医院内部控制工作中存在的问题与遇到的困难

1 / 21 医院内部控制工作中存在的问题与遇到的困难 内部审计要对医院内部控制开展定期和不定期进行各项审计，并对医院的内部控制制度设计的效果及其实施的有效程序作出评价，发现问题及时纠正，做到内部控制有效落地。下面是医院内部控制工作中存在的问题与遇到的困难，欢迎阅读参考。 医院内部控制工作中存在的问题与遇到的困难 新医改形势下，公立医院规模不断扩张，竞争越来越激烈，管理越来越趋于精细化，这就要求医院不断完善管理制度，规范业务流程，加强信息管理与资产安全。为了保护国有资产的安全与完整，防范财务风险，堵塞管理漏洞，提 高医疗机构会计信息质量和财务管理水平，医院应该建立健全内部控制制度并确保有效实施。然而，目前许多医院没有形成系统的内部控制管理制度，内部控制的相关配套措施不够健全与完善，相关的制度和措施不能有效地落实与执行，内部控制未能有效地发挥监管作用。内部控制形同虚设，严重影响了医院核心竞争力，制约了医院的发展壮大。因此，加强公立医院内部控制制度的制定与执行势在必行。 一、医院内部控制过程中所存在的问题 (一 )医院内部控制制度体系不健全 内部控制建设是一项系统工程。 2016 年 6 月，国家卫生2 / 21 部发布了医疗机构财务会计内部 控制规定 (试行 )，要求在县级以上医疗机构执行内部控制制度。规定要求各医疗机构负责人对单位财务会计内部控制制度的建立和有效实施负责，财务部门具体组织本单位财务会计内部控制制度的落实。规定的制定与实施为财务会计内部控制制度提供了政策与理论依据，但目前医院内部控制仅限于财务会计方面，内容是原则性的，操作性不强。多数医院没有制定完整的内部控制制度，内容散见于医院的各项管理制度和文件中，并未形成系统完善的整体框架。医院管理者对内部控制认识不足，没有制定严格的管理制度和科学的管理方法，内部审计部门缺乏相对的独 立性，无法对控制活动开展有效性评估，控制活动流于表面，导致内部控制失效。 (二 )医院内部审计力度薄弱 目前大多数公立医院都设立了独立的审计部门，但是审计部门与其他业务部门属于平行科室，工作缺乏相对独立性，无法确保其独立履行审计职责。医院内部审计部门分工与职能不明确，人员配置不合理，业务水平落后，审计范围狭窄，造成多数内部审计部门不能定期开展内部审计监督活动，无法对医院的内部控制活动开展定期的评价活动。 (三 )医院文化建设有待加强 医院的主要业务是提供医疗卫生服务，多数管理者对提高医疗技术、加强医疗服务十分重 视，但对于医院内部控制3 / 21 仍采取传统的管理方法，习惯按照经验行政指挥，管理者重业务而轻内控，内部控制重形式而轻内容。有的医院管理者认为内部控制是财务管理的一部分，内控制度就是财产安全控制或成本控制，完全属于财务会计部门的工作职责，而与其他部门无关。医院对内部控制工作重视程度不够，财务人员缺乏有效地执行力度，内部控制措施难以有效地执行和落实。有的医院把内部控制停留在规章制度的框架内，使得内部控制缺乏正常运转，内部控制无法与医疗业务及其他管理活动整合，给医院增加新的财务和经营风险。 二、加强公立医院内部控制的对策 (一 )建立健全医院内部控制制度 内部控制的实施有利于保证医院各个环节和流程有效运行，得以实现医院战略发展目标，加强市场竞争力，提升医院的综合实力。医院管理人员应当从医院的内部环境与发展需求出发，对内部控制制度和业务流程进行全面梳理与优化，在兼顾全面的基础上，加强重点业务和高风险活动监控。制定授权与审批制度，实施不相容职务分离，对预算管理、财产保护、会计系统、内部报告、绩效考评、信息技术控制活动等进行风险评估，针对关键控制点定切实可行的控制措施。加大内部控制执行力度，切实保障内部控制制度的有效实施，建立完善的 内部控制评价和监督制度，及时发现控制缺陷，并加以改进和完善。 