活血补髓汤治疗成人早期非创伤性股骨头坏死临床与实验研究硕士论.doc

提 要 目的：观察活血补髓汤治疗股骨头缺血性坏死疗效、毒副作用及药物作用机理。 方法：通过山东中医药大学附属医院骨科收治的成人早期非创伤性股骨头缺血性坏 死患者，随机分为治疗组和对照组，治疗组采用张世华主任医师经验方活血补髓汤， 对照组口服健骨生水丸。比较治疗前后两组在疼痛疗效、综合疗效、实验室检查等 方面的差异。通过肝、肾功能监测活血补髓汤的毒副作用。实验选用 200 只体重 202g 昆明种小白鼠，50 只体重 10010gWistiar 种大白鼠，分别分组观察活血补 髓汤的口服安全性、抗炎镇痛、抑制血管通透性、调节钙磷代谢及对试管内鸡胚胎 骨生长的影响。结果：活血补髓汤不仅能明显缓解病人疼痛，改善病人临床症状， 优良率达 81.13，并具有较好的改善血液高凝状态作用，降低血脂水平；实验证明 活血补髓汤具有较好的安全性，抗炎镇痛效果，抑制血管通透性，提高钙磷乘积， 促进试管内鸡胚胎骨生长的作用。结论：通过临床及实验研究，活血补髓汤无明显 毒副作用，疗效优于对照组。其作用机制可能与改善血液流变学、改善微循环、降 低骨内压，拮抗脂代谢紊乱，调节钙磷代谢、促进骨质形成有关。 关键词 股骨头缺血性坏死；活血补髓汤；临床研究；实验研究 Clinical and Experimental Study on Therapy of Adult Early non-traumatic avascu1ar necrosis of femoral head With Huo Xue Bu Sui Tang Decoction Speciality:Orthopaedicics of TCM Author:Teng Jiawen Tutor: Prof:Zhang Shihua Abstract Objective:To observe the curative effect and side-effect of avascular necrosis of femoral head(ANFH) through clinical observation with Huo Xue Bu Sui Tang Decoction(HXBST) and to investigate the mechanism.Methods:The treated group were treated with HXBST orally.The controlled group were treated with Jian Gu Sheng Pill orally.The difference on curerate,clinical symptoms,laboratory examinations and X-ray markers between the two groups were observed.The changes on liver and renal function were monitored to decide whether HXBST has ill effect. In experment study,We observe the effect of anti-inflammatory, relif of pain, restraining permeation of capillary, regulating metabolism of calcium and phosphor, accelerating the growth of chicken embryo in cuvette.Results:In clinical study,the cases with ANFH were treated and observed systematicly for three months. And the results show that HXBST can effectively improve the symptoms of ANFH. The totally effective rate amounts to 81.13% and significantly superior to the control group (P90 分；良：7589 分；可：6074 分：差：90 9 分30 4 分15 2 分15 2 分 60 5 分15 2 分5 1 分5 1 分 30 2 分5 1 分0.05，无显著性差异，具有可比 性。 2性别分布 两组患者性别分布比较 见表 3 表 3 两组患者性别分布比较 表 3 所示 两组性别分布，经 X2检验，P0.05，无显著性差异，具有可比性。 3职业分布 两组患者职业分布比较 见表 4 治疗组(n=45)对照组(n=34) 年龄 例数例数 18291124.44823.53 30391533.331235.29 40491226.67926.47 5065715.56514.71 治疗组(n=45)对照组(n=34) 性别 例数例数 男3680.002779.41 女920.00720.59 活血补髓汤治疗成人早期非创伤性股骨头坏死临床与实验研究 7 表 4 两组患者职业分布比较 表 4 所示 两组职业分布，经 X2检验，P0.05，无显著性差异，具有可比性。 