医药]脑卒中的语言康复训练.ppt

脑卒中患者的语言 康复训练和吞咽障 碍训练 v 脑血管疾病是由于各种脑血管病变引起的脑部病变， 是种神经系统的常见病及多发病。脑卒中是指急性脑血管 疾病，是急性起病并迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失 症状体征的临床事件，包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔 出血等一组临床综合症，其临床表现有偏瘫、偏盲、偏身 感觉障碍（三偏症）、失语、眩晕、复视、共济失调、吞 咽障碍、意识障碍等。脑卒中是当今威胁人类健康的三大 疾病之一，发病率、死亡率和致残率高，在我国均列首位 ，因此脑卒中病人及时确诊，早期进行积极的治疗和康复 训练，可提高脑卒中的治愈率，减少致残率。今天我们来 共同探讨脑卒中患者的语言康复训练和吞咽功能训练。 一、脑卒中后失语患者的语言强化训练 v 脑卒中后失语患者在临床上比较常见， 85%的失语患者是左侧脑血管意外引起的， 其主要临床症状为：语音不准、语速迟缓、 语量减少、语调失谐、措词困难、构音不准 甚至不能发音，针对上述症状，我们在采用 临床常规治疗的同时加以语言强化训练并实 施了心理辅助治疗，能取得满意的治疗效果 。 （一）失语患者为什么要进行语言康复训练 v（二）语言康复训练前的准备工作 v（三）失语症的语言康复训练的方法 v（四）语言训练整体康复同时进行 v（五）语言康复训练的介入时间 v 在脑卒中的急性期失语症病人的语言康复有自然恢复的 倾 向，这主要是因为在病人发病后13周，脑血管供应的 再疏通和病灶周围水肿的消失而带来的语言功能恢复。但 自然恢复期过后，在发病后3个月至1年甚至更长时间，对 于难以治愈的语言障碍方面进行集中、系统、频繁的语言 治疗取得的功能恢复，则主要有赖于同侧或对侧大脑功能 代偿和低级功能再形成，以及利用其它的神经通路，用不 同的方法反复刺激感官系统来完成被破坏的神经构造所承 担的机能，以达到促进神经系统的重组，完成语言形成过 程，使病人最大限度地发挥其潜在能力，从而减轻语言交 流障碍对人的影响，使病人能够在家庭和社会中过着有意 义的生活。 （一）失语患者为什么要进行语言康复训练 （二）语言强化的准备工作 1、评估 v全身状态评估：如患者的年龄、合并症、既往史和主要脏器的功能状 态。 v功能状态评估：包括患者的意识、智能、言语障碍及肢体伤残程度。 v心理状态评估：包括患者的个性、焦虑状态等。 v患者本身素质及家庭条件的评估：如患者爱好、职业、所受教育家庭 环境等。 v对丧失功能的自然恢复情况的预测：急性脑血管病造成的残疾都有一 个自然恢复的过程。因此，在进行康复前应对其自然恢复功能达到的 最大程度进行预测，以合理 制定康复计划和进行康复疗效评价。 v2、确定康复目标： 长期目标： l轻度失语的病人，语言训练不仅要重点改善语言障碍，而且还要改善心理障碍， 以适应职业需要，帮助病人尽量恢复职业。 l中度失语的病人，语言训练应发挥其残存能力，改善其语言功能，以适应社区内 交流需要，使病人能日常生活自理。 l重度失语的病人，语言训练应尽量发挥残存能力，使病人能进行最简单、最使用 的日常交流，以便回归家庭减轻家庭的负担。 短期目标： 为实现长期目标，可根据失语症的不同类型和不同严重程度，设定各治疗阶段 的具体目标，选择各种语言形式的训练课题，到达的短期目标要以要以病人有能 力到达的一个阶段的小水平 目标。 v（三）失语症的语言强化训练方法 1、口形和声音的训练：失语主要是构音困难，先教会病人通过口形及声音支配 控制自己的唇舌发音，或用录音机将自己的发音与正确的发音做比较后纠正 ，或对着镜子发音，看口形观察构音器官的位置，纠正发音不清及鼻音过重 现象，或通过录音机训练磁带反复进行语言刺激，先以后难、发音训练，注 意纠正其发音动作，对音量、音调、语言清晰度、语言的节奏速度进行训练 ，同时可配合肢体活动进行。 