诊断学考试重点笔记(精华).docx

第四章 常见症状 症状是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛，眩晕等；体征是指医师客观检查到的病态表现，如粘膜出血，肝脾肿大等。有的体征患者自己能感觉到，医生也能检查到，既是症状又是体征，如发热、水肿等。 症状学研究症状的病因，发生机制，临床表现及其在诊断中的作用。症状上问诊的主要内容，是诊断，鉴别诊断的线索和依据，也是反映病情的重要指标之一。但在诊断疾病时必须结合临床所有资料，进行综合分析，切忌单凭某一个或几个症状而做出错误的诊断。 第一节 发热 概念 正常人体温的相对稳定是在体温调节中枢的调控下实现的。 发热（狭义）：致热原作用，使体温调定点上移，调节性体温升高。 过热：体温中枢受损、散热障碍或产热异常导致中枢不能将体温控制在相应的调定点，为被动性体温升高。 生理性发热：剧烈运动、月经前期、心理性应激等导致体温升高，是暂时性的。 发热（广义）：体温超过正常水平。 病因 感染性、非感染性及不明原因 （一）感染性： 各种病原体如病毒，细菌，支原体，立克次体，螺旋体真菌，寄生虫等引起的感染。 （二）非感染性： 1无菌性坏死物质的吸收：由于组织细胞坏死，组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收，常可引起发热。 常见于： 机械性，物理性或化学性损害，如大手术后组织损伤，内出血，大血肿，大面积烧伤等； 因血管栓塞或血栓而引起的心肌，肺，脾等内脏梗死或肢体坏死； 组织坏死与细胞破坏，如癌，白血病，淋巴瘤，溶血反应等。 2 抗原-抗体反应：如风湿病，血清病，药物热，结缔组织病等。 3 内分泌与代谢疾病，如甲状腺功能亢进，重度脱水等。 4 皮肤散热减少，如广泛性皮炎，鱼鳞痫，一般为低热 5 体温调节中枢功能失常；直接损害体温调节中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动。物理性，如中暑；化学性，如重度安眠药中毒；机械性，如脑出血，脑震荡，颅骨骨折等。高热无汗是这类发热的特点。 6 自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，使产热大于散热，体温升高。常伴有自主神经功能紊乱的其他表现。 （三）不明原因: 如感染后低热： 1).低热不退，而原有感染已愈。体温调节功能仍未恢复正常所致； 2). 夏季低热，多见于幼儿，调节中枢功能不完善; 3).生理性低热：如精神紧张，剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊娠初期也可有低热现象。【发病机理】 各种致热原激活白细胞产生内生致热原作用在体温调节中枢释放介质，致使体温调定点上移; l作用在运动神径骨骼肌收缩，（表现为寒战、肌痛）产热增加; l作用在交感神径皮肤血管收缩，（表现为苍白、畏冷、汗少）竖毛肌收缩，（表现为鸡皮疹） 结果： 体温升高。 【临床表现】 正常体温与生理变异 正常人体温一般为36-37C左右， 生理性体温升高儿童较成人高；下午体温较早晨较；妇女月经前及妊娠期体温略高于正常；剧烈运动、进食或劳动后体温稍高。 （一）临床分度 按发热的高低可分为：（以口温为标准） 低热 37.3-38C 中等度热 38.1-39C 高热 39.1-41C 超高热 41C以上 体温中枢的神经元对体温超过42C没有反应. (二) 发热过程: 分为3个阶段 1. 体温上升期: 临床表现疲乏无力，肌肉酸痛，畏寒或寒战，皮肤苍白并干燥无汗，并出现鸡皮疹。体温上升有两种方式 ：骤升型：体温在几个小时内达到39-40C或以上, 常伴寒战，小儿易伴惊厥 。见于疟疾，犬叶性肺炎，败血症，流行性感冒，急性肾盂肾炎，输液或某些药物反应等. 缓升型：体温于数日内逐渐达到高峰，多不伴寒战。如伤寒，结核病，布氏杆菌病等所致的发热。伤寒初期体温为阶梯状上升。 2高热持续期：上升达高峰之后保持一定时间内，如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎，流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。血管由收缩转为舒张。 临床表现皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多。 产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。 3体温下降期： 体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热。 临床表现出汗多，皮肤潮湿。 体温下降有两种方式 骤降： 数小时内体温降至正常，伴有大汗。骤升者多骤降。 渐降： 数日内体温降至正常，伴有微汗。缓升者多缓降。 （三）热型及临床意义 热型发热病人所特有的体温曲线。 常见热型有 1.稽留热： 体温恒定地维持在39-40C以上的高水平,达数天或数周 24h内体温波动范围不超过1C 常见于大叶性肺炎（数日）,班疹伤寒及伤寒高热期（数周）。 2弛张热： 体温常在39C以上, 波动幅度大,24h内波动范围超过2C,但都在正常水平以上 常见于败血症，风湿热，重症肺结核及化脓性炎症等。 3. 间歇热： 高热但体温骤升骤降， 热与无热反复交替，热短持续数小时，无热长可持续1天至数天， 常见于疟疾，急性肾盂肾炎； 4.波状热： 体温逐渐上升达39C或以上，数天后又逐渐降至正常水平. 周而复始 常见于布氏杆菌病 5.回归热： 体温逐渐上升达39C或以上，数天后又骤然下降至正常水平。 高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。 可见于回归热，霍奇金病等 6.不规则热： 发热的体温曲线无一定规律,可见于结核病,风湿热,支气管肺炎, 渗出性胸膜炎等 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断,但必须注意,由于抗生素的广泛应用,或因解热药或糖皮质激素的应用,可使热型变得不典型或呈不规则热型;热型也与个体反应的强若有关,如老年人休克型肺炎可仅有低热或无发热。 【伴随症状】 1） 伴寒战常见于大叶性肺炎,败血症,急性胆囊炎,急性肾盂肾炎,流行性脑脊髓膜炎。 2）伴结膜充血常见于麻疹,流行性出血热,班疹伤寒,钩端螺旋体病等 。3）伴单纯疱疹多出现于急性发热性疾病,常见于大叶性肺炎,脑脊髓膜炎,间日疟,流行性感冒等； 4）伴淋巴结肿大常见于传染性单核细胞增多症,风疹,淋巴结结核,局灶性化脓性感染,白血病,淋巴瘤及黑热病,急性血吸虫病等 。5）伴肝脾肿大常见于传染性单核细胞增多症,病毒性肝炎,肝及胆道感染,布氏杆菌病,疟疾,结缔组织病,白血病,淋巴瘤及黑热病,急性血吸虫病等。6）伴出血可见于重症感染及其某些急性传染病,如流行性出血热,病毒性感染,班疹伤寒,败血症等.可见于某些血液病,如急性白血病,重症再生障碍性贫血,恶性组织细胞病等 7）伴关节肿痛常见于败血症,猩红热,风湿热,结缔组织兵,痛风等 8）伴皮疹常见于麻疹,猩红热,风疹,水痘,班疹伤寒,.风湿热,结缔组织病,药物热等 9）伴昏迷先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎,班疹伤寒,流行性脑脊髓膜炎,中毒性菌痢,中暑等;先昏迷后发热见于脑出血,巴比妥类药物中毒等 六 检查要点 1 观察面容 2 重点检查 皮肤 淋巴结 肝 脾 3 实验室与器械及其他检查 第四节 咳嗽与咳痰咳嗽，咳痰:是一种反射性防御动作；咳痰是将气管、支气管或肺泡渗出物 （浆液、粘液、血液、尘埃及坏死组织）排出。咳痰是一种病态现象。 不利：可使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。 有利：可清除呼吸道分泌物及气管内异物。 发生机制：咳嗽是由于延髓咳嗽中枢手刺激引起，来自耳，鼻，咽，喉，支气管，胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经，即喉下神经，膈神经和脊髓神经，引起咽肌，膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作。 【 病因 】 （一）咳嗽 1呼吸道疾病： 呼吸道粘膜受到（气体 ，炎症，粉尘，出血，肿瘤，异物）刺激时均可引起咳嗽。 肺泡内分泌物在排入小支气管时才能引起咳嗽。呼吸道感染是引起咳嗽最常见的原因。 2胸膜疾病： 胸腔炎或胸膜受刺激如自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽 3心血管疾病： 左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时，肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽。右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞时也可引起咳嗽 4中枢神经因素： 皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢。如皮肤受冷刺激或三叉神经分布的鼻粘膜及舌咽神经分配的咽峡部粘膜手刺激时，可反射性引起咳嗽。脑炎，脑膜炎时可出现咳嗽。 （二）咯痰 正常支气管粘膜分泌少量粘液，当各种原因使分泌物增多，渗出物增多均可引起咯痰。 【 临床表现 】 1咳嗽的性质： 1） 干性咳嗽：无痰或少痰； 出现在疾病早期； 常见病咽炎，气管炎，胸膜炎，结核，肿瘤等； 2） 湿性咳嗽：带较多痰液的咳嗽； 常见病慢性支气管炎，肺炎，支扩，肺脓疡，空洞型结核。 