4两组患髋侧别比较 两组患髋侧别比较 见表 5 表 5 两组患者患侧分布比较 表 5 所示 两组患髋侧别分布，经 X2检验，P0.05，无显著性差异，具有可比 性。 5两组患髋病期分布 两组患髋病期分布 见表 6 表 6 两组患髋病期分布比较 表 6 所示 两组病程分布，经 X2检验（P0.05） ，无显著性差异，具有可比性。 治疗组(n=45)对照组(n=34) 职业 例数例数 干部1022.22720.59 经理1635.561338.24 教师715.55514.71 农民1226.67926.47 治疗组(n=45)对照组(n=34) 侧别 侧别侧别 右2146.671544.12 左1635.561338.24 双817.78617.65 治疗组(n=53)对照组(n=40) 病期 髋数髋数 0I 期1833.961435.00 II 期2139.621640.00 III 期1426.421025.00 山东中医药大学 2003 届硕士学位论文 8 四、研究结果 （一）治疗前后两组疼痛积分变化情况 治疗前后两组疼痛积分（标尺法）变化情况 见表 7 表 7 治疗前后两组疼痛积分变化情况（S）X 组别例数治疗前治疗后差值 治疗组45 7.251.243.211.194.021.28 对照组34 7.311.293.431.223.871.32 治疗组疗后疼痛积分较疗前减少，经统计学处理，t=15.77，P0.05，无显著 性差异，提示两组缓解股骨头坏死疼痛疗效相当。 （二）两组疼痛明显缓解时间比较 表 8 两组疼痛明显缓解时间比较 组别例数 S（天）X tP 治疗组45 28.945.23 对照组34 36.875.56 6.440.01 两组疼痛明显缓解时间，经统计学处理，P0.01，有显著性差异，提示治疗组 起效时间较对照组短。 （三）两组总体疗效治疗前后对比 两组总体疗效治疗前后对比 见表 9 表 9 治疗前后总体疗效对比（S）X 组别髋数(髋)优(%)良(%)可(%)差(%)优良率(%) 治疗组5316(30.19)27(50.94)7(13.21)3(5.66)81.13 对照组409(22.50)14(35.00)13(32.50)4(10.00)57.50 合计9325(26.88)41(44.09)20(21.51)7(7.52)70.97 两组前后总体疗效经统计学处理，P0.05，有显著性差异，提示治疗组总体疗 效优于对照组。 （四）两组患者治疗后血液流变学指标变化的比较 两组患者治疗前后血液流变学指标变化的比较 见表 10 活血补髓汤治疗成人早期非创伤性股骨头坏死临床与实验研究 9 表 10 两组患者治疗前后血液流变学指标变化的比较（S）X 组别时间全血粘度高切全血粘度低切血浆粘度红细胞压积 治疗前 6.410.9310.621.122.140.3552.802.75 治疗组 (n=45)治疗后 4.121.18*8.710.94*1.720.43*43.302.12* 治疗前 6.491.0510.881.212.120.2852.352.26 对照组 (n=34)治疗后 5.120.68*9.291.13*1.960.31*45.931.74* 与本组治疗前比较 * P0.05 ，* P0.01；治疗组与对照组比较 P0.05， P0.01 治疗前后两组血液流变学各项指标均改善，经统计学处理，具有显著性差异， 提示活血补髓汤治疗组调节血液高粘状态优于对照组。 （五）两组患者治疗前后血脂指标变化的比较 表 11 两组患者治疗前后血脂指标变化的比较 mmol/L（S）X 治疗组（n=45）对照组（n=34） 项目 治疗前治疗后治疗前治疗后 低密度脂蛋白 5.061.024.150.65*5.121.054.560.78* 胆固醇 6.581.365.930.45*6.451.256.220.58* 甘油三酯 2.270.571.860.22*2.310.552.050.31* 与本组治疗前比较 * P0.05，* P0.01；治疗组与对照组比较 P0.05， P0.01 两组治疗前后血脂各项指标均改善，经统计学处理，具有显著性差异，提示活 血补髓汤治疗组调节血脂代谢优于对照组。 （六）安全性指标 1血常规两组治疗前后血常规的变化比较 见表 12。 表 12 两组治疗前后血常规的变化（S）X 治疗组（n=45）对照组（n=34） 项目 治疗前治疗后治疗前治疗后 红细胞（1012/L） 4.740.544.710.494.540.524.560.46 白细胞（109/L） 6.291.366.471.366.231.096.371.27 血红蛋白（g/L） 135.1616.49136.5812.79142.0014.66141.7615.71 治疗组与对照组治疗前后血常规各项检查均在正常范围内，经统计学方法检验， 两组治疗前后无显著性差异。 