2、发音肌肉的训练：采用模仿方法进行发音器官的基础训练，指导病人尽力将 舌向外伸出，然后将舌头从外上到外下，外左再到外右，由慢到快，每天5- 10次，每次练习5-10分钟，反复鼓励训练，令其发“啊”音，或让病人听命令做 口形动作，如鼓腮、吹气，让病人经常做自己喜欢的音乐节目以刺激病人语 言提高。如果病人配合得好，或取得最小的进步也要加以鼓励和称赞，以增 强器康复的信心。 3、口语训练：这是最重要的一步训练，训练的目标应放在恢复口语上，以“说”为 中心，以生活中必不可少的而且又是病人感到有兴趣的口语，如：你好、再 见、吃饭等，或向去提出简短的问题，说话缓慢清晰，问后给病人的一定时 间回答问题，在病人表达有困难时可制成“说话卡片”让病人用手指出其想要表 达的意思和要求。 4、理解、识别训练：用直观的方法重新认字、认物，如做 一些小卡片，写出自己的名字或带颜色的图案，护士说卡 片的字或图案，让其指出在哪儿，训练成功后在卡片上写 出交谈的话语，也可让病人看读物，教其唱歌，进行记忆 功能恢复的训练。 5、体语训练：体语主要是指人体的运动所表达的信息，包 括人的躯体外观、姿势步态、面部表情、目光接触和眼睛 运动、手势等。如教会病人口渴时用手指口，头痛时用手 指太阳穴，要小便时手指小腹，要大便时用手拍床，措施 可因人而异，护士、陪护人员应通晓，以便得到更好的信 号即可给予针对性的帮助，同时也便于资料收集。 （四）语言训练整体康复，同时进行 v 脑卒中的大脑功能是指多方面的，包括 肢体功能的康复，言语、心理或感情的恢复 ，整个康复训练中要尽可能灵活多样，配合 其它康复训练同时进行才能取得更好的效果 。 （五）语言康复训练的介入时间 v 语言康复训练介入越早越好，只要病人意 识清醒，生命体征平稳即可开始，尽早通过 调动机体内部的潜能，促进神经功能的重组 或功能再现，以达到最大限度的功能恢复， 各种护理实践证明，早期进行语言康复训练 有效率达89.5%，结果显示，对失语病人的 康复训练应尽早进行。 u 失语患者的康复效果，一方面取决于基础疾病，还取决 于患者的年龄，精神状态、文化程度等因素。年龄越小， 文化程度越高，精神状态越好，语言功能恢复较快；另一 方面取决于充分调动患者的积极性，接受患者角色，像对 待婴儿的语言训练一样的进行语言功能训练，让其一步步 从患者角色走出来。失语患者的心理护理主要在于建立和 谐的护患关系与患者家属密切配合，用专业的心理护理进 行疏导，掌握语言训练时机，并在残存语言的基础上扩展 语言表达范畴，使病人重新走向社会，提高生活质量。 二、脑卒中患者的吞咽功能锻炼 v 吞咽功能障碍是神经系统疾患，尤其是脑卒中时出现的 球麻痹和假性球麻痹。51%-73%的脑卒中患者会发生不 同程度的吞咽困难，表现为进食时伴有呛咳，喝水时症状 尤为明显，进食时间延长，病人大多都很苦恼，脾气也变 得烦躁、易怒，有时甚至拒食。吞咽困难不仅影响了营养 的摄入，而且易造成误咽，引发呼吸系统疾病，甚至窒息 ，即使是轻度障碍也影响患者的饮食和发音。患者可因吞 咽障碍不能进食，同时伴有部分感觉、运动障碍等症状而 产生悲观、失望和厌世的绝望心理，使生活质量下降，死 亡率增高。因此，脑卒中早期根据病情和营养状态对吞咽 障碍患者进行系统的康复饮食训练是非常必要的。 v（一）吞咽功能评定方法 v（二）吞咽功能训练开始的条件 v（三）吞咽功能训练的方法 v（四）训练疗效判断的标准 v（五）吞咽功能训练的注意事项 （一）吞咽功能评定方法 v 采用 洼田氏饮水实验，评价其吞咽功能。具体 操作：患者取坐位，嘱患者饮用一杯30ml温水， 观察患者饮水经过，并记录饮用时间，有无呛咳 ， 根据饮水时间，有无呛咳和分饮次 数进行评价。标准如下：I级（优），5秒内一饮 而尽，无呛咳；II级（良），5秒以上分两次以上 喝完，无呛咳；III（中），能一次喝完，但有呛 咳；IV级（可），分两次以上喝完，且有呛咳；v 级（差），常常呛住，无法全部喝完 。 （二）吞咽功能训练开始的条件 v1、意识清醒，没有严重的并发症，能听从 张口提示的提示，有失语时需进行客观的判 断。 v2、全身状态稳定，呼吸平稳痰不多（因为 吞咽是随意运动，吞下时需要呼吸暂时停止 ，故呼吸不畅，不能进行此训练），无发热 ，血压稳定，无恶心、呕吐、腹泻等。 