4 / 21 (二 )建立合理的组织结构框架 内部控制是一个完整的系统，贯穿计划、决策、执行、监督的全过程，覆盖医院的各种活动和事项。医院管理层应根据医院的特点与发展战略，按照科学、高效、全面、制衡的原则，合理设置内部治理机构，明确各业务科室职责权限，避免职能交叉、缺失或过于集中，形成各负其责、相互制约的工作机制。院领导是医院决策层，应该定期召开会议，对重大决策、重要经济事项、重要人事任免及大额资金使用和固定资产采购等业务，实行集体决策、联签审批制度，必要时召开 职工代表大会商讨，并报上级主管单位或财政部门核准 ;财务部门作为内部控制牵头部门，负责组织协调单位内部控制日常工作，制定内部控制手册并组织落实，指导内部控制与医疗业务及其他管理活动的整合。其他各部门应当积极配合内部控制牵头部门，认真执行单位内部控制管理制度，加强对本部门实施内部控制的日常监控，落实内部控制的相关要求。 (三 )强化文化宣传引导，营造浓厚的医院文化氛围 医院应当加强员工特别是管理人员对内部控制的重视，加强文化建设，彻底改变家长制管理思想，强化风险意识，评估财务风险和外部环境，培育诚实守信、开拓创新 的团队协作精神树立现代管理理念，把内部控制视为医院管理中不可缺少的重要组成部分，把内部控制当成每位职工的自觉行5 / 21 为。根据医院的实际情况和发展战略，制定一套完整、严谨的内部控制制度， (四 )加强内部监督，发挥单位内部审计部门的职能作用 内部监督旨在对内部控制地实施情况进行评价，及时纠正内部控制缺陷，并提出相关地改进意见。医院应研究制定内部监督管理制度，并授予内审部门适当的权力，确保其独立履行审计职责。内部审计部门应该定期组织监督检查，对内部控制的建立和执行情况予以监督检查，对内部控制有效性自我评价，并针对内部控 制存在的缺陷，提出改进意见或建议，督促相关部门落实内部控制的整改计划和措施。 医院内部控制工作中存在的问题与遇到的困难 一、目前医院财务内部控制存在的问题 1、医院内部控制环境薄弱，单位负责人认识不足。目前，医疗卫生系统内部控制环境普遍薄弱，大多数医疗单位仍实行传统的经验型管理，习惯于行政指挥，轻视内部控制，认为内部控制就是内部成本控制、内部资产安全控制，把执行业务规章制度等同于加强内部控制。有的单位处理内控与管理、内控与风险、内控与发展的关系问题，认识上有偏差，把加强内部控制与发展对立起来，未设计合 理的内部控制制度，即使建立了内部控制制度也未得到有效执行，有的根本是形同虚设。 2、医院内部控制制度缺乏科学性、时效性和连贯性。6 / 21 医院对外部环境和业务等变化缺乏预见性而导致管理落后，没有随着时代和自身业务的发展及时修订相应的处理程序和制度，造成一段时间内部控制制度落后甚至无章可循，使内部控制失去连贯性。基层医院的信息化投入不够，许多环节还停留在手工操作的阶段。 3、医院内部控制管理人员素质偏低，诚信度不足。现在很多医院缺乏经过正规培训的内部控制人员，综合素质偏低，参加学习培训的机会很少，职责意识不强，业务不精 通，在心理上、技能上和行为方式上不能达到实施内部控制的基本要求，对内部控制程序或措施经常理解不到位，不能适应岗位要求。 4、内部控制执行成本增加，影响和制约内部控制发展。内部控制系统要正常运行，需建立严密的控制程序，每一个程序的执行都需要付出一定的执行成本。一方面内部控制系统设置了关键控制点，运行的效果可能就好，控制目的就容易达到，但同时也会增加执行成本。因此，个别单位的领导不愿意投入很多的精力、物力、财力，使医院内部控制发展受到很大制约 ;另一方面单位内部控制管理人员为了追求把个人成本降到最小化，不愿坚持原 则，造成内部控制系统设置的关键环节得不到有效执行，有可能给单位造成更大的损失，制约了内部控制的发展。 5、风险评估不足、意识薄弱。由于社会经济环境的变7 / 21 化，医疗市场竞争越来越激烈，医院经营管理面临着来自各方面的风险，如市场风险、营运风险、技术风险等。