山东中医药大学 2003 届硕士学位论文 10 2治疗前后肝功能变化 表 13 两组治疗前后肝功能的比较（S）X 治疗组（n=45）对照组（n=34） 项目 治疗前治疗后治疗前治疗后 ALT（U/L） 20.887.3221.567.0220.687.1921.447.10 AST（U/L） 22.356.3123.166.2322.916.6622.296.13 治疗组与对照组治疗前后各项检查均在正常范围内，经统计学方法检验，两组 治疗前后无显著性差异。 3治疗前后肾功能变化 表 14 两组治疗前后肾功能变化（S）X 治疗组（n=45）治疗组（n=34） 项目 治疗前治疗后治疗前治疗后 BUN(mmol/L) 4.951.045.030.984.861065.070.94 Cr(mmol/L) 74.8516.4975.3617.2373.9716.7476.8817.92 治疗组与对照组治疗前后肾功能各项检查均在正常范围内，经统计学方法检验， 两组治疗前后无显著性差异。 五、不良反应 给药过程中，病人无主诉不适情况，治疗前后血、尿、便三大常规及肝、肾功 能检查均未见异常改变及毒副反应。 活血补髓汤治疗成人早期非创伤性股骨头坏死临床与实验研究 11 实 验 研 究 临床研究提示，活血补髓汤对股骨头缺血性坏死有确切疗效，可以完善现代医 学治疗手段，明显增强治疗效果，因而值得临床推广应用。为进一步探讨该方对治 疗股骨头坏死的药效作用，进行动物实验观察其镇痛、抗炎、改善微循环及调节钙 磷代谢的作用。 实验一 活血补髓汤对小白鼠镇痛作用的影响（扭体法） 一、实验材料 （一）实验动物 实验选用昆明种小白鼠 50 只，雌雄各半，体重 202g，由山东中医药大学动 物房提供。 （二）实验药品 活血补髓汤浓煎剂，低、中、高三个剂量组（三个剂量组分别含生药 1g/ml、2g/ml、4g/ml） 。阿司匹林（济南永宁制药股份有限公司 批号：0208231） ， 0.9生理盐水、醋酸。 （三）实验器械 烧杯、鼠笼、小鼠灌胃器。 （四）实验室 山东中医药大学生物化学实验室 二、实验方法 （一）分组方法 取 50 只小白鼠随机分为 5 组，每组 10 只小白鼠，即对照组，阿司匹林组及活 血补髓汤三个剂量组。 （二）观察方法 对照组用生理盐水 0.2ml/10g 灌胃；阿司匹林组用阿司匹林 0.4g/Kg 灌胃；活 血补髓汤组三个剂量组分别用活血补髓汤 0.24ml/10g 灌胃。各组均每日灌胃 1 次， 灌胃用药 7d。于末次用药 60min 后，均腹腔注射 0.6%的醋酸 0.2ml/只，观察注射醋 酸后各组小鼠因疼痛所发生的扭体反应（伸展后肢，腹部收缩内凹，臀部抬高）次 数，以 20min 为限 山东中医药大学 2003 届硕士学位论文 12 三、实验结果 各组对小白鼠镇痛作用的影响的比较 见表 15 表 15 各组对小白鼠镇痛作用的影响的比较(S)X 鼠数（只）扭体次数（次） 对照组(生理盐水)816.384.207 阿司匹林组88.504.629* 1 组1011.104.654* 2 组1010.202.898*活血补髓汤 3 组108.403.777* 与对照组比较 * P0.05， * P0.01；与阿司匹林组比较 P0.05， P0.01 阿司匹林组和活血补髓汤组的扭体次数均明显少于对照组，活血补髓汤大剂量 组的效果更为明显。活血补髓汤三个剂量组与对照组比较均具有显著性差异。提示 活血补髓汤具有明显的镇痛作用。 实验二 活血补髓汤对二甲苯致小鼠耳廓肿胀的影响实验 一、实验材料 （一）实验动物 实验选用昆明种小白鼠 50 只，雌雄各半，体重 202g，由山东中医药大学动 物房提供。 （二）实验药品 活血补髓汤浓煎剂，低、中、高三个剂量组。阿司匹林（济南永宁制药股份有 限公司 批号：0208231） 、二甲苯、0.9生理盐水。 （三）实验器械 电子天平、烧杯、打孔器 二、实验方法 分组、给药方法、途径同上。对照组用生理盐水 0.2ml/10g 灌胃，阿司匹林组 用阿司匹林 0.4g/Kg 灌胃；活血补髓汤组三个剂量组分别用活血补髓汤 0.24ml/10g 灌胃。各组均每日灌胃 1 次，灌胃用药 7d。于末次用药 60min 后，用 100二甲苯 棉球擦左耳 5S。30min 后处死，用打孔器将小白鼠左右耳同部位等面积切下，精密 称重。以对照组右耳为 100%，计算致炎左耳增重百分率。 左耳增重百分率=(左耳重右耳重)右耳重100 活血补髓汤治疗成人早期非创伤性股骨头坏死临床与实验研究 13 三、实验结果 活血补髓汤对二甲苯致小鼠耳廓肿胀的影响 见表 16。 表 16 活血补髓汤对二甲苯致小鼠耳廓肿胀的影响(S)X 鼠数（只）炎症增重（） 对照组(生理盐水)10171.8634.77 阿司匹林组9112.2132.25* 1 组10140.7467.07 2 组9117.8526.92*活血补髓汤 3 组10114.1649.17* 与生理盐水对照组比较 * P0.05，* P0.01 生理盐水组小鼠左耳炎症增重明显；阿司匹林组左耳炎症增重最低，与活血补 髓汤大剂量组效果极为接近；小剂量组、中剂量组也具有一定的抗炎作用，但均弱 于大剂量组。 实验三 活血补髓汤对小白鼠毛细血管通透性作用的影响 一、实验材料 （一）实验动物 实验选用昆明种小白鼠 50 只，雌雄各半，体重 202g，由山东中医药大学动 物房提供。 （二）实验药品 活血补髓汤浓煎剂，低、中、高三个剂量组（三个剂量组分别含生药 1g/ml、2g/ml、4g/ml） 。