原发性支气管肺癌临床路径（2017年县医院适用版）

原发性支气管肺癌临床路径 （ 2017 年 县医院适用版 ） 一、原发性支气管肺癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为原发性支气管肺癌（ 10： 行手术、化疗、放疗 、 靶向治疗或综合治疗 (32. 29/ （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 2009 年 小细胞肺癌临床实践指南（中国版）（ 2014 年 细胞肺癌专家组）。 原发性支气管肺癌早期诊断中国专家共识（草案）（ 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟 ） 根据病灶部位和病程表现为咳嗽、痰血、咯血、呼吸困难、 腔静脉压迫综合征、远处转移引起的症状以及肺外非特异性表现（副癌综合征）等。但是，早期肺癌大多无症状或体征。 1）胸部影像学检查，推荐胸部 要时增强 ；（ 2）病理学检查：痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜（ 荧光，磁导航等）活检、经皮肺穿刺活检、胸膜活检、胸腔积液脱落细胞学检查等技术取得组织学标本进行确诊。 先推荐头颅 增强，无法行 T；腹部 包括 肾上腺）或腹部超声（包括肝胆胰脾、肾、肾上 腺及腹主动脉旁淋巴结超声）、 T（可替代腹部 。 括血液常规、凝血 、 生化、肿瘤标志物等 。 （三）选择治疗方案的依据。 明确临床分期后，根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 2009 年 小细胞肺癌临床实践指南（中国版）， 2014年 细胞肺癌专家组）， 2015 中国肺癌诊治规范、 中国非小细胞肺癌分子靶向治疗专家共识等选择治疗方案。 原位和期 期 a 期 期 非小细胞肺癌 手术治疗。 原位和 后不推荐辅助化疗或辅助放疗。 有 高手术 。 术后推荐辅助化疗 。 联合放疗） 。 放疗 变阳性者给予靶向治疗 #。 2. 变阳性者 给与靶向治疗 #。 对于一线治疗前分子检测 变 和 性的患者，可以考虑一线靶向治疗，其中包括表皮生长因子受体（ 氨酸激酶抑制剂、 制剂或抗肿瘤新生血管药物。 *：高危因素： 如 差 分化 癌 、 血管 侵犯、 楔形切除 、 肿瘤 大于 4及 脏层胸膜以及仅完成淋巴结采样切除等 。 推荐以化疗或靶向治疗为主，放疗和手术治疗为辅的综合治疗以延长患者生存期和改善生活质量。 （ 1）化疗 ：对于体力状态好的患者，含铂两药联合 化疗可增加生存率、缓解症状以及提高生活质量，可使 30%40的病人缓解，近 5的病人完全缓解，中位生存期为 910个月， 1年生存率为 40。 因此，若病人 2，既往没有化疗史且能理解并接受这一治疗的风险 /受益，可给予 4 （ 2）靶向治疗 ： 是指 分子靶向药物 以肿瘤组织或细胞中所具有的特异性 (或相对特异 )分子 改变（驱动基因）为靶点，阻断 恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤消退的目的。 目前应用于临床的靶向药物主要包括分别以表危因素的 者可考虑术后辅助化疗 *。 手术 +辅助化疗（或联合放疗） 。 变阳性的患者 给予靶向治疗 #。 者给予化、放疗为主的 多学科治疗 。 支持治疗，姑息性放疗 。 皮生长因子受体（ （ 3）放疗 ： 如果病人的原发瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎、咯血、上呼吸道或上腔静脉阻塞等症状，应考虑 姑息性放疗 。 有症状的颅内转移灶，引起明显疼痛或有病理性骨折风险的骨转移灶可考虑行局部姑息性放疗。 临床分期为期的 小细胞肺癌 ，推荐肺叶切除 +纵隔淋巴结清扫术。术后为 荐 4 6 周期的 案辅助化疗；如为 推荐 适于手术的 荐同期化放疗的治疗。 和期小细胞肺癌，如果 2，推荐同步化放疗的治疗；如果由于合并症而致 2，首选化疗，必要时加上放射治疗。 期小细胞肺癌，首选化疗， 案为标准治疗方案；伊立替康 +顺铂方案也是可选择的方案。 （四）标准住院日为 8 14天。 （五）进入路径标准。 10： 发性支气管肺癌疾病编码。 入外 科治疗路 径 。 60（或 2），不进入该临床路 径 。 进入该临床路 径 。 在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径 。 （六）住院期间检查项目。 （ 1）血常规、尿常规、大便常规； （ 2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肺癌相关肿瘤标志物检查； （ 3）肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图； （ 4）影像学检查：胸片正侧位、胸部 扫增强扫描）、腹部超声或 颅 （ 1） 纤维支气管镜：根据位置和术者经验选择 荧光，磁导航等检查； （ 2）肺穿刺、胸膜活检； （ 3）全身 （七）治疗方案与药物选择。 （ 1）非小细胞肺癌： 药物有培美曲塞和多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇和白蛋白紫杉醇等，铂类药物有顺铂、卡铂和奈达铂。目前一线化疗推荐治疗方案为含铂两药联合化疗，对于非鳞癌患者一线化疗选用培美曲塞 +顺铂或卡铂 。 二线化疗方案，多推荐多西他赛或培美曲塞单药治疗。而其他常用的治疗方案有 紫杉醇卡铂、吉西他滨顺铂 或长春瑞滨 顺铂 等。 1） 吉西他滨 1000 1250mg/脉滴注 第、天，顺铂75mg/ 静脉滴注 第 1 天， 21日为一周期。 