从当前的现状看，医院的风险意识并没有提到应有的高度，管理者对单位所面临的风险认识不足，更缺乏有效的风险管理机制。 6、内部控制制度缺乏有效的执行力。目前，一般的医院财务内部控制环境都显得薄弱。即使一些医院已建立起财务内部控制制度，在实际的工作中，执行力度却不够。很 多人认为财务内部控制是财务人员的工作，是对他们权利的限制，因此，往往会对财务内部控制的要求产生抵触情绪。有的医院的财务内部控制制度只是照搬照抄别的医院制度，不结合自己医院的实际情况，制定这个制度只是为了应付上级的检查，可执行力度低。 7、缺少有效的内部审计监督和评价机制。一些医院没有设立内部审计机构或者虽然有审计机构，但人员配备不齐，从人员上缺少独立性和权威性，行使内部审计缺乏内在动力。虽然某些医院设置了内部审计机构和配备了人员，但由于人员素质低和制度不健全，因此只是审核会计账目而已，却很少涉及内部稽查、评 价内部控制制度等方面，然而，根本不能充分发挥审计的监督和评价作用。内部审计人员认识不到自身工作的重要性，工作中缺乏主动性和能动性，使内部审计部门形同虚设。 8 / 21 二、医院财务内部控制制度的主要内容 1、医院授权批准制度。医院应建立医疗业务开支的常规授权和例外业务的特别授权体系，明确授权批准的方式、权限、程序、责任。对于大额支出及非正常性支出，应当实行集体决策或者联签制度，严禁任何个人单独决策或者擅自改变集体决策意见。同时要防止各个主管副院长各自为政，只考虑自己所主管部门经济活动的需要，不考虑医院全局的整体计划，化 整为零进行审批，造成资金使用比例失衡。要建立、完善医院物资采购授权批准制度，重要项目采购决策需集体研究决定，大型医疗设备购置要实地考察、招标竞标后才能签订合同，卫生材料及其他用品应根据各科室需求统一招标、实行阳光采购。 2、医院不相容岗位分工控制。医院在设计、建立内部控制时，要明确规定各个部门和岗位的职责权限，使不相容岗位和职务之间能够相互监督、相互制约，形成有效的制衡机制。任何经济业务的办理，必须由两个以上部门或人员分工办理，如记账人员与经济业务事项的审批人员 ;出纳人员不得兼任资产保管、收入、支出、债权、 债务账目登记工作以及稽核工作和会计档案管理工作 ;物资核算与物资保管岗位要分离。 3、医院实物资产控制。医院实物资产包括药品、固定资产、库存物资、加工材料等。要达到实物资产控制目标，9 / 21 应建立科学、严密的财产物资计划以及审、批、采购、领用和消耗的内部管理制度。对实物资产的入库、领用调拨、核算等进行全过程监督，同时要定期或不定期地清查盘点，发现问题应查明原因、明确责任。做到资产账账相符、账卡相符、账实相符，确保医院实物资产的安全完整。 4、医院投资内部控制。目前，基建项目建设普遍存在三超现象，即超投资、超概算、超标 准，基本建设投资概算有很大随意性。对投资项目要事先进行市场调查，论证、分析、预测、做出可行性评估报告，以降低投资风险，避免投资损失。应建立投资授权审批制度，大型基建、维修项目投资必须成立招标、投标领导小组，将申请、管理、招标 3 个部门 3 个环节相互分离，相互牵制。要加强基建项目预算编制与审核控制，根据投资总额大小确定概预算及拟选单位。工程技术人员和审计人员应对整个施工环节、用工用料进行事前、事中、事后监督、审计，财务监督工作必须贯穿于基建的始终。 5、医院费用支出内部控制。建立适合医院发展的成本费用内部会计控制 体系。医院全成本核算责任中心和行政后勤科室、医技科室、临床门诊、临床病房科室要制定费用支出预算计划指标和定额，制定成本控制目标，推行成本核算，利用计算机网络正确将医疗过程中的全部资金耗费进行费用归集和分配，进行全成本核算与管理。药品支出是医院经10 / 21 济支出的重要组成部分，控制药品费用支出在医疗成本中的份额，最大限度地降低医疗营运成本，加强医院成本控制，最大限度地为社会提供优质、高效、低耗的医疗服务。