氢化可的松（中国信谊药厂 批号：000402） 、0.9生理盐 水，蒸馏水、0.1mol/LNaOH。 （三）实验器械 烧杯、打孔器、721 型分光光度计（上海湖光科学仪器公司） 二、实验方法 分组、给药方法、途径同上。仅阿司匹林组改为氢化可的松组。对照组用生理 盐水 0.2ml/10g，氢化可的松组用氢化可的松 20mg/Kg 腹腔注射；活血补髓汤组三个 剂量组分别用活血补髓汤 0.24ml/10g 灌胃，各组均每日灌胃 1 次，灌胃用药 7d。于 末次用药 60min 后给 0.5Evans 蓝溶液 5ml/Kg 静脉注射，5min 后用 0.7醋酸 0.1ml/10g 腹腔注射，30min 后处死，以蒸馏水反复冲洗腹腔内 Evans 溶液至 10ml， 山东中医药大学 2003 届硕士学位论文 14 加 0.1mol/LNaOH0.1ml 后用 721 分光度计比色（590nm） 。 三、实验结果 活血补髓汤对小白鼠毛细血管通透性作用影响 见表 17 表 17 活血补髓汤对小白鼠毛细血管通透性作用影响(S)X 鼠数（只）吸收度（OD 值） 对照组(生理盐水)100.0840.045 氢化可的松组100.0410.038* 1 组90.0720.051 2 组100.0620.013*活血补髓汤 3 组100.0500.022* 与对照组比较 * P0.05，* P0.01 氢化可的松组与中、大剂量活血补髓汤组对醋酸致小鼠腹腔毛细血管通透性有 显著抑制作用，提示活血补髓汤有显著抑制血管通透性的作用。 实验四 活血补髓汤对大白鼠钙、磷代谢作用的影响 一、实验材料 （一）实验动物 实验选用 Wistiar 种大白鼠，雌雄各半，体重 100g10g，由山东中医药大学 动物房提供。 （二）实验药品 活血补髓汤浓煎剂，低、中、高三个剂量组。龙牡壮骨冲剂（武汉健民药业集 团股份有限公司 批号：0208233） 、1.5戊巴比妥钠液，0.9生理盐水，蒸馏水。 二、实验方法 （一）分组方法 取 50 只大白鼠随机分为 5 组，每组 10 只小白鼠，即对照组，龙牡壮骨冲剂组 组及活血补髓汤三个剂量组。 （二）观察方法 对照组用生理盐水 2.0ml/100g 灌胃，龙牡壮骨冲剂组用龙牡壮骨冲剂 4.5g/Kg 灌胃。活血补髓汤组三个剂量组分别用活血补髓汤 2.4ml/100g 灌胃，各组均每日灌 胃 1 次，连续 10d。于末次给药后 60min，以 1.5戊巴比妥钠液（1.35mg/10g）腹 腔麻醉后，取血测定血清 Ca、P。 活血补髓汤治疗成人早期非创伤性股骨头坏死临床与实验研究 15 三、实验结果 各组对小白鼠钙、磷代谢作用影响的比较 见表 18 表 18 各组对小白鼠钙、磷代谢作用影响的比较(S)X 鼠数 （只） 血清钙 （mmol/L） 血清磷 （mmol/L） 血清钙磷乘积 对照组(生理盐水)92.240.112.820.226.320.47 龙牡壮骨冲剂组102.560.24*3.250.50*8.371.89* 1 组102.360.162.880.326.780.78 2 组102.590.29*2.990.267.751.15*活血补髓汤 3 组102.480.27*3.270.35*8.601.28* 与对照组比较 * P0.05，* P0.01；与对照组比较 P0.05， P0.01 表 17 可见活血补髓汤低剂量组与生理盐水组无显著性差异；活血补髓汤中、 高剂量组，龙牡壮骨冲剂组与生理盐水对照组比较，血清中钙磷均显著升高。 实验五 对促进试管内鸡胚胎骨生长作用的影响 一、方法与步骤 从孵化 9 日的京白鸡卵中取鸡胚并置于盛有 Hank/S 液的烧杯中，洗涤后放在 培养皿中，将两下肢从骶髂关节处分离开，制成完整的股骨标本，在每对股骨中， 左侧为给药组，右侧为空白对照组；给药组试管中加入混合液 2ml(药液:培养液 2:100)，后者试管中加入同体积培养液，加棉塞后，置入 38oC 的 5CO2的恒温 培养箱中，培养管的倾斜度为 510o，每 6 小时摇动 1 次，共 4 次。第 3 日更换培 养液，至第 7 日取出，用生理盐水洗净，除去表面的水分，在解剖镜下用 4 分尺测 量标本的长度。 二、实验结果 活血补髓汤促进试管内鸡胚胎骨生长作用的影响 见表 19 表 19 活血补髓汤促进试管内鸡胚胎骨生长作用的影响 鸡胚股骨（侧）培养后股骨长度(mm) 对照组105.4010.245 给药组105.7220.306* 与对照组比较 * P0.05，* P0.01 活血补髓汤组与对照组相比有显著性差异（P0.05） ，提示活血补髓汤有较好的 山东中医药大学 2003 届硕士学位论文 16 促进试管内鸡胚股骨生长作用。 实验六 急性毒性实验 一、实验材料 （一）实验动物 昆明种小白鼠，由山东中医药大学动物房提供。 （二）实验药物：活血补髓汤水煎剂（制备方法如下：以凉水浸泡药物 2h，水 煎 2 次，滤液合并，浓缩至每毫升制剂含生药 4g，置 4冰箱中冷藏备用） 。 二、实验方法 取健康昆明种小白鼠 50 只，雌雄各半，68 周龄，体重 20g2g，投药前观察 一周，全部动物活动、进食、粪便等情况均无异常。禁食 24h，但不禁水，然后开 始给药。