2. 咳嗽的时间与规律： 1） 骤发： 常见病上感，吸入异物或刺激性气体； 2） 阵发性： 常见病异物，哮喘，淋巴结结核，肿瘤，百日咳等； 3） 长期慢性咳嗽： 常见病慢性支气管炎, 支气管扩张症, 肺脓肿及肺结核； 4） 晨咳或改变体位时咳嗽： 常见病慢支，支扩，肺脓疡（痰多）； 5） 夜间咳痰增多： 常见病左心衰，肺结核。 3.咳嗽的音色： 1） 咳嗽声音嘶哑多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致; 2） 鸡鸣样咳嗽,表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声多见于百日咳,会厌,喉部疾患或气管受压; 3） 金属音咳嗽因纵隔肿瘤,主动肿瘤或支气管癌,直接压迫器官所致的咳嗽; 4） 咳嗽声音低微或无力见于严重肺气肿,声带麻痹及极度衰弱者. 4.痰的性质和痰量：可分为粘液性,浆液性,脓性和血性等 粘液性痰多见于急性支气管炎，支气管哮喘及大叶性肺炎的初期； 浆液性痰见于肺水肿； 脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染； 血性痰见于呼吸道粘膜受侵害； 痰量增多常见于支气管扩张症，肺脓肿和支气管胸膜痰； 且排痰与体位有关，痰量多时静置后可出现分层现象：上层为泡末，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质； 痰恶臭厌氧菌感染； 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出提示有真菌感染； 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病； 粉红色泡末痰是肺水肿的特征； 如果日咳数百至上千毫升浆液泡末痰还需考虑肺泡癌的可能。 【 伴随症状 】 1). 伴发热: 感染，结核; 2). 伴胸痛: 累及肺膜 3). 伴呼吸困难: 喉头水肿，喉肿瘤，重症肺部疾病，肺水肿等 4). 伴咯血，常见于支气管扩张症，肺结核，肺脓肿，二尖瓣狭窄 5). 伴大量脓痰，常见于支气管扩张症，肺脓肿，肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘 6). 伴有哮鸣音，常见于支气管哮喘，慢性喘息性支气管炎，心源性哮喘，弥漫性泛细支气管炎，气管与支气管异物等。 7). 咳嗽伴有杵状指常见于支气管扩张症，慢性肺脓肿，支气管肺癌和脓胸等 【 检查要点 】 1. 着重心、肺检查 心尖区隆隆样舒张中晚期杂音-二尖瓣狭窄 叩诊呈浊音，听诊有管状呼吸音-肺实变; 双下肺散在湿啰音-支气管炎; 双肺满布大、中、小水泡音-急性肺水肿; 肺尖部水泡音-肺结核; 肺下部局限性湿啰音-支扩. 2. 实验室及器械检查 1) 痰细菌学检查 2) X线检查 【 常见病 】 1. 慢支: 1) 每年咳3个月，连续2年; 2) 冬季加重，夏季缓解，痰多、血少; 3) 散在干湿啰音或无听诊体征 2. 支扩: 1) 咳脓痰及血痰; 2) 青壮年，病程虽长，但全身情况良好 3) 好发在左下肺，部位固定的湿啰音 4) 可有杵状指 3. 肺炎: 1) 寒战、高热 2) 咳铁锈色痰. 4. 肺结核: 1) 青壮年好发 2) 可以咯血为首发症状, 咯血后发热 3) 乏力、盗汗及体重下降. 5. 肺脓疡: 1) 大量脓痰 十 血痰 痰恶臭 2) 贫血 十 低蛋白血症 6. 肺癌: 由轻松的慢性咳嗽转为 刺激性干咳 胸痛病因 机制 共同点 常见病 胸壁 皮肤、肌肉、肋骨、神经 1.疼痛部位固定、局部有压痛或伴红肿 2.咳嗽、深吸气及举臂加重 3.局麻后缓解 1.带状疱疹: 1)骤发刀割样、灼热样剧痛 2)沿神经分布小水泡群，不超过中线 3)先痛后发乁疹，病程24周 2.肋软骨炎: 1)发生在肋骨，局部隆起但不红 2）剧痛，病程长，反复，历时数年 3.流行性肌痛: 高热 十 肌痛 气管肺 胸膜 累及胸膜 1.伴有咳嗽且咳嗽及深吸气加重 2.局部无压痛、举臂不加重 3.气管及肺常伴咯血 4.胸部体检及X线有阳性 1.胸膜炎: 1)下胸部、腋前或腋中线处 2)尖锐刺痛或撕裂样痛尤以干性为著 2.气胸: 突发胸痛伴呼吸困难 3.肺梗: 同上 十 咯血 心 血 管 心肌急性缺血 1.位于胸骨后，心前区，少数于剑突下 2.可向左肩、左臂内侧、颈部、面部放射 3.体力活动、劳累、情绪激动时诱发加重，休息缓解 1.心绞痛: 1)疼痛呈压榨样伴窒息感 2)历时短，15分钟，15分钟 3)休息或含服硝酸酯类可缓解 2.心梗: 1)剧、闷痛、濒死感伴冷汗、发抖 2)历时數小时或数日 3)硝酸酯类无效 4)常伴血压下降、心律失常及心衰 食管 炎症、肿瘤、食管裂孔疝 1.胸骨后隐痛、灼热 2.常伴吞咽痛、进食加重 食道炎: 纵隔 炎症、肿瘤、气肿 1.持续胸骨后疼痛 2.