同时将成本核算与效益结合起来，建立有效的成本、责任、利益约束机制和激励机制，做到奖罚分明。 6、医院会计电算化系统控 制。完善医院会计电算化管理系统，减少和消除人为操纵因素，保证会计系统安全、正常运行。计算机技术的复杂性及计算机犯罪的隐蔽性和危害性，较手工系统内部控制难度更大，不仅要注重软件开发时的系统控制，把应用程序设置为不可读或隐含文件，对数据文件加密技术处理，还应明确规定计算机财务管理系统操作权限和控制方法，明确各个岗位存取权限和级别，实行三级权限设置：系统管理员级、管理员级、操作员级，明确系统管理员不能兼任出纳、会计工作。对操作人员操作权限级别的限制只能是输入、修改、复核，不能限制会计人员对会计资料的浏览，提高透明 度，提供相应原始资料查询功能，医院财务系统的核心技术不能集中由一人掌握，否则容易造成技术垄断，防止关键岗位人员串通作弊。 三、确保医院财务内部控制制度有效运行的主要措施 1、统一认识，改善医院内部控制环境。医院负责人对本单位内部控制制度的建立健全和有效实施负总责。医院负责人对内部控制的态度是影响内部控制有效性的关键因素，11 / 21 并能减少特定控制被忽视或规避的可能。医院领导要改变家长制管理模式，结合本院实际情况和医院特色，制定完整的内部控制制度。只有管理当局重视内部控制，全院上下统一认识，由医院各个层次的人员，上到院 长下到各部门、科室职工共同实施，才能保证内部控制的建立健全和有效实施，使内部控制在实际执行中得到不断发展、改进和完善。 2、加强内控制度管理人员的选用。内控制度设计的再完善，若没有称职的人员来执行，也会形同虚设。由于内控人员的素质不高，对内部控制的程序或措施经常理解不到位，主观上使内控制度在执行中偏轨，造成会计信息失真。应重视对内控制度管理人员的选用和培训，加强内控制度管理人员及业务人员素质控制，建立岗前培训、职业道德教育、在职人员定期或不定期再教育制度，特别加强诚信教育，把诚信教育放在首位，注重法治与德治 并重，确保会计信息的真实性，提高会计信息质量，重塑会计诚信和道德价值观念，确保会计工作规范、正确，确保内控制度顺利、正常执行。 3、科学合理地设立内审机构，保持必要的独立性和权威性。应建立医院最高领导负责下由纪律检查委员会直接领导的专门的独立内部审计机构，只有把内审机构置于有最高决定权的机构之下，独立于各职能部门之上，才能真正确立内审机构的独立性和权威性，发挥其应有的监督作用。建立一支知识结构多元化、专业知识技能化、技术职称资格化的12 / 21 专业审计队伍，抓住医院重点部门、重点人员、重点事项进行定期和不定期的审计，将 内部审计工作的重点，从事后审计转向事中、事前审计 ;将从查处违规违纪审计转向内控制度审计和绩效审计。内部审计工作的职责不仅包括审核账目，还包括稽查、评价内部控制制度是否完善及内控制度执行效率情况。 4、建立健全内控制度评价体系。目前，医疗系统在内控制度的设计和评价上，还没有形成一个系统的整体框架。医院应根据自身的特点、性质和规模以及组织结构，设计一套适宜的业绩评价体系，从制度的健全性、有效性、协调性、经济性等方面，采用内部评价和外部评价相结合的办法，对内部控制制度进行综合评价，并制定相应的奖惩办法，做到压力和 动力相结合，最终达到内控制度有效的运行。 5、加强风险评估。随着经济的发展，经济环境的变化，医院面临的经营风险日益复杂化，如资产风险、信息系统风险等，建立有效的风险管理系统，通过风险预警、风险识别、风险评估、风险报告等措施，对其面临的经营风险进行全面防范和控制。 6、建立完善的医院内部控制成本核算体系。必须在医院的财务内部控制体系中建立完善的成本核算制度，来确保最大化降低医院运营成本。将医院的各种财务活动纳入到医院财务内部控制的内容中去，科学合理地安排资金的使用，13 / 21 从而加强对医院成本的核算和监督。