用浓缩后的活血补髓汤煎剂，每次 0.6ml/20g 于当日给小白鼠灌胃 4 次，相 当于给药 480g/kgd1，给药后 24 小时密切观察小白鼠的中毒反应及死亡情况，然 后观察 7 天，并注意小白鼠的活动、毛发、进食、粪便等情况。 三、实验结果 50 只小白鼠 7 天内无一只死亡及中毒，在实验期内均活动正常、行为活泼、毛 发润泽、饮食及粪便未见异常。将 20 只小白鼠全部处死，解剖后肉眼观察心、肝、 脾、肺、肾等主要脏器，未见任何异常变化。 四、实验结论 活血补髓汤水煎剂经鼠灌胃给药 480g/kg，相当于正常人每日用量的 160 倍， 参考中华人民共和国卫生部药政管理局颁布的中药新药研究指南 ，口服给药是安 全的。 活血补髓汤治疗成人早期非创伤性股骨头坏死临床与实验研究 17 讨 论 一、从中医理论探讨股骨头坏死的病因病机及治法 （一）病因病机 中医学典籍中虽无股骨头缺血性坏死这一病名的直接记载，但根据其症状，体 征及发病机理，中医认为骨坏死应归属“骨痹” 、 “骨蚀” 、 “历节” 、 “骨痿” ，属痹证 范畴。对骨痹的描述最早见于黄帝内经 ， 素问痹论曰：“风寒湿三气杂至， 合而为痹也以冬遇此者为骨痹。痹在于骨则重。骨痹不已，复感于邪，内 舍于肾。 ”从内外两个方面说明骨痹的发病原因和发病机制。 素问痿论篇云： “肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减发为骨痿。肾者，水藏也，今水不胜火，则 骨枯而髓虚故足不任身发为骨痿。 ”骨痿的发病原因是阴津枯竭，阳气过盛，伤于肾， 肾不生精则无法营养骨髓，而产生骨痿，着重强调肾脏生理在骨痿发病的重要性。 内经后历代医家对骨痹、骨痿的发病原因、病理机制、辨证施治，不断加以补 充。汉代华佗中藏经曰“痹者有风痹，有寒痹，有热痹，有气痹，又有筋、 骨、血、肉、气五痹也。 ”不仅补充内经脏腑功能在发病中的不足，提出了痹证 的发病与七情改变有关，还提出痹证与饮食劳欲有关，及热痹、气痹的新学说，使 痹证从发病到脏腑气血、病理机制及临床表现，形成了较完整的理论。汉代张仲景 在金匮要略设有“中风历节病”长篇，文中所论“盛人脉涩小，短气自汗出， 历节痛，不可屈伸”的描述与骨痹相似。隋代巢元方著诸病源侯论曰：“其风 冷则骨解深痛，按之乃应骨痛也。 ”认为骨痹与风邪密切相关。唐代孙思邈备急千 金要方中形象的描述骨痹晚期症状， “久不治者，令人骨节磋跌。明清两代医家认 为骨痹与湿热有关，顾松园医镜曰：“邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变 为痰。 ”骨痹患者，病久不愈，风寒湿则化为痰热，致骨枯而髓弱。袁浩 6 66等将其归 属于灵枢刺节真邪篇中的骨蚀与素问痿论篇中的骨痿。刘伯龄7等依 圣济总录中所述的“肾脂不利则髓涸，而血泣不行，骨内痹，其证寒也” ，认为 该病属“髋骨痹” 。诸福度8认为属“骨痿” ，不可归属于“骨痹” 。燕春茂9等将本 病归属于“骨蚀”与“瘀血”范畴。邵光湘10等认为早期为“骨痹” ，后期或为“痿” 、或为“骨蚀” ，不可一概而论。关于该病的病因病机，王衍全等11认为是由肾气虚， 复感风寒湿邪，侵入骨关节所致。顾铁成等12认为是因气血瘀滞，外部侵袭，使经 络闭塞所致。袁氏6等认为与先天不足，肾气亏虚，气滞血瘀，湿热浸淫有关。以 山东中医药大学 2003 届硕士学位论文 18 上各家对本病发病原因的认识，可归纳为气滞血瘀，肾气亏虚，痰湿内阻，外邪侵 袭等几个方面。 总之，本病的发生以正虚为本，邪实为标。本病的内因是先天不足，外因是湿 热之邪外侵，日久则先天更虚，肾阳亏损。其病主要为肾虚、血瘀、痰湿等，肾虚 又有阳虚、阴虚之分。在损伤、外邪袭入、正气不足的致病因素作用下，而致气血 瘀滞，造成经脉气血阻塞不畅，中医所谓痹既闭塞不通之意，而“不通则痛” ，随之 出现临床症状。 （二）股骨头坏死的治则治法探究 对股骨头缺血性坏死的辨证分型存在众多不一的看法。诸福度等8将其分为血 瘀气滞、瘀结寒凝、痰湿挟热、痰湿气滞、痰湿寒凝、痰湿挟瘀、肾阳虚与肾阴虚 八型，分别以理气化瘀、温经化瘀、清湿化痰、理气化痰、温经祛寒湿、清湿化瘀、 养元复骨与滋阴复骨法治之。诸氏认为病变初期为实证，当化其痰瘀；病变后期属 虚证，当补肾健骨。孙材康13将该病分三型：血瘀痰阻型以活血化瘀，祛痰通痹为 治则；血瘀肾虚型则化瘀蠲痹、益肾壮阳；阴阳两虚型则益肾填精、蠲痹通络。马 素英14根据致病原因的不同，将创伤所致的股骨头缺血性坏死分为气滞血瘀、肾虚 血瘀和气血两虚三型，分别以行气通络、活血化瘀、补肾壮骨、补气养血、舒筋通 络等为治则；对激素所致者按肾虚血瘀、肝肾两虚、脾肾两虚、气血两虚、气滞血 瘀五型施治，其治则以补肾强骨益精、活血化瘀、扶正解毒、益气活血、行气通络 止痛为主。袁浩等6将本病分为 4 型：肾阴不足先天亏损型，则以填阴补精、强壮 筋骨为主，佐以活血化瘀；气滞血瘀型，则以化瘀行气、破积止痛为治则；肾阳亏 损瘀阻型，则温阳补肾、活血化瘀、降血脂为主；湿热浸淫、气滞血瘀、肾阳亏虚 者，则清利湿热、消瘀化痰、温肾强骨、活血化瘀为主。孙捷等15将其分为瘀阻、 寒湿、内损以及劳损与肝肾亏虚五型，认为活血化瘀、补益肝肾是本病的基本治则。 