伴呼吸困难，咳嗽、声嘶及吞咽困难 3.伴上腔静脉阻塞综合征: 1)水肿出现在面颈。上肢、上胸形成披肩状 2)颈静脉怒张、前胸静脉怒张 纵隔气肿: 有皮下捻发感 横隔 隔神经受剌激 1.剑突下疼痛 2.向上放射至颈部，向下放射至腹部 1.膈胸膜炎 2.膈下脓肿 第 八 节 呼 吸 困 难呼吸困难:是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变；是心肺功能不全的重要症状。 【 病因】 1. 呼吸系统疾病: 气道阻塞: 炎症、水肿、肿瘤、异物及下气道痉挛等 肺部疾病: 肺炎、肺淤血、肺不张、肺栓塞、肺癌 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病： 如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等； 神经肌肉疾病： 如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等； 膈运动障碍、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。 2. 循环系统疾病 常见于各种原因所致的左心和右心衰竭、心包压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。 3. 中毒系各种中毒 如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。 4. 神经精神性疾病 如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难等，日癔病等. 5. 血液病，常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白等。 【 临床表现 】 （一） 肺源性呼吸困难 （1）吸气性呼吸困难： 因上气道阻塞 吸气显著困难 “三凹征” 干咳及高调吸气性哮鸣音 常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。 （2）呼气性呼吸困难： 因下呼吸道痉挛 呼气费力； 呼气缓慢、时间明显延长； 常伴有呼气期哮鸣音； 常见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性细支气管炎等。 （3）混合性呼吸困难： 吸气及呼气均感费力； 呼吸快、浅； 可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音； 常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。 （二）.心源性呼吸困难：由于左心和右心衰竭引起，尤其是左心，原因是肺淤血和肺泡弹性降低。 1. 左心衰竭： 1） 劳累性呼吸困难： 体力活动时出现或加重， 休息缓解 机理： A 体力活动时回心血量加重肺淤血 B 心率加快、左室充盈减少 加重肺淤血 C 耗氧量增加，刺激呼吸中枢，发生呼吸困难。 2） 端坐呼吸： 卧位加重，坐位减轻 机理： A 平卧位回心血量 加重肺淤血 坐位血流移至腹腔和下肢，同时因下垂，组织液回流减少 减轻肺淤血 B 坐位时膈肌下移肺活量增加 3） 夜间阵发性呼吸困难：夜间入睡后感到气闷而被憋醒，发作时，患者被迫坐起喘气和咳嗽，轻者数十分钟后症状消失； 重者表现为面色青紫，大汗，呼吸有哮鸣音，咳粉红色泡沫样痰，查体两肺底湿啰音，心率增块，可出现奔马律。 机理： 睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩； 小支气管收缩； 仰卧位时肺活量减少； 呼吸中枢敏感性降低； 2. 左心衰竭合并右心衰竭： 由于回心血量减少，呼吸困难可缓解，但发绀则加重。 总结左心衰竭临床特点： 心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等；呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸； 肺底部或全肺出现湿锣音； 用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。 （三） 中毒性呼吸困难： 1. 代谢性酸中毒:深大呼吸 2. 呼吸抑制药物:呼吸减慢或潮式呼吸 3. 急性感染: 体温升高及毒性代谢产物刺激中枢使呼吸增快; 4. 某些毒物: CO一一碳氧血红蛋白; 高铁血红蛋白; 硫化血红蛋白; 氰化物抑制细胞色素氧化酶的活力。(四) 中枢性呼吸困难: 重症颅脑疾病，受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，伴有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等。 (五)癔病性呼吸困难:呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足抽搐。 (六)血源性呼吸困难： 表现为呼吸浅，心率快。常见于重度贫血，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。 【 伴随症状 】 1). 伴发热一一一一肺、胸膜、心包炎症; 中枢病变 2). 伴咳嗽、咳痰一一一一肺部感染 3). 伴粉红色泡沫痰一一一一肺水肿 4). 伴大量咯血一一一一肺结核、支扩 5). 伴窒息一一一一哮喘、异物 6). 伴胸痛一一一一炎症、气胸、肿瘤、心梗 7). 伴心悸、下肢肿一一一一心源性 8). 伴昏迷一一一一严重脑部疾病，中毒，休克等 【 检查要点 】 1. 观察呼吸频率、节律、深度的变化 2. 重点检查胸、肺、心脏 3. 实验室及其他检查 第十节 恶心 与 呕 吐恶心、呕吐是临床常见的症状。 恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流 、血压降低及心动过缓等。 呕吐：胃强烈收缩迫使胃内或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。 【 发病机理 】 呕吐中枢位于延髓，有两个不同功能的机构， 一是神经反射中枢一一一一接受内脏、躯体、大脑皮质、前庭器官及化学感受器触发带的冲动刺激; 二是化学感受器触发带一一一一接受药物、化学物、内生代谢产物的刺激 【 病因 】 引起恶心与呕吐的病因很多 (一) 反射性呕吐 1. 消化系统疾病: （1）咽部受到刺激 （2）胃、十二指肠疾病: 特点: 1) 常与进食有关; 2) 有恶心先兆; 3) 吐后舒适 （3）肠道疾病 （4）肝、胆、胰、腹膜疾病: 1) 有恶心先兆 2) 吐后不觉轻松 2. 呼吸系统疾病: 支气管或肺部病变刺激支气管或胸膜可引起呕吐 3. 心脏、血管病变 4. 泌尿、生殖系统病变 5. 其他: 青光眼、屈光不正、等 (二) 中枢性呕吐 伴头痛、血压升高及视乳头水肿 （1）神经系统疾病：颅内感染 脑血管疾病 颅脑损伤 癫痫 特点： 1) 喷射性呕吐 2) 常无恶心先兆 3) 吐后不感轻松 （2）全身性疾病 1) 感染、 2) 内分泌及代谢 3) 其他 （3）药物与中毒 (三) 前庭障碍性呕吐 (四) 神经性呕吐: 胃官能症，癔症 【 问诊要点 】 1. 呕吐与进食的关系: 进食后出现一一一一一一见于胃源性，神经症; 歺后集体骤然发病一一一食物中毒 2. 呕吐的时间: 晨起呕吐一一一见于早期妊娠，也可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良, 鼻窦炎患者; 歺后6小时以上呕吐一一一一见于幽门梗阻。 3. 呕吐的特点: 有恶心先兆，吐后轻松一一一一胃源性 。喷射性呕吐一一一一颅高压 无恶心，呕吐不费力一一一一神经性呕吐 4. 呕吐物的性质: 带发酵、腐败气味，吐隔歺食物一一一一胃潴留； 带粪臭味一一一一低位小肠梗阻； 含胆汁者一一一一十二指肠或空肠梗阻 呈咖啡渣样呕吐物一一一一上消化道出血 5. 伴随症状： 1). 伴发热一一一一见于感染、食物中毒 2). 伴剧烈头痛一一一一见于颅高压，青光眼，偏头痛 3). 伴眩晕、眼球震颤者一一一一见于前庭器官疾病 4). 伴腹痛、腹泻者一一一一见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。 5). 伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者一一一一见于肝炎，胆囊炎或胆石症。 6). 伴贫血、水肿、蛋白尿一一一一见于尿毒症 7). 如抗菌药物与抗癌药物一一一一则呕吐可能与药物副作用有关。 8). 已婚育龄妇女早晨呕吐者一一一一早孕。 【 检查要点 】 1. 体格检查 2. 实验室检查 3. 器械检查 病因及临床表现 胃肠源性 反射性 中枢性 精神性 病 因 胃炎 幽门梗阻 肠梗阻 (过度充盈) 咽炎 急腹症 心梗、心衰、休克 迷路炎、美尼尔病、晕动症 高热，青光眼，百日咳 颅高压增高 癫痫持续状态 内分泌、代谢 (甲亢危象、酮症、尿毒症 肝昏迷、早孕) 药物(抗癌药、洋地黄、吗啡、有机磷) 胃神经官能症 癔症 神经厌食 特 点 有恶心先兆 吐后舒适 与进食有关 有恶心先兆 吐后不感觉舒适 干吐不止 无恶心先兆 喷射性呕吐 顽固存在 无恶心先兆 呕吐不费力 第十一节 第十二节 呕 血 与 黑 便呕血与黑便:是上消化道出血的主要症状;暗红色或鲜红血的是下消化道出血的表现，但不是绝对的. 上消化道-指屈氏韧带以上的消化道, 临床上上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合术后的空肠出血; 或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 【 病因 】 1. 