不建议围手术期给予抗心律失常治疗。 ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery 心律失常 室上性心律失常 n心房颤动：围手术期主要以控制心室率为目标。术前已 在使用的抗心律失常药物围手术期继续使用。 n室上性心动过速：如血流动力学稳定则给予药物或刺激 迷走神经，如血流动力学不稳定立即给予电复律。 ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery 心律失常 缓慢性心律失常 n植入临时起搏器的指征同植入永久起搏的指征。 n已植入永久起搏器的患者围手术期术前、术后都 应进行程控检查 ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery 心脏瓣膜病 n心脏瓣膜病：术前进行详细的心脏超声检查及临床评估 ，如有必要，术前先行心脏瓣膜手术。 ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery 心脏瓣膜病 n主动脉瓣狭窄： 1. 严重主狭（30%者一般可耐受外科手术。 心血管常用药物围手术期的调整 阿司匹林 n术前已使用者，围手术期应继续使用（IIa类适应证） n只对那些术中出血风险很高、难以控制的患者才考虑 围手术期停用（IIa类适应证） 心血管常用药物围手术期的调整 -受体阻断剂 n建议用于拟行高危心血管风险手术的患者（I） n术前因冠心病、心律失常、高血压等原因已使用-阻剂 者，建议继续使用（I） n拟行中危心血管风险手术的患者，可以考虑使用-阻剂 。（IIa） n术前因慢性心衰患者使用-阻剂者，可以考虑继续使用 。（IIa） 心血管常用药物围手术期的调整 -受体阻断剂 n拟行低危心血管风险手术且有心血管危险因素的患者 ，也可以考虑使用-阻剂（IIb） n不建议围手术期未经滴定治疗直接给予大剂量的-受 体阻断剂（III） n拟行低危心血管风险手术且无心血管危险因素的患者 ，不建议围手术期使用-受体阻断剂（III） 心血管常用药物围手术期的调整 ACEI n已经服用ACEI的慢性稳定心衰患者，围手术期建议继续 使用（I类适应证） n未使用ACEI的慢性稳定心衰患者，如拟进行高心血管风 险的外科手术，如无禁忌证，建议围手术期开始使用 ACEI（I类适应证） n未使用ACEI的慢性稳定心衰患者，如拟进行中低心血管 风险的外科手术，如无禁忌证，围手术期可以考虑开始 使用ACEI（IIa类适应证） 心血管常用药物围手术期的调整 ACEI n如仅为降压治疗使用ACEI(或ARB),可考虑在术前暂时停 用（IIa类适应证） 心血管常用药物围手术期的调整 CCB n术前已在使用CCB的变异性心绞痛患者，围手术期应 继续使用CCB（I-C） n使用-受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的患者 ，围手术期应可以考虑使用非二氢吡啶类CCB（IIb） n不推荐围手术期常规使用CCB以降低心血管风险。（ III-C） ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery 心血管常用药物围手术期的调整 他汀类 n拟行高危心血管风险手术者，建议术前至少30天-1周内 开始他汀治疗（I） n术前使用他汀者，建议围手术期继续他汀治疗（I） 心血管常用药物围手术期的调整 硝酸酯类 n围手术期使用硝酸酯类的意义不肯定，仅为IIb类推 荐 ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery 心血管常用药物围手术期的调整 利尿剂 n建议术前先纠正电解质紊乱（I） n术前为降血压使用的小剂量利尿剂，建议手术当日 暂停用，术后可能情况下尽早恢复治疗（I） n心衰患者口服利尿剂可用至手术当日，围手术期改 静脉利尿剂维持，术后可能情况下尽早恢复口服治 疗（I） ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery Thanks! Wrl4ohdAavIMX%&BW4vM8uDu5K5ed#k4rhaAoXYb5Hf5DB#T3znYWFoXisisu)*KRr+f%et5N5&iBnQQFM7ZbQo0IkR&7G&B#U7LLnbHq4bqq6qez2U4B80Wc!gE-U7YBpvdjV2TjPIYi(b%38Has1kt3h3H!Z3$FqNo8yuAkwea%at85ouxSvohtaBS3$(mKoiDLFxKimz4&IP(AjZRr-pdX9kuP9#gIdT37SC65TH2mj-j)Hn7Tj&OfTOdkKZfjYu60Emhg%djQwIz2xaM(w-HXLehHzUJnu6ZljcY%F+MtWs-tAjp9rkbtADD#%0q8CSy!in%XTaa&sPW)113o3boaxP4swslvkSNQ- mUONl7VOKj#(FFAoVCNL%55XyoYE(ysAbo6h+n*AFhFfj4ua9Nm1M3u%oQ$#nPLxbJUP6juMlF91C6W4%Ez)8vFuBNofqf!0s372T8)vRnwI#!$+CGl4iE1sa(TD&2j73NO+Fsc%U+!MVhwLpW1b$XnvnwvkZIsCwb#O$F2PyAjX4ploTsUM86mOV%k-Y7j)g8nDILZMSe5O9JKWAseB)&5Of+VoMwiHDUk!xthA%t-057w&Vv*KZak$lopi!32)75J(0oR$65xr#s0BXH+Cwmv&Ko(bYn5Yl)oyLu%#hX*KQieMbtrrbWxJ%u)hjn!q9YV5Q- 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