潘子毅16结合现代医学研究成果，采取辨病与辨证相结合的方法，提出分期论治的 思路，将本病分为早、中、晚三期。早期活血化瘀、行气通络；中期益气健脾、养 血和营；晚期补益肝肾、散寒祛风。高峰17也按早、中、晚三期施治，主张早中期 应活血化瘀、滋补肝肾，后期则应用温法。高根德18以宏观与微观认识相结合，中 医理论与中药药理相结合，辨病与辨证相结合，经多层次预试拟定出益气、摄血、 化痰、渗湿等法治疗激素性股骨头缺血性坏死的法则。上述各家分型、治则各有特 点，且均取得较好疗效，达到同病异治、殊途同归的目的，可见全面客观地总结反 活血补髓汤治疗成人早期非创伤性股骨头坏死临床与实验研究 19 映病变特点的分型方法和治则有助于提高对本病的疗效。由于不论何种原因引起的 股骨头缺血性坏死，在病变过程中均存在着一定的发生、发展和修复规律，所以将 本病进行分期、分型论治具有一定的指导意义。 我们认为该病分期则应依照病程与病变程度和性质的不同分为早、中、晚三期。 治疗上早期患者应行气活血化瘀；中期患者则应在行气活血化瘀的基础上辅以补肾 健骨；晚期患者则应重在补肾健骨，蠲痹通络。 二、现代医学对非创伤性股骨头坏死的认识 到目前为止，非创伤性股骨头缺血性坏死(ANFH)的发病机制仍未明了，但以下 几种学说近来被广泛接受。 （一）骨内高压及静脉血淤滞学说 高血脂后出现骨髓内脂肪细胞肥大，髓内血窦毛细血管、小静脉受压，造成静 脉血流受阻，髓内静脉压升高，直接影响骨组织内动脉血供，而导致股骨头骨细胞 死亡。贾卫斗等19将成人股骨头缺血性坏死 72 例的股骨近端分为 4 个区域观察，通 过对股骨近端、大粗隆、股骨颈、股骨头中心及其负重区测试，结果表明：非创伤 性 ANFH 各期分区压力均高于创伤性 ANFH。I、II 期成人 ANFH 其中心及负重区 压力明显高于大粗隆及股骨颈，III、IV 期股骨头中心及其负重区压力呈下降趋势， 而大粗隆及股骨颈压力反而升高。Hirano 等20对 13 例激素诱导 ANFH 和 24 例非激 素诱导 ANFH 股骨头标本，从组织学和形态学方面详细观察股骨头的支持带上动脉 和静脉的病理组织学变化，发现支持带上动脉的管腔在两组中均无狭窄的变化，回 流静脉在激素组明显狭窄或堵塞，且狭窄的静脉数目无增多。Starklint 等21对非创 伤性 ANFH 的股骨头的标本观察血管结构，用免疫组化方法发现，属骨髓内静脉阻 塞而非动脉系统阻塞，静脉内可见新生或陈旧纤维块堆积和血管周围向心性纤维化 现象。 （二）高胆固醇及骨细胞脂肪变性坏死学说 使用皮质激素后，由于体内脂质代谢紊乱，股骨头内骨细胞质会出现脂质沉积， 并融合成脂肪滴，引起骨细胞的“占位性病变” ，出现细胞核受压、裂解，以致死亡。 Moskal 等22对诊断为特发性 ANFH 的 77 例检查血清中胆固醇水平，结果表明血胆 固醇较正常同龄人明显升高。 （三）微血管损伤学说 皮质激素使用后，引起体内高脂血症，脂肪分解，同时合并血内及骨内 PGE2 山东中医药大学 2003 届硕士学位论文 20 增多，导致骨内小血管炎症和损害，病变血管壁脆性增加，以致骨内出血，股骨头 血供中断。同时，坏死细胞释放的氧自由基可使骨间质胶原蛋白、粘蛋白破坏和骨 细胞死亡。因此，糖皮质激素是 ANFH 的危险因素，它可阻止股骨头内血管形成。 Iio23用气相色谱分析法测定非创伤性 ANFH 股骨头坏死区的异常脂质，并研究了脂 质和皮质类固醇对成骨细胞系和血管内皮细胞的作用，认为脂质过氧化物通过抑制 成骨细胞和血管内皮细胞的增殖，引起股骨头缺血。 （四）血栓形成学说 Glueck 等24通过对继发性 ANFH 31 例研究发现，74%的病人有一个或更多的原 发性易凝固性疾病，推测原发性、遗传性 ANFH 易形成血栓，或低原纤维蛋白引起 的股骨头血栓性静脉闭塞，引起静脉高压和缺氧，从而导致骨坏死。 三、活血补髓汤处方依据 （一）治则治法 本病的发生以正虚为本，邪实为标，临床表现为本虚标实之证。其中肝肾亏虚 是病变的根本，瘀血既是致病的因素，也是其病变过程中的病理产物。根据“急则 治其标，缓则治其本”制定了活血化瘀、补益肝肾、消肿止痛的治法。 （二）处方 丹参 30g 黄芪 30g 当归 10g 水蛭 6g 全蝎 10g 鹿茸 2g(冲) 仙灵脾 10g 仙茅 6g 骨碎补 15g 牛膝 15g 肉桂 6g 白芍 12g 白术 9g 茯苓 9g 甘草 6g （三）方义分析 方中丹参，苦，微寒。归心、肝经。具有祛瘀止痛，活血通经功效。用于血瘀 之癥瘕积聚，风湿痹痛。 妇人明理论有“一味丹参散，功同四物汤”之说。 日 华子本草：“治骨节疼痛，四肢不遂。 ”鹿茸，甘、咸，温。归肾、肝经。具 有壮肾阳，益精血，强筋骨，调冲任，托疮毒。用于肝肾精血不足的筋骨萎软。 本 草逢源：“鹿茸功用，专主伤中劳绝，腰痛羸弱，取其补火助阳，生精益髓，强 筋健骨。 ”在本方中丹参、鹿茸合用，活血祛瘀，补肾阳，通经止痛，既可补虚， 又可祛瘀，既能针对肝肾亏虚之本，又可治疗因气滞血瘀寒凝所致的髋部疼痛、肢 体活动不利等症，故为君药。 黄芪，甘，微温。归脾、肺经。具有补气升阳，托疮生肌功效。能补气以生血、 摄血。 