v3、病情无加重。 （三）吞咽功能训练的方法 v1、心理护理 ：做好心理是训练成功的基础和保 证。由于脑卒中吞咽障碍患者同时存在不同程度 肢体瘫痪或失语，语言不清，表达力差，容易出 现烦躁、易怒和情绪抑郁，有的甚至拒食。因此 我们在进行吞咽训练的同时，争对不同性格特点 、文化程度和社会阅历等进行有的放矢的心理疏 导。使病人理解咽下机理，掌握训练方法，回复 自然意识，积极主动配合训练。 v2、口、面、舌肌群运动训练及颈部活动度训练： 脑卒中患者有吞咽障碍主要在口腔期和咽期。因此， 对于影响吞咽功能的相关群进行训练是至关重要的。我们 在饮食训练的同时，系统也对相关肌群的活动方法进行指 导训练，其中包括： 嘱患者作微笑或皱眉的面部运动，张口后闭上、鼓腮，使 双颊部充满气体后吐气 ； 患者张口，将舌头向前伸出，然后依左右运动摆向口角， 再用舌尖舔下唇后转舔上唇并按压硬腭部； 做吸吮动作，如使用婴儿用的奶瓶奶嘴，嘱患者进行吸吮 动作 ； 做咀嚼动作，如空咀嚼或嚼口香糖。 v3、冰拭子寒冷刺激法，采用圆柱形纯净水 棉球棒冻成冰拭子，患者取坐位或半坐卧位 ，张口，用冰拭子刺激咽后壁、舌根、软腭 等咽部肌群，诱发吞咽反射，或用冰拭子刺 激舌、硬腭、两颊、唇，诱发咀嚼和吞咽动 作。 v4、吞咽相关动作训练，包括呼吸训练（深呼气， 憋气，咳出，目的是提高咳出能力和防止误咽） 、发声训练、空吞咽训练及咳嗽训练（努力咳嗽 建立排除气管异物的各种防御能力），这些训练 是吞咽模式训练的基础。 v 5、吞咽模式训练，用鼻深吸气后屏住呼吸，同时 做吞咽动作，吞咽后立即咳嗽，清理喉入口，通 过反复训练，使吞咽模式自动化，而且预防误咽 。 6、 直接进食训练，经过上述间接基础的训练后，可逐步 进入使用食物同时并用体位、食物形态等代偿手段的直接 训练。具体方法为： 体位：让患者半卧位或采取健侧卧位，利用重力作用， 使 食物主要集中在健侧口腔，减少食物在瘫痪侧的残留 ，使吞咽较顺利的完 食物的形态：选择容易吞咽的食物，其特征为密度均一 ，有适当的粘性，不易松散，通过咽及食管时容易变形， 不在粘膜上残留，其程序为糜烂食物加糊状液体-碎状食 物加浓液-正常食物与稀液。即首先选用胶冻样食物，如 蒸鸡蛋羹，然后再用糊状的食物，如芝麻糊、稠粥，最后 过渡到流质，此外，还应顾及食物的色香味及温度，食物 的温度，冷食比热食佳，冷的可促进舌比较快速地向后运 动。 进食量和速度：50ml较为适宜，速度应由慢开始 ，不宜过快，避免2次食物在口中重叠现象，同时 还要注意餐具的选择，开始以采用薄而小的匙子 为宜 进食训练的步骤 ： l创造安静的进餐环境，便于集中精力进食，进餐 前患者应有充分的休息时间，最少不能少于30分 钟 l体位多选择半坐卧位或坐位，头稍转向健侧，如 不能取坐位，可采取健侧卧位 l 进食时尽可能让患者自己进行，如不能自己进食 时，护士可给予协助。每次摄入食物不能超过1勺 ，确认完全咽下时，再进第2口 （四）训练疗效判断的标准 u 当进行了一系列的吞咽功能训练后，我们应对 其训练疗效进行判断，标准包括 1、显效：吞咽障碍症状基本消失，饮水实验提高1 2级。 2、有效：吞咽障碍症状基本消失，饮水实验提高1 级 3、无效：吞咽障碍症状改善不明显或无变化，饮水 实验无变化。 （五）吞咽功能训练的注意事项 v吞咽功能训练时应注意：空吞咽？吞咽。每次进食吞 咽后应反复几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食； v加强心理护理：整个吞咽训练过程要吸引患者的注意力， 因患者注意力常常不集中或注意时间很短应用强烈、简短 、夸张性语言刺激，在注意力集中时，抓紧训练，患者情 绪经常不稳定，烦躁、易怒、不易合作，所以护士要把训 练方法、过程、和转归告知患者及家属，以取得配合； v早期摄食功能训练，每用效果评价1次，共3 周； v进食后协助病人漱口，以保持口腔清洁 。 v 综上所述，有效地早期吞咽功能训练，不但可 以加强患者的吞咽功能恢复，同时也大