财务部门一定 严格落实医院财产的相关管理，来保证医院财产的安全，降低医院经营的成本，加强医院人员的财务内部控制的意识，让全体的医院工作者都能够明确自己在财务内部控制中的职责所在，强化医院管理人员在财务内部控制中的重要性。保证医院能够最大限度地为人民提供医疗服务，不断提升医院的管理水平。 7、提高信息质量，确保信息传递通畅。提高信息质量，可以确保医院经营管理活动顺利开展。此过程中医院可以通过多种渠道获取内部信息。通过行业协会组织、社会中介机构、往来业务、网络媒体以及有关监管部门等渠道可以获取许多外部信息，对这些信息进行合理 筛选、核对、整合，可以提高信息的有用性。建立信息与沟通制度，明确相关信息的收集、处理和传递程序，确保信息及时沟通，以此可以促进内部控制有效地运行。 医院内部控制工作中存在的问题与遇到的困难 公立医院是我国医疗服务最主要的提供者，建立健全医院内部控制体系，不仅是政府和社会对公立医院的监管要求，也是公立医院保证安全、稳定、高效地为公众提供医疗服务的基础。自行政事业单位内部控制规范 (试行 )颁布以来，虽然众多公立医院已经着手开展内部控制体系建设工作，取得了一定成效。为进一步了解医院内部控制建设推行中的困难14 / 21 和问题，我们调研了 60 余医疗机构管理人员，对遇到的主要困难进行分析，提出解决对策。 为内部控制不利于医院快速发展，员工对内部控制也有不理解情况，如何解决这个问题 ? 随着国家医疗卫生改革的推进，医院需要不断地提升管理水平，增强核心竞争能力。内部控制是医院管理水平提高的重点和关键措施。在推行内部控制过程中，医院领导重视程度不够时，可通过以下三个方面逐步取得领导的支持和员工的理解。 一是要提高领导意识。会计法和内部会计控制基本规范 (财会 200141 号 )均规定， 单位负责人是单位财务与会计工作的第一责任主体，对本单位财务会计报告的真实性、完整性以及内部控制制度的合理性、有效性负主要责任。 二是要认真学习内部控制相关规范，加强培训宣传，让领导和员工深刻认识内部控制的作用。医院可通过建立良好的内部控制体系，实现对权力的制衡、监督，提高决策的民主性、科学性，保证财务收支真实、合法、效益，维护资产管理安全完整，防止损失、滥用和毁坏等不良行为发生。同时，制定良好的制度并加以有效实施，能够强化风险防控能力，达到抑制及至消除腐败现象的目的，也能保护员工和岗位的安全。 15 / 21 三是要转换观 念。内部控制不是要把事情管死，而是要解放管理者，推动单位良性运营。内部控制在很大程序上可优化流程，并借助信息化手段，不断提高医院工作效率，有效促进医院的发展。 2. 如何设置内部控制的牵头部门 ? 医院内部控制是指医院为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控。目前，在行政事业单位内部控制规范 (财会 201621 号 )等文件中均未明确内部控制的牵头部门。各医院可以单独设置内部控制职能部门或者确定内部控制牵头部门，负责组织协调内部控制工作。同时，应当充分发挥财务、内部审 计、纪检监察、政府采购、基建、资产管理等部门或岗位在内部控制中的作用。 目前各医院的内部审计独立性不足、层次不高等，如何有效地发挥内部审计在内部控制管理中的作用。 内部审计是内部控制完善与否的晴雨表，内部审计有利于内部控制的自我评价，实时监督，保证内部控制的有效运行。 第一，要明确内部审计部门的责任和权限，理清内部审计和内部控制的关系。内部审计是内部控制的再控制，是内部控制的环境因素。在实际操作中，要明确内审角色定位，16 / 21 内部审计不能负责内部控制的建设工作，不能既当裁判员 ，又当运动员。 第二，要提高内部审计机构层次，强化其权威性和独立性。只有内部审计的独立性和地位提高了，才能更好地监督医院内部控制的正常运行，才能更好地履行内部审计改善经营管理的职能。 