珍珠囊：“黄芪甘温补阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也； 活血补髓汤治疗成人早期非创伤性股骨头坏死临床与实验研究 21 壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五 也。 ”当归，甘、辛，温。归肝、心、脾经。具有补血调经、活血止痛功效。用于治 疗跌打损伤瘀痛，痈肿血滞疼痛，风湿痹痛及经络不利等症。 本草蒙荃曰：“当 归能逐瘀血，养新血” 。 本草纲目指出：“当归破恶血，养新血” 。 景岳全 书本草正：“当归，其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补 中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。 ”黄芪、当归两药相互配伍， 则阳生阴长，气旺血生。仙灵脾，甘、辛，温。归肝、肾经。具有温肾壮阳，强筋 骨，祛风湿功效。用于肝肾不足的筋骨痹痛，风湿拘挛麻木等证。 日华子本草： “一切冷风劳气，筋骨挛急，四肢不仁，补腰膝。 ”仙茅，辛，热。有毒。归肾、肝、 脾经。具有温肾壮阳，强筋骨，祛寒湿功效。用于肾虚腰膝痿软，筋骨冷痛，或寒 湿久痹。在本方中黄芪、当归、仙灵脾、仙茅协助君药发挥活血通络、补益肝肾、 散瘀消肿止痛之功效，故为臣药。 水蛭，咸、苦，平。有小毒。归肝经。具有破血逐瘀消癥功效。用于癥瘕积聚， 血瘀经闭及跌打损伤。 本经：“主逐恶血、瘀血、破血瘕积聚。 ” 本草衍义 ：“治伤折。 ”骨碎补，苦，温。归肝、肾经。具有活血续伤，补肾强骨功效。用于 跌扑闪挫或金创，损伤筋骨，瘀肿疼痛。 开宝本草：“主破血止血，补伤折。 ” 本草从新：“疗骨痿。 ”牛膝，苦、甘、酸，平。归肝、肾经。功用活血通 经，补肝肾，强筋骨，利脉通淋，引火下行。 本经：“主寒湿痿痹，四肢拘挛， 膝痛不可屈伸。 ” 本草逢源：“丹溪言牛膝能引诸药下行，筋骨痛风在下者 宜加用之。 ”肉桂，甘、辛，热。归脾、肾、心、肝经。具有补火助阳，散寒止 痛，温经通脉功效。本品辛散温通，能通行气血经脉、散寒止痛。 别录：“主温 中能坚骨节，通血脉，理疏不足，宣导百药。 ”全蝎，辛，平。有毒。归肝经。 有息风止痉，攻毒散结，通络止痛之效。用于风湿顽痹。对风湿顽痹久治不愈，筋 脉拘挛，甚则关节变形之顽痹，作用颇佳。 玉楸药解：“穿筋透骨，逐湿除风。 ”白芍，苦、酸、甘，微寒。归肝、脾经。有养肝阴，调肝气，平肝阳，缓急止痛 之效。 本草备要：“补血，泻肝，益脾，敛肝阴。 ”白术，苦、甘，温。归脾、 胃经。具有补气健脾，燥湿利水功效。 本经：“主风寒湿痹死肌。 ”茯苓， 甘、淡，平。归心、脾、肾经。具有利水渗湿，健脾安神功效。用于各种湿证。以 上诸药，合为佐药。 甘草，性味甘、平，归心、肺、脾、胃经。功用益气补中，清热解毒，祛痰止 咳，缓急止痛，调和药性。能缓和烈性或减轻毒副作用，又可调和脾胃。 本草正： 山东中医药大学 2003 届硕士学位论文 22 “随气药入气，随血药入血，无往不可，故称国老。 ”牛膝活血通经，能引诸药 下行。牛膝、甘草两药合用，共为使药。 综观全方，标本同治，活血化瘀、补肝益肾健壮筋骨治其本，柔肝缓急止痛治 其标。且方中活血化瘀兼补血养血、行气而不伤正。正本清源，使筋骨得充，肝肾 得养，血液周流顺畅。 四、现代药理研究 据现代药理研究： 丹参：具有清除氧自由基，防治脂质过氧化的作用。对外源性氧自由基有清除 作用，减轻自由基对线粒体膜流动的影响，有保护线粒体的功能；并且丹参能通过 保护 SOD 活性和清除氧自由基使内皮细胞不受脂质过氧化的损伤25。丹参还具有提 高大鼠桡骨骨折断端力学强度的作用。丹参酮 IIA 是一种新的有效的细胞内脂质过 氧化产物与 DNA 相互作用的抑制剂，它对 DNA 的保护作用通过清除脂类自由基而 阻断脂质过氧化的链式反应，抑制 DNA 加成物的生成，从而减少了细胞毒性26。 鹿茸：（1）能提高机体的工作能力，减轻疲劳，改善睡眠，促进食欲。鹿茸粉 及其提取物灌胃或注射给药，可促进幼龄小鼠、雏鸡体重的增长。 （2）对神经系统 的作用。热板法实验表明，灌服鹿茸提取物，能显著延长小鼠疼痛反应潜伏期27。 （3）促进创伤愈合。鹿茸精对长期不易愈合和新生不良的溃疡、伤口，能增强再生 过程，并能促进骨折的愈合。 （4）抗炎作用。鹿茸多糖对右旋糖酐和新鲜鸡蛋清引 起的大鼠足肿胀有明显的抑制作用。鹿茸多肽对大鼠右旋糖酐性足肿胀及棉球肉芽 肿等炎症有明显抑制作用28、29。 黄芪：黄芪可使细胞的生理代谢作用增强；并能促进各类血细胞的生成，发育 及成熟过程。黄芪多糖可显著促进骨髓造血细胞 DNA 合成，加快有核细胞分裂过 程30。 当归：具有（1）抗血小板聚集及抗血栓作用。当归有效成分阿魏酸可抗血小板 聚集，抑制血小板 5-HT 释放，使血栓重量及长度减少，凝血酶原时间延长。 （2） 降血脂及抗动脉硬化作用。当归对大鼠及家兔实验性高血脂症有降低血脂作用，对 实验性动脉硬化性大鼠主动脉病变有一定保护作用。当归及阿魏酸的抗氧化和自由 基清除作用对血管壁来说，首先具有保护内膜不受损伤的作用，使脂质在动脉壁的 进入和移出过程中保持动态平衡：其二能降低胆固醇，抑制脂质沉积于血管壁；其 三能抗血小板聚积，阻止附壁血栓形成，从而取得抗动脉粥样硬化的效应31、32。 活血补髓汤治疗成人早期非创伤性股骨头坏死临床与实验研究 23 仙灵脾：（1）对物质代谢的影响。仙灵脾水煎液可显著提高羟基脲所致“阳虚” 小鼠 DNA 合成率；并能促进大鼠骨生长；还能预防醋酸泼尼松所致的骨质疏松； 给实验性高脂血症家兔仙灵脾煎剂，给药后 脂蛋白及胆固醇下降30。 （2）对血 小板聚集性和血液流变学的影响。仙灵脾煎剂可明显降低 ADP 诱导的健康人血小板 聚集率，并可促进部分受试者血小板解聚。 （3）抗炎作用。实验证明仙灵脾甲醇提 取物能降低组织胺所致毛细血管通透性增加。宝藿甙 I 在治疗慢性炎症引起的疾病 方面也是有益的。 仙茅：具有（1）抗炎作用。仙茅醇浸剂腹腔注射对巴豆油所致小鼠耳廓肿胀有 明显抑制作用。 （2）雄性激素样作用。仙茅可使去势大鼠精囊腺明显增重。 （3）适 应原样作用。给小鼠灌服仙茅醇浸剂，可明显延长小鼠耐缺氧存活时间。 （4）对免 疫功能的影响。仙茅醇浸剂可明显增加其腹腔巨噬细胞吞噬鸡红细胞的吞噬百分率 与吞噬指数，对环磷酰胺所致免疫功能受抑制的小鼠 T 淋巴细胞百分率有显著的升 高作用。仙茅甙能促进巨噬细胞的增生能力和吞噬作用。 （5）对下丘脑垂体性 腺轴功能的作用。仙茅煎剂能使大鼠垂体前叶、卵巢和子宫重量均明显增加，卵巢 HCG/LH 受体特异结合率明显提高33。 牛膝：（1）活血作用。牛膝煎液能使血粘度显著下降，对正常大鼠的血液粘度、 红细胞压积及红细胞聚集指数均有降低作用，可延长家兔体外凝血时间，牛膝对血 液流变学的各项指标除纤维蛋白原含量外均有一定的降低作用。 （2）镇痛作用。小 鼠腹腔注射牛膝煎剂对酒石酸锑钾或醋酸所致“扭体反应”有抑制作用，以热板法 测试，能延长小白鼠痛反应时间34。 （3）抗炎作用。其抗炎作用通过提高机体免疫 机能、激活巨噬细胞系统对细胞的吞噬作用，以及扩张血管、改善循环促进炎性病 变吸收。 （4）抗骨质疏松作用。牛膝可增大骨小梁密度、面积、总体积及密质骨面 积，减小骨髓腔面积35。 （5）牛膝能明显降低高胆固醇喂饲所致免血清总胆固醇及 游离胆固醇的升高，对肝脏脂肪沉着也有部分改善作用。 水蛭：具有（1）抗凝作用。水蛭素能与凝血酶结合，形成一种非共价复合物。 这种复合物极稳定，且反应速度极快。水蛭素与凝血酶的亲和力极强，在很低的浓 度下，就能中和凝血酶。 （2）抗栓作用。水蛭素有抑制大鼠由 ADP 诱导的血小板聚 集作用，同时对实验性血栓形成有明显的抑制作用。 （3）降低血脂。实验表明水蛭 能抑制 TC、TG 的升高，且可升高 6-酮-PGF1a，降低 TXB230。 山东中医药大学 2003 届硕士学位论文 24 全蝎：（1）镇痛作用。蝎身及蝎尾制剂，对动物皮肤痛或内脏痛均有显著镇痛 作用。 （2）抗血栓形成作用。全蝎提取液对大鼠下腔静脉血栓形成有抑制作用，能 减轻血栓重量；可使激活部分凝血活酶时间和凝血酶原时间均明显延长，抗凝血酶 活性和纤溶酶原含量明显降低36。 肉桂：具有（1）抗血小板聚集作用。肉桂甲醇提取物、桂皮醛能抑制血小板聚 集，并可拮抗凝血酶。体内试验发现，肉桂甲醇提取物对内毒素诱发的大鼠实验性 血栓形成有抑制作用。 （2）对中枢神经系统的作用。肉桂油、肉桂酸钠、桂皮醛等 具有镇静、镇痛、解热、抗惊厥等作用。 （3）抗炎作用。肉桂对急、慢性炎症反应 均有一定的抑制作用33。 白术：（1）抗凝血作用。白术对血小板聚集有明显的抑制作用，白术煎剂可明 显延长大鼠凝血酶原的时间。 （2）强壮作用。白术煎剂能促进小鼠体重增加及肌力 增强。 （3）清除活性氧自由基。白术能提高小鼠红细胞超氧化物歧化酶 SOD 活性， 抑制小鼠脑单胺氧化酶活性，对抗红细胞自氧化溶血。给老年小鼠白术煎剂，可明 显提高全血谷胱甘肽过氧化物酶（CSH-PX）活力，明显降低红细胞中丙二醛含量30。 茯苓：（1）利尿作用。其利尿作用与影响肾小管对 Na+的重吸收有关。 （2）对 消化系功能的影响。茯苓水浸膏给大鼠口服，可预防轻度胃溃疡的发生；大鼠皮下 注射茯苓注射液对四氯化碳引起的肝细胞损伤及丙氨酸转氨酶升高有良好防治效果 30。 骨碎补：骨碎补提取物能提高培养基中骨原基的碱性磷酸酶活性，提高钙磷沉 积。还能明显促进蛋白多糖的合成，蛋白多糖可以结合大量的钙，可能是促进钙磷 沉积的原因之一37。 白芍：白芍甙可降低红细胞粘度，抑制血小板聚集，降低红细胞压积，还有抗 凝血酶的作用。白芍总甙具有抑制人红细胞渗透性溶血作用，能显著抑制 H2O2引起 的溶血反应。对 ADP 诱导的大鼠血小板聚集有明显抑制作用38。 甘草：甘草甜素也称作甘草酸，是甘草中的主要有效成分之一，可以通过降低 血液中胆固醇的含量而发挥降血脂的作用；它也是一种有效的生物应答修饰剂，在 增强机制免疫功能的同时抑制变态反应的发生39、40。 五、活血补髓汤治疗非创伤股骨头缺血性坏死作用机理探讨 活血补髓汤治疗成人早期非创伤性股骨头坏死临床与实验研究 25 （一）改善血液流变学 血液流变学是研究血液的流动性和粘滞性，血液中的有形成分的聚集性和变形 性，以及血管粘弹性的科学。国内学者研究表明股骨头缺血性坏死患者存在血液流 变学的异常41。主要表现为全血粘度、血浆粘度增高，红细胞聚集指数下降，而红 细胞压积、红