2） 多西他赛 75mg/m（ 或 60mg/m） 静 脉滴注 第 1 天，顺铂 75mg/m或卡铂 静脉滴注 第 1 天， 21日为一周期。 3） 长春瑞滨 25mg/m静推 10 分钟第 1、 8 天，顺铂 80mg/m静滴第 1天， 21日为一周期。 4） 紫杉醇 175mg/m静滴 3小时第 1天，顺铂 75mg/m或卡铂 静滴第 1 天， 21日为一周期。 5） 鳞癌）： 培美曲塞 500mg/m静滴第 1 天，顺铂 75mg/m或卡铂 静滴第 1天， 21日为一周期。 非小细胞肺癌二线化疗可选药物包括多西他赛与培美曲塞：多西他赛 75mg/m静滴第 1天， 21日为一周期；或培美曲塞 500mg/m静滴第 1 天， 21日为一周期。 （ 2）小细胞肺癌：一线治疗化疗药物包括 足叶乙甙 、伊立替康、 顺铂 、 卡铂 。 常用联合方案是足叶乙甙加顺铂或卡铂。治疗后进展或无反应的患者应调换新化疗药物。 复发后可应用的药物包括：紫杉醇、多西他赛、托泊替康、伊立替康、异环磷酰胺、环磷酰胺、氨柔比星等 。 1） 顺铂 80mg/m静滴第 1 天，依托泊苷 100mg/m静滴第 121天为一周期。 2） 伊立替康 60mg/m静滴第 1、 8、 15 天，顺铂 60mg/m静滴第 1天， 28日为一周期。 3） 案： 环磷酰胺 1000mg/m静推或静滴第 1 天，多柔比星 4050mg/m（或表柔比星 60mg/m）静推第 1天，长春新碱 1mg/m静推第 1 天， 21 28日为一周期。 小细胞肺癌的二线治疗：一线化疗后 3个月内进展，二线化疗可选药物有托泊替康、异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨；一线化疗后 3个月后进展，二线化疗首选托泊替康单药或联合用药； 6 个月后进展，选用初始治疗有效的方案。 初治非小细胞肺癌分子检测（ 性的患者，建议给予相应的 荐一线治疗选择 吉非替尼(厄洛替尼（ 埃克替尼（ 。携带有 合基因的患者，可选用 制剂克唑替尼（ 。 化疗失败 后 的 二线或三线治疗 或者无法接受化疗的患者可 考虑 选用 吉非替尼 ( 厄洛替尼（ 埃克替尼 （ 行治疗。 目前用于非小细胞肺癌的靶向治疗还包括靶向血管内皮生长因子（ 单克隆抗体贝伐单抗、靶向表皮生长因子（ 单克隆抗体西妥昔单抗等。 3. 转移灶 治疗 肺腺癌病人常见颅脑转移，然而目前尚未证明有必要行颅脑预防性放疗或对无症状的病人进行颅脑 胸腔转移很常见，可行 胸腔穿刺术抽液并注射化疗药物博来霉素 45 60或丝裂霉素 20以及其他生物制剂，同时给予地塞米松 5 10，常可取得明显疗效。如果积液反复出现且伴有症状，可置胸腔 引流管注入滑石粉或其他生物制剂或抗血管生成药物等封闭胸腔。通过引流管彻底引流胸腔液体后，注入 1利多卡因 15 50理盐水。然后，将 10于 100细菌细胞壁骨架制剂注入胸腔。若可耐受则夹管 4 小时，嘱病人转换不同的体位以促进药物的分布。在引流量 100 2448 小时后拔除引流管。胸腔镜技术（ 可用于引流并治疗大量恶性胸腔积液。 术后或放疗后出现的气管内肿瘤复发，可经纤维支气管镜给 氩等离子体凝固 （ 或其他微创治疗，可使 80病人缓解。 包括骨髓抑制、消化道反应、脏器损害、过敏反应、肾毒性及局部皮肤刺激的预防和处理。 （八）出院标准。 （九）变异及原因分析。 要进行相关的诊断和治疗。 或抗肿瘤药物严重毒副反应。 二、原发性支气管肺癌 临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 原发性支气管肺癌（ 行手术、化疗、靶向治疗或综合治疗 (32. 29/)。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号或 ： 住院号： 住院日期： 年月日 出院日期： 年月日 标准住院日： 8 14 天 时间 住院第 1 3 天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主治医师查房 初步确定诊疗方案 上级医师查房 评估辅助检查结果 选择治疗方案 根据病情需要，完成相关科室会诊 住院医师完成病程日志 签署化疗知情同意书、自费用品协议书、授权委托同意书 重 点 医 嘱 长期医嘱： 呼吸 科二级护理 普食 临时医嘱： 血常 规、尿常规、大便常规 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查、肺癌相关肿瘤标志物检查 肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图 影像学检查：胸片正侧位、胸部 部超声或 身骨扫描、头颅 增强 24 小时动态心电图、超声心动 图等（必要时） 其他特殊医嘱 长期医嘱： 呼吸 科二级护理 普食 临时医嘱： 预处理（视化疗方案） 化疗药物 放疗（视病情、治疗方案） 对症处理 水化、利尿（视化疗方案） 化疗药物毒副反应的处理 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 静脉取血 协助完成各项实验室检查及辅助检查 辅助戒烟 宣 教 提醒患者化疗期间注意事项 观察疗效、各种药物作用和副作用 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 出院前 1 3 天 住院第 8 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上 级医师查房，治疗效果评估 进行病情评估 确定是否符合出院标准、是否出院 确定出院后治疗方案 完成上 级医师查房纪录 完成出院小结 向患者交待下次化疗（按疗程情况）的时间及出院后注意事项 预约复诊日期 重 点