第三，内部审计要对医院内部控制开展定期和不定期进行各项审计，并对医院的内部控制制度设计的效果及其实施的有效程序作出评价，发现问题及时纠正，做到内部控制有效落地。 第四，将内部审计的监督工作，从事后审计向事中审计及事前审计转移，防患于未然。目前，大部分医院的内部审计都是事后审计，主要起监督作用，随着内部控制体系的完善，内部审计将 对内部控制的全过程进行全方位的监督和评价，它的作用将更多的体现在事前预防和事中控制。内部审计应能及时发现各个环节存在的问题，把风险降到最低程度。 五是要重视内部审计在内部控制评价中的作用。内部审计可以通过对医院内部控制的有效性进行评价，发挥日常监督的专业特长，并与外部审计配合，内外联动，发挥内部审计对内部控制的日常评价作用，提高内部控制制度的遵从性，促进医院内部控制管理的有效性。 17 / 21 4. 内部控制风险点的重要程度如何界定 ? 内部控制很重要的一点是通过风险评估，梳理出各关键环节的风险点和控制点，并对风险点采取相 应的控制措施。而风险控制点是指： “ 在某一特定的内部控制管理过程中，任何一个失去控制并且不一定产生不可接受的内控风险的环节或步骤。 ” 也就是说，风险控制点是指那些能控制风险因素的任何流程操作环节、步骤或过程。这种控制是根据医院良好的业务规章制度、流程管理规范岗位操作标准等而设置的。 通常来讲，医院内部控制风险点的重要程度取决于医院负责人对风险的容忍度。各医院可结合医院的实际情况，选择适合医院的方式，比如问卷调查等方式对内部控制风险点的重要程度进行界定。 如果做得更细，可以从风险发生的可能性和影响程度两个维度，对 风险的重要程度进行量化。一是对风险发生的可能性评级，根据风险发生的概率，分为不太可能发生、有可能发生及非常可能发生三个等级。二是对对风险损失的影响程度评级。可以根据医院经济规模大小，比如确定 1 万元以为一般损失， 1 万到 10 万元为重要损失， 10 万元以上为重大损失。将两个维度相结合，不大可能发生且影响程度较小的，是一般风险 ;非常可能发生且对医院经济活动产生重大影响的，则是重大风险。 18 / 21 何加强高值耗材的内部控制建设 ? 在医院的日常医疗活动中，高值医用耗材支出已成为除药品之外的又一占较大比重的支出项目， 医院高值医用耗材的品种越来越多样化，其性能也在不断完善，促进了医疗技术的发展，同时也为医院的耗材管理工作带来了若干问题及新的考验。加强高值耗材的内部控制建设，有利于促进医院的精细化管理。开展医院高值耗材内部控制建设应该重点关注以下几个方面： 一是建立全面的内部控制的制度。结合医院的实际情况，制定和完善高值耗材管理制度：规范高值耗材请购、审批管理、采购、领用、收费流程、追溯管理等，不同流程和环节既相互协作，又互相制约，不相容职务相互分离。 二是全面梳理业务，明确风险点和控制点。高值耗材使用管理的几个关键环节是 ：准入控制、品种管理、资证和效期管理、采购价格管理、验收管理、使用收费和使用合理性评价等。 (1)准入管理：由于高值耗材的专业性强，可在医院成立专门的高值耗材管理委员会，由相关职能部门、临床专家、主管领导等组成，对于新增品种从技术可行性、临床需求、管理要求等多方面进行论证，确认新的耗材是否能进入医院。准入后，要结合高值耗材年度计划、科室需求、结合合同情况开展。 (2)采购管理：经批复需要采购的高值耗材，凡在政府集中招标采购目录范围内的，执行政府集中招19 / 21 标采购结论。目录范围外的产品应选择适宜方式进行采购，大宗高值 耗材采购应采用公开招标的形式进行。高值耗材一般直接进入人体，要同临床应用信息、患者收费情况相关联，加强追溯管理。要采取不同的采购方法，最大限度的降低采购成本。通过合理的采购流程控制，实现低价格、高质量的采购理念。 (3)验收管理：在验收环节，要严格按照不相容职务相分离的原则，加强材料数量和质量环节的验收管理，加强对高值耗材质量的监管。 三是流程梳理后，借助信息化工具，确保内部控制的有效落实。各医