食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、贲门粘膜撕裂食管裂孔疝等。 大量呕血-由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血。 2. 胃及十二指肠疾病：最常见于消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡），其次为急、慢性胃炎及由服用非甾类抗炎药（如阿司匹林、消炎痛等）和应激所引起的急性胃十二指肠粘膜病变，胃粘膜脱垂。 3. 肝、胆道、胰的疾病：肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血；肝恶性肿瘤（如肝癌）、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊、胆道结石，胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌; 胰腺癌及重症胰腺炎等大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。 4. 全身性疾病 （1）血液疾病：凝血与止血功能障碍 （2）急性传染性病：急性重症肝炎、沟端螺旋体病 （3）其他 病因前三位： 1）消化道溃疡引起最为常见； 2）其次为食管或胃底静脉曲张破裂； 3）再次为急性胃粘膜病变。 【 临床表现 】 1. 呕血与黑便：取块于1）出血量2）在胃内停留时间3）出血部位 位于食管则血色鲜红或混有凝血决，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可致便血或可形成黑便。 2. 失血性周围循环障碍： 上消化道病人出血量为10%-15%的血容量时，除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏等变化；出血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；若出血量在30%血容量以上，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。 3. 血液学改变：最初可不明显，血液被稀释，血红蛋白及红细胞比容逐渐降低。 4. 其他：氦质血症、发热等表现。 【 问诊要点 】 1. 是否为上消化道出血： 1） 呕血应与咯血及口、鼻、咽、喉部出血鉴别 2） 黑便应与食动物血、铁剂、铋剂鉴别: 灰黑色、无光泽，隐血阴性. 2. 估计出血量 出血量5ml: 大便隐血阳性; 出血量60ml: 出现黑便; 出血量在胃内蓄积300ml: 出现呕血; 出血量400ml: 头昏、畏冷、心悸不安; 出血量800ml: 急性失血征：肢冷、出汗，心率增快; 出血量1500ml: 急性失血征 十心率快、呼吸快，血压下降等休克表现. 3. 诱因: 是否有饮食不当或服药史，严重创伤等。 4. 既往史: 有无溃疡、肝硬化史; 5. 伴随症状 1). 伴上腹痛，中青年人的周期性与节律性消化性溃疡； 中老年人，无明显规律性并伴上腹痛有厌食胃癌； 2). 伴肝脾肿大，腹水，或腹壁静脉曲张肝硬化门脉高压； 血液检查甲胎蛋白阳性者肝癌； 3）. 伴黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者急性梗阻性化脓性胆管炎； 4）. 伴皮肤粘膜出血血液疾病及急性传染病； 5）. 其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者急性胃粘膜病变； 6）。 在剧烈呕吐后继而呕血食管贲门粘膜撕裂伤； 【 常见病 】 1、 消化性溃疡：1） 慢性、长期、反复发作性、周期、节律性上腹部疼痛史； 2） 出血后疼痛缓解； 3） 黑便较呕血多见。 2、 胃癌： 1） 胃痛无规律性； 2） 短期内消瘦、厌食； 3） 黑便早于呕血 3、 急性胃粘膜病变： 1）非甾体类抗炎药； 2）脑血管意外、败血症、大面积烧伤、休克的晚期会出现呕血（提示病情危重）为应激性。 4、 门脉性、肝硬化： 1）呕血为主，色红、量大、出血猛，继之黑便； 2）脾大、腹水、腹壁静脉曲张。 5、 胆道出血： 1） 先有寒战、高热、右上腹剧痛 2） 疼痛缓解后出现呕血 6、 痔、肝裂、直肠癌： 鲜红色在粪便表面或排便前或后流血。 第十三节 腹 痛腹痛:是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。腹痛多数腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。临床上分为急性腹痛与慢性腹痛。 急性腹痛发病急，病情重，变化快。 急腹症：属外科范围的腹痛 【病因】 1. 腹部疾病 1) 腹膜炎：A 定位明确，持续性锐痛 B 加压或改变体位症状加重 C 压痛、反跳痛、肌紧张 D 肠鸣音减弱或消失 2）腹腔脏器急性或慢性炎症： 如阑尾炎 特点：腹痛部位与病变脏器的体表投影相符 3）空腔脏器阻塞或扩张： 如肠梗阻 特点： 阵发性剧痛或绞痛 4）脏器扭转或破裂： 肠扭转或脾破裂 特点：突发剧烈绞痛伴有内出血征象 5）腹膜或脏器包膜牵张： 腹膜粘连或肝炎 6）化学性刺激：消化性溃疡 酸性刺激引起刺痛或灼痛 7）肿瘤压迫与浸润： 2. 胸腔疾病所致的腹部牵扯性痛 ： 肺炎，胸膜炎，心绞痛 。3. 全身性疾病所致的腹痛：尿毒症，铅中毒。 4. 其他原因： 荨麻疹，过敏性紫癜。 【 临床表现 】 1. 既往史及年龄： 既往史对腹痛的病因诊断十分重要： 如反复，节律性疼痛溃疡病； 胆石症胆绞痛； 手术史腹膜粘连； 年龄： 儿童肠虫症、肠套叠； 青壮年消化性溃疡； 中老年肿瘤。 2. 腹痛部位： 常与投影于该部位的脏器病变一致 中上腹胃、胰； 右上腹肝胆； 脐周小肠； 转移至右下腹阑尾； 左下腹结肠； 下腹盆腔炎； 全腹腹膜炎； 不定位结核、肿瘤、粘连、结缔组织病等。 3. 腹痛的性质与程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛胃、十二指肠溃疡穿孔； 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧急性胃炎、急性胰腺炎； 阵发性绞痛，剧烈，致使病人辗转不安胆石症或泌尿系结石； 阵发性剑突下钻顶样疼痛胆道蛔虫症的典型表现； 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直急性弥漫性腹膜炎； 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由张力变化或轻度炎症引起肝炎、肝淤血； 阵发性绞痛，排便后缓解结肠病变； 剧烈、持续性疼痛脏器破裂。 4、 诱发、加重或缓解的因素： 炎症拒按，痉挛性喜按 发作前常有进油腻食物史胆囊炎或胆石症； 饮食不洁胃肠炎； 有酗酒、暴饮暴食史急性胰腺炎； 排便后缓解肠炎； 呕吐及排气后缓解肠梗阻； 腹部手术部分机械性肠梗阻； 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者可能是肝、脾破裂所致； 静卧缓解，加压改变体位加重腹膜炎； 前倾位、俯卧位缓解，仰卧位加重胰头癌； 左侧卧位缓解，右侧卧位加重胃粘膜脱垂；【 伴随症状 】 1）. 伴发热、寒战有急性炎症； 2）. 伴黄疸肝、胆、胰； 3）. 伴休克内脏出血，穿孔，中毒性菌疾，急性心梗； 4）. 伴呕吐、反酸、腹泻；伴反酸嗳气胃十二指肠溃疡或胃炎； 5）. 伴腹泻慢性肝、胰、胆、肠道病变； 6） 伴呕吐食道、胃肠及胆道； 7） 伴血便肠套叠、肠梗阻、肠肿瘤； 8） 伴血尿尿路结石。 【腹痛的几种常见疾病的临床表现】 急性腹痛：共性起病急、病情重、进展、变化快 （一） 腹腔脏器急性炎症： 1 急性胃炎： 1） 不洁饮食或刺激性食物； 2） 上腹持续疼痛； 3） 呕吐，吐后缓解。 2 急性肠炎： 1） 脐周阵发性绞痛； 2） 伴腹泻，泻后缓解； 3） 肠鸣音活跃。 3 急性胰腺炎： 1） 有暴饮、暴食、酗酒史； 2） 上腹持续性剧痛伴左腰部放射； 3） 伴呕吐，吐后不缓解； 4） 血、尿淀粉酶增高。 4 急性阑尾炎： 1） 转移性右下腹痛（612小时）； 2） 右下腹麦氏点有压痛； 3） 血中白细胞升高。 5 胆囊炎急性发作：（常有胆石症或慢性炎症史） 1） 3F 征； 2） 油腻食物诱发； 3） 右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，向右肩放射，伴吐或黄疸； 4） 可有莫菲氏征阳性或腹肌紧张。 （二） 空腔脏器的梗阻 1 胆道蛔虫症： 1） 右上腹阵发性钻顶样疼痛，辗转体位，间歇期完全不痛； 2） 年龄小，无黄疸； 3） 症状重，体征轻； 4） 粪便可查及蛔虫卵。 2 幽门梗阻： 1） 歺后上腹胀痛； 2） 反复发作性呕吐（歺后3060分钟），或吐宿食，吐后舒服； 3） 可见胃型，胃蠕动波，振水音。 3 急性机械性肠梗阻：（扭转、套叠、粘连、疝、肿瘤等） 1） 急性脐周、下腹阵发性、波浪样疼痛； 2） 呕吐，腹胀，无排便及排气； 3） 早期： 肠鸣音亢进； 晚期： 肠鸣音减退； 4） 常有腹部手术或结核性腹膜炎史。 4 输尿管结石： 1） 侧腹或腰部阵发性疼痛，有典型放射至腹股沟、会阴部及大腿内侧； 2） 肾区、输尿管有压痛或叩击痛； 3） 有血尿（50为肉眼）。（三） 腹腔脏器破裂、扭转： 剧痛 十 休克 1 消化道溃疡穿孔: 1) 突发上腹剧痛后波及全腹 2) 急性腹膜炎体征: 腹式呼吸消失，三联征，肝浊音界消失，肠鸣音消失. 2 肝、脾、宫外孕破裂：肝、脾外伤后; 宫外孕已婚女性，有闭经史 1） 自出血部位开始呈剧痛，持续性胀痛； 2） 失血性休克 (血压下降、血红蛋白下降); 3) 腹腔抽出不凝血. 3 肠扭转： 全腹或脐周剧烈绞痛伴严重休克； 4 卵巢囊肿扭转： 下腹剧痛伴休克； (四) 急性腹膜炎： 1 原发性： 1） 儿童、青少年、体弱者； 2） 血行传播 3） 无局部病灶 4） 肠刺激征 2 继发性： 1) 持续而剧烈, 原发病灶疼痛最显著; 2) 深吸气、咳嗽、改变体位、扪诊疼痛加重; 3) 伴恶心、发热、脉搏增快; 4) 肢腹式呼吸减弱或消失，三联征，肠鸣音减弱或消失; (五) 腹腔血管栓塞： 动脉硬化史 1） 持续性疼痛，阵发性加重； 2） 呕吐或排暗红色血水； 3） 休克 因肠管在短期内快速坏死。 （六） 中毒和代谢障碍： 铅中毒，尿毒症，过敏性紫癜 1） 腹痛不定位； 2） 腹痛剧烈而体征轻。 （七） 胸膜疾病的牵涉痛 慢性腹痛: 良性病程，但均可出现急性发作 1 慢性胃炎： 生、冷、刺激性食物诱发，歺后疼痛 2 慢性胆道感染： 进食油腻饮食后发作，伴嗳气； 3 慢性胰腺炎: 1) 长期上腹持续性腹痛，厌食; 2) 活动期出现脂肪下痢; 3) 喜前倾坐位. 4 消化性溃疡: 慢性、周期性、秋末冬初发作 1) 胃溃疡: 进食后半小时2小时出现疼痛, 然后逐渐缓解; 2) 十二指肠球溃: 疼痛进食舒适歺后34空腹痛。 5 其他： 肿瘤 寄生虫 铅中毒 胃神经官能症 第十四节 腹 泻腹泻:是排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。 【 分类 病因 】 （一）急性腹泻： 以急性肠道感染及食物中毒最常见 1、 肠道疾病： 1） 病原微生物及寄生虫引起的肠道感染：菌痢、阿米巴痢疾、霍乱、病毒性肠炎、出血坏死性肠炎、急性血吸虫病等 2） 细菌性食物中毒： 沙门菌、金葡菌、变形杆菌及嗜盐性食物中毒，肉毒中毒等 3） Crohn病、溃疡性结肠炎、急性肠道出血、放射性肠炎。 2、 急性中毒： 毒蕈、河豚、发芽马铃薯、有机磷、砷等 3、 全身性感染：1）急性全身感染： 伤寒、副伤寒、肝炎、败血症、钩端螺旋体病等 2） 变态反应性疾病： 过敏性紫癜、变态反应性胃肠炎； 3） 内分泌疾病： 甲亢危象、肾上腺皮质功能减退性危象； 4） 药物副作用： 5FU、利血平、新斯的明； 5） 其他： 尿毒症等。 （二）慢性腹泻: 肠道感染与肿瘤 1、 慢性肠道感染： 1）急性肠道感染迁延 2）肠结核急性肠道感染迁延 2、 胃肠道肿瘤： 3、 吸收不良： 肝胆、胰源性、短肠综合征、吸收不良综合征； 4、 非感染性炎性病变： Crohn病、溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、尿毒症性； 5、 甲亢、肾上腺皮质功能减退、DM、肠易激综合症. 【 发生机制 】 1. 分泌性腹泻： 某些毒素激活肠粘膜细胞的腺苷酸环化酶，使水与电解质分泌到肠腔增多，导致腹泻如霍乱，胃泌素瘤，VIP瘤； 2. 渗透性腹泻如乳糖缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型 3. 渗出性腹泻见于各种肠道炎症疾病 4. 动力性腹泻肠蠕动增强，见于炎症、甲亢等 5. 吸收不良性腹泻由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍引起：肠道手术，肝胆胰等疾病； 【 临床表现 】 1、起病、病程及季节： 1) 夏、秋季，急、发热、便次多急性肠道感染； 2）食同歺后集体暴发细菌性食物中毒； 2、诱因：不洁饮食急性胃肠炎； 食虾、菠萝后过敏性胃肠病变； 长期使用抗生素或大量广谱抗生素真菌性及假膜性肠炎； 3、 大便情况： 水样便急性胃肠炎 米泔样便霍乱 粘液脓血便菌痢、结肠癌、直肠癌 果酱便阿米巴痢疾 恶臭、呈紫红色血便急性出血性坏死性小肠炎 带粘液而无病理成分肠易激综合症 【伴随症状和体征】 伴发热者见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等 伴里急后重者见于结肠直肠病变为主者 伴明显消瘦者见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征 伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等 伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿 伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等 伴关节痛或肿胀